荀文靜,葉玲玲,汪茹 （江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院,江蘇 宿遷 223600）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是一種慢性疼痛，屬于帶狀皰疹最為常見(jiàn)且復(fù)雜的并發(fā)癥。PHN治療難度較大，且一半以上患者無(wú)法得到50%以上疼痛緩解，劇烈且長(zhǎng)久的疼痛嚴(yán)重影響患者的夜間睡眠與日常生活，大部分患者長(zhǎng)期處于焦慮、抑郁等負(fù)性精神狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生自殺想法[1]。為此，需采用科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施緩解患者疼痛，改善其負(fù)性情緒，進(jìn)而使其生活質(zhì)量得到提高。接納承諾療法是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種行為認(rèn)知療法，可通過(guò)一系列干預(yù)措施鼓勵(lì)患者接受不好的感受、感覺(jué)、想法等經(jīng)歷，并使其成為自身的一部分，接納疾病，不去逃避與抵抗，進(jìn)而提高心理彈性水平。臨床研究顯示[2]，接納承諾療法在臨床多個(gè)領(lǐng)域取得顯著療效，改善患者心理狀態(tài)的同時(shí)可有效提高生活質(zhì)量，但在緩解PHN疼痛方面研究較少。鑒于此，本次研究筆者選取我院2019年8月-2022年7月期間收治的98例PHN患者作為研究對(duì)象，探討分析接納承諾療法對(duì)PHN患者疼痛閾值、疼痛程度、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 在我院2019年8月-2022年7月期間收治的PHN患者中抽取98例作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為PHN[3]，病程＞30d；②認(rèn)知功能正常，意識(shí)清楚，能夠正常溝通；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腎、肝等重要器官器質(zhì)性疾病者；②合并精神疾病者；③合并原發(fā)性心理疾病者。按照雙色球法將98例入組PHN患者隨機(jī)分為兩組，藍(lán)色球49例作為對(duì)照組，紅色球49例作為研究組。對(duì)照組患者基線資料：男26例，女23例，年齡50-78歲，平均年齡（65.24±10.32）歲，疼痛持續(xù)時(shí)間55-1350天，平均（318.85±85.24）天，文化程度：小學(xué)及以下15例，中學(xué)18例，大專及以上16例；主要疼痛部位：軀干20例，頭面部18例，肢端部11例。研究組患者基線資料：男25例，女24例，年齡50-78歲，平均年齡（64.85±9.86）歲，疼痛持續(xù)時(shí)間48-1411天，平均（325.27±96.74）天，文化程度：小學(xué)及以下13例，中學(xué)20例，大專及以上16例；主要疼痛部位：軀干18例，頭面部19例，肢端部12例。兩組患者基線資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組：接受常規(guī)健康教育與心理護(hù)理，10min/次/d。護(hù)理人員向患者宣教飲食調(diào)節(jié)、疼痛病因、非藥物緩解疼痛方法等疾病相關(guān)知識(shí)，如告知患者減緩生活節(jié)奏，保持愉悅、舒暢的心情，采用轉(zhuǎn)移注意力法緩解疼痛等。并囑家屬多陪伴患者，減少其孤獨(dú)感。

研究組：在與對(duì)照組相同干預(yù)措施基礎(chǔ)上實(shí)施接納承諾療法。（1）建立關(guān)系。成立接納承諾療法干預(yù)小組，1名心理咨詢師、1名護(hù)士在患者入院時(shí)與其面對(duì)面交談，對(duì)患者基本資料、病情信息進(jìn)行收集，并對(duì)其疼痛閾值、疼痛程度、負(fù)性情緒、生存質(zhì)量等指標(biāo)水平進(jìn)行評(píng)估，面對(duì)患者時(shí)需態(tài)度和藹、面帶微笑，注意保持與患者間的眼神交流，以便于良好護(hù)患關(guān)系的建立，同時(shí)向其介紹接納承諾療法的原則、理論及研究目的與內(nèi)容。接納承諾療法由6個(gè)主題組成，1次/d，45-60min/次，干預(yù)時(shí)間為6d，于患者住院期間每日上午進(jìn)行。（2）接納。幫助患者認(rèn)識(shí)PHN，接受疼痛事實(shí)。①干預(yù)者通過(guò)圖片、視頻方式講解PHN臨床表現(xiàn)、疼痛病因及非藥物治療方法，時(shí)間為10min；②鼓勵(lì)患者講述自身的疼痛經(jīng)歷，并對(duì)疼痛感受進(jìn)行描述，控制時(shí)間在10-15min；③指導(dǎo)、傳授、教會(huì)患者如何進(jìn)行正念呼吸：患者全身放松，自然呼吸，引導(dǎo)意識(shí)隨呼吸進(jìn)入鼻子，沿頸部→胸部→腹部順序進(jìn)行身體各部位掃描，隨后緩慢呼出全部氣體，之后再緩慢吸氣，填滿肺部，進(jìn)而使患者放松身心，訓(xùn)練時(shí)間25-35min。（3）解離認(rèn)知。通過(guò)“鐵欽納式重復(fù)”、“隨溪漂流的落葉”、“我抬不起我的胳膊”等練習(xí)使患者將其個(gè)人思想與機(jī)體分離，使其僅僅將思想當(dāng)作一種文字或語(yǔ)言，而不具有具體的意義，訓(xùn)練時(shí)間45-60min。（4）體驗(yàn)當(dāng)下，發(fā)現(xiàn)樂(lè)趣。①手部正念覺(jué)察練習(xí)：引導(dǎo)患者對(duì)自己手部進(jìn)行觀察，由輪廓開(kāi)始，至手掌，到皮膚下肌肉運(yùn)動(dòng)情況，全程20min，這期間詢問(wèn)患者有什么發(fā)現(xiàn)，對(duì)哪些內(nèi)容感興趣，并啟發(fā)患者生活中很多平常不那么關(guān)心的事情，當(dāng)你去真正關(guān)注時(shí)，是那么充實(shí)與有趣。②正念吃葡萄干練習(xí)。指導(dǎo)患者把自己想象成未吃過(guò)葡萄干的小朋友，用食指與拇指夾起葡萄干，凝視觀察它，觀察其褶皺處、光亮處、對(duì)稱性等，用手指摸摸它，感受其觸感，閉眼聞聞它，感受其氣味，想象其進(jìn)入嘴中或胃里會(huì)發(fā)生什么有趣的事情，之后緩慢地將其放入嘴中，用舌頭去感受，緩慢咀嚼，待準(zhǔn)備好吞咽時(shí)，看是否能夠察覺(jué)自己的吞咽意圖，待吞咽后，認(rèn)真感覺(jué)胃中是否留下什么感覺(jué)，整個(gè)身體在正念吃葡萄干后是什么感覺(jué)。之后再拿起一粒繼續(xù)進(jìn)行正念練習(xí)，啟發(fā)患者從類似事件中獲得愉悅。練習(xí)時(shí)間25-40min。（5）澄清價(jià)值觀。采用正性引導(dǎo)方式，引導(dǎo)患者思考如“在你的內(nèi)心深處，什么是最為重要的？”“為了實(shí)現(xiàn)你想要的價(jià)值，你打算做些什么？”“等你康復(fù)了，你會(huì)做哪些你以前從未做過(guò)的事情？”等問(wèn)題，對(duì)患者心態(tài)進(jìn)行調(diào)整，促進(jìn)其正確價(jià)值觀的樹(shù)立。（6）承諾行動(dòng)。由患者選取一個(gè)想要改變的生活領(lǐng)域，如環(huán)境、精神、健康等，將其具體化，行動(dòng)目標(biāo)需以患者自身價(jià)值為導(dǎo)向，而不是回避，通過(guò)對(duì)患者負(fù)性情緒、疼痛程度的評(píng)估，判斷行動(dòng)目標(biāo)是否合適，并幫助患者制定具體行動(dòng)計(jì)劃，確定直接目標(biāo)，使其具有時(shí)限化。初次可選取一些容易、簡(jiǎn)單的直接目標(biāo)，如可在1天內(nèi)完成的事情。干預(yù)人員需幫助患者明確自身價(jià)值觀，引導(dǎo)其按計(jì)劃行動(dòng)，將行動(dòng)落實(shí)到緩解負(fù)性情緒及疼痛、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛閾值 采用電流感應(yīng)閾值（CPT）進(jìn)行評(píng)估。測(cè)量方法：在患者左手腕關(guān)節(jié)上方2指處置入一個(gè)微小電極芯片，在胸前貼一電極片，兩個(gè)電極連接至脈沖電流儀，輸出100Hz、0.1mA的電流，以0.1mA幅度逐漸增加電流強(qiáng)度，直至患者表達(dá)有疼痛感或左手出現(xiàn)躲閃動(dòng)作，記錄此時(shí)電流強(qiáng)度。電流強(qiáng)度越大，表示CPT越高，患者疼痛閾值越高。

1.3.2 疼痛程度 采用簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)。SF-MPQ量表包含疼痛評(píng)估指數(shù)（PRI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）三部分，PRI：包含15條目，每條目選項(xiàng)的疼痛程度由無(wú)、輕、中、重對(duì)應(yīng)0分、1分、2分、3分；VAS：畫(huà)一條100mm直線，左端標(biāo)記為無(wú)痛，右端標(biāo)記為難以忍受的疼痛，由患者在線上自行劃線決定疼痛程度，總分0-100分；PPI：包含無(wú)痛（0分）、輕度不適（1分）、不適（2分）、難受（3分）、可怕的（4分）及極痛苦（5分）6個(gè)疼痛等級(jí)。SF-MPQ總分=（PRI+VAS+PPI）得分。得分越高，表示患者疼痛程度越大。

1.3.3 負(fù)性情緒 采用Zigmond[5]等人編制的醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。HADS量表包含焦慮（HAS）與抑郁（HDS）兩個(gè)子量表，每個(gè)子量表有7條目?jī)?nèi)容，每條目分值0-3分，子量表得分8-10分即表示可疑存在焦慮（抑郁），得分＞11分表示肯定存在焦慮（抑郁），得分越高表示焦慮（抑郁）情緒越嚴(yán)重。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包含精神健康、軀體疼痛、活力、情感職能、社會(huì)功能、總體健康、生理職能及生理功能8個(gè)維度36條目?jī)?nèi)容，采用李克累加法計(jì)分，累加各條目分值計(jì)得原始分，之后采用標(biāo)準(zhǔn)公式轉(zhuǎn)換各維度分值，百分制計(jì)分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用±s表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛閾值比較 干預(yù)前，兩組患者疼痛閾值比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，對(duì)照組無(wú)明顯變化，研究組升高，且高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后疼痛閾值比較(±s,mA)

表1 兩組干預(yù)前后疼痛閾值比較(±s,mA)

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 49 2.18±0.85 2.31±1.13 -0.644 0.521 研究組 49 2.14±0.93 2.78±0.98 -3.316 0.001 t 0.222 -2.200 P 0.825 0.030

2.2 疼痛程度比較 干預(yù)前，兩組各維度SF-MPQ評(píng)分及總分比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后，研究組各維度SF-MPQ評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SF-MPQ評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組干預(yù)前后SF-MPQ評(píng)分比較(±s,分)

時(shí)間 組別 例數(shù) PRI VAS PPI 總計(jì)干預(yù)前對(duì)照組 49 14.14±2.01 70.41±5.69 3.23±0.64 87.78±6.27研究組 49 14.28±1.77 72.15±5.78 3.15±0.92 89.58±6.35 t-0.366 -1.502 0.500 -1.412 P 0.715 0.136 0.618 0.161 干預(yù)后對(duì)照組 49 6.43±1.57 45.76±4.81 2.14±0.92 54.33±5.03研究組 49 5.66±1.99 42.29±5.06 1.72±0.78 49.67±5.21 t 2.126 3.479 2.438 4.504 P 0.036 0.001 0.017 ＜0.001

2.3 負(fù)性情緒比較 干預(yù)前，兩組患者HAS、HDS評(píng)分比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，兩組HAS、HDS評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后HAS、HDS評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組干預(yù)前后HAS、HDS評(píng)分比較(±s,分)

組別 例數(shù) HAS HDS干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 49 11.42±1.669.11±1.72 6.765 ＜0.00110.85±1.659.79±1.87 2.975 0.004 研究組 49 11.27±1.558.36±1.67 8.940 ＜0.00111.04±1.739.03±1.69 5.818 ＜0.001 t 0.462 2.190 -0.556 2.111 P 0.645 0.031 0.580 0.037

2.4 生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者SF-36評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，兩組SF-36評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 49 82.51±5.73 85.13±4.87 -2.439 0.017 研究組 49 81.83±6.09 93.35±5.11 -10.144 ＜0.001 t 0.569 -8.151 P 0.571 ＜0.001

3 討論

帶狀皰疹是由病毒感染累及皮膚與神經(jīng)的急性皮膚病，常伴有發(fā)熱、乏力、丘疹及神經(jīng)疼痛，帶狀皰疹皮疹愈合后神經(jīng)疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)一個(gè)月即為PHN。PHN多表現(xiàn)為瘙癢、刀刺樣或燒灼痛樣等感覺(jué)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛嚴(yán)重，對(duì)患者食欲、睡眠、心理狀態(tài)造成影響的同時(shí)還降低患者生活與工作質(zhì)量[7]。為此，在給予PHN患者有效臨床治療措施的同時(shí)，還需采用科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，緩解患者疼痛程度，改善其負(fù)性情緒，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

3.1 接納承諾療法可提高PHN患者疼痛閾值，降低疼痛程度 疼痛閾值反映患者感受疼痛的最小刺激強(qiáng)度，隨個(gè)體身體狀況變化而改變，且因人而異，相比于年輕人，老年人疼痛閾值更高。此外，疼痛閾值還與心理因素具有一定關(guān)系，如興奮會(huì)提高疼痛閾值，抑郁、焦慮等負(fù)性情緒會(huì)降低疼痛閾值。因此，采用適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，提高疼痛閾值，緩解疼痛程度對(duì)PHN患者具有十分重要的意義。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組疼痛閾值明顯提高，且高于對(duì)照組，P＜0.05；SF-MPQ疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.05。與吳君[8]等人取得結(jié)果基本一致，35例老年P(guān)HN患者在接納承受療法干預(yù)后，對(duì)疼痛的接受程度明顯提高，且疼痛程度明顯降低。筆者分析接納承諾療法取得上述有效干預(yù)效果的原因主要在于以下幾點(diǎn)：①有報(bào)道[9]指出，缺乏對(duì)疼痛的正確態(tài)度是疼痛管理的主要障礙。而接納承諾療法則可有效糾正患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其對(duì)疼痛持正確態(tài)度。通過(guò)接納、領(lǐng)悟疼痛等干預(yù)措施使患者以開(kāi)放的態(tài)度允許疼痛感受與自身想法共存，不與其抗?fàn)帲邮芴弁锤惺艿拇嬖?，進(jìn)而提高疼痛閾值，降低疼痛程度；②傳統(tǒng)的心理干預(yù)及護(hù)理更側(cè)重于居家、飲食指導(dǎo)以及人文關(guān)懷，指導(dǎo)患者采用一些簡(jiǎn)單的方法緩解疼痛，并未使患者疼痛閾值得到提高，疼痛程度也未得到降低。而接納承諾療法不同于常規(guī)心理護(hù)理，其主要在于患者接納自身所抗拒感受的能力的培養(yǎng)，使其自身能夠參與到疼痛管理中，進(jìn)而提高患者疼痛接受程度與疼痛閾值，降低疼痛程度。

3.2 接納承諾療法可改善PHN患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量 PHN導(dǎo)致的神經(jīng)疼痛常常難以忍受，對(duì)患者睡眠與生活質(zhì)量造成的影響是長(zhǎng)期且深重的，此外還會(huì)導(dǎo)致患者抑郁、焦慮等心理問(wèn)題的發(fā)生，進(jìn)而降低患者疼痛閾值，增加疼痛感，進(jìn)入惡性循環(huán)。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組HAS、HDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。研究結(jié)果提示，接納承諾療法可有效改善PHN患者焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。與以往研究[10]取得的結(jié)果基本一致。分析原因：①有報(bào)道[11]稱，個(gè)體在試圖消除、擺脫不想要的情緒時(shí)，反而需要注入更多的精力與注意力，在試圖壓抑情緒的過(guò)程中增加更多的心理痛苦。接納承諾療法通過(guò)認(rèn)知疼痛、領(lǐng)悟疼痛提高患者對(duì)疼痛的接納程度，降低疼痛程度，進(jìn)而減輕因疼痛而引起的焦慮等負(fù)性情緒，通過(guò)認(rèn)知解離使患者將情緒、想法與個(gè)體分開(kāi)，任由疼痛感受與不良情緒來(lái)去，不去管它，使患者從疼痛、負(fù)性情緒中跳出來(lái)，進(jìn)而使負(fù)性情緒得到緩解；②研究[12]指出，疼痛會(huì)對(duì)生活質(zhì)量造成最為直接的影響。疼痛劇烈、伴隨時(shí)間長(zhǎng)是PHN疼痛的主要特點(diǎn)，加之患者多為老年人，本身睡眠質(zhì)量差，受疼痛影響后，其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。而通過(guò)接納承諾療法可使患者疼痛閾值得到提高，降低患者對(duì)疼痛的敏感性，通過(guò)一系列干預(yù)措施使其負(fù)性情緒得到緩解，通過(guò)生理、心理兩個(gè)方面改善患者不良狀態(tài)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，接納承諾療法可提高帶狀皰疹患者疼痛閾值，降低患者疼痛程度，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。