孫倩,張治國 （北京市昌平區(qū)結(jié)核病防治所,北京 102200）

當(dāng)前，由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）引起的慢性傳染性疾病仍是全球十大死亡原因之一，其中每年罹患結(jié)核病的人數(shù)高達約1000萬，而每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)約有140萬[1]。作為死亡率較高，治療成功率低的耐藥結(jié)核?。╠rug resistant tuberculosis，DR-TB），其日益增加的趨勢更為結(jié)核病的防控和治療帶來了新的挑戰(zhàn)，特別是耐多藥結(jié)核?。∕DRTB）以及廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的出現(xiàn)，使得結(jié)核病的傳播和蔓延更加肆虐。第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，我國耐多藥率為6.8%，雖然結(jié)核病疫情有所緩解，但耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然很嚴(yán)重[2]。而在一項各省份的耐藥監(jiān)測的研究中，表明北京地區(qū)仍存在較高的耐藥情況[3]。因此，及時有效地分析當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病的耐藥狀況意義重大。本研究主要是對北京市昌平區(qū)2016-2020年五年的結(jié)核病耐藥情況進行分析，以期為當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病的防控治療提供參考，并為醫(yī)務(wù)工作者制定對耐藥結(jié)核病的治療策略有所啟發(fā)。

1 資料和方法

1.1 一般資料及收集方法 對北京市昌平區(qū)結(jié)核病防治所2016-2020年五年間登記為肺結(jié)核的病人中痰培養(yǎng)陽性的分離株進行藥物敏感性試驗。近五年共1095例標(biāo)本進行了藥物敏感性試驗，男性815例，女性280例，其中結(jié)核分枝桿菌1055例，非結(jié)核分枝桿菌40例，患者最小年齡為16歲，最大年齡為92歲，平均年齡為54歲。通過回顧性分析調(diào)查患者的就診及檢查記錄，分析年齡、性別與耐藥狀況之間的關(guān)系及其相應(yīng)的耐藥特征。

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗主要儀器和試劑 細(xì)菌培養(yǎng)箱（上海一恒科學(xué)儀器有限公司）、生物安全柜（新加坡ESCO公司）、含藥羅氏培養(yǎng)基（貝索，珠海）。

1.2.2 傳統(tǒng)藥物敏感性試驗 依據(jù)結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程[4]，利用結(jié)核分枝桿菌固體藥敏試驗中的比例法對培養(yǎng)陽性的臨床菌株進行藥物敏感性試驗，首先將培養(yǎng)陽性臨床分離株制備成1mg/ml（約3×108CFU/ml）菌懸液，再將相應(yīng)菌懸液接種于終濃度已知的含抗結(jié)核藥物鏈霉素（SM，4μg/ml）、異煙肼（INH，0.2μg/ml）、乙胺丁醇（EMB，2μg/ml）、利福平（RIF，40μg/ml）、卷曲霉素（CM，40μg/ml）、卡那霉素（KM，30μg/ml）、阿米卡星（AMK，30μg/ml）、左氧氟沙星（LFX，2μg/ml）的羅氏培養(yǎng)基中（貝索，珠海），同時，接種含有終濃度已知的TCH（5μg/ml）和PNB（500μg/ml）管為鑒定對照管，并將其放置于37℃溫箱培養(yǎng)4周左右再進行結(jié)果判讀。其結(jié)果判讀方法，依據(jù)結(jié)核病臨床實驗室檢驗規(guī)程[4]，計算相對應(yīng)的耐藥百分比，其計算方法如下：耐藥百分比=（含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)）×100%。當(dāng)耐藥百分比大于1%，則認(rèn)為受試菌對該抗結(jié)核藥耐藥。當(dāng)鑒定對照管PNB和TCH都為陽性時判讀為非結(jié)核分枝桿菌；當(dāng)鑒定對照管PNB和TCH都為陰性時判讀為牛結(jié)核分枝桿菌；當(dāng)鑒定對照管PNB陰性，TCH陽性時判讀為結(jié)核分枝桿菌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS20.0軟件對2016-2020年期間耐藥數(shù)據(jù)進行分析，通過卡方檢驗和Fisher精確概率法對2016-2020年期間一線抗結(jié)核藥物（鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平）和二線抗結(jié)核藥物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星）的耐藥狀況進行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌構(gòu)成比 收集2016-2020年近五年期間共1095株藥敏試驗結(jié)果，其中非結(jié)核分枝桿菌共40株，結(jié)核分枝桿菌共1055株，在2016-2018年期間，非結(jié)核分枝桿菌所占構(gòu)成比呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，相比之下，2019-2020兩個年份的非結(jié)核分枝桿菌所占構(gòu)成比卻稍有下降，此外，近五年非結(jié)核分枝桿菌構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.855，P=0.065）。見表1。

表1 各年份間結(jié)核和非結(jié)核構(gòu)成比

2.2 耐藥情況分析

2.2.1 各年份不同耐藥結(jié)果情況 如表2顯示，在耐一種藥物組中，就一線抗結(jié)核藥物異煙肼而言，其2016-2020年期間，其耐藥構(gòu)成比分別為5.79%（14/242）、14.60%（33/226）、11.64%（27/232）、10.53%（20/190）、9.70%（16/165），且具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.261，P=0.036）；利福平2016-2020年期間每年構(gòu)成比分別為3.31%（8/242）、10.18%（23/226）、8.19%（19/232）、6.84%（13/190）、4.85%（8/165），同樣具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=10.520，P=0.033）；而對于抗結(jié)核藥物乙胺丁醇和鏈霉素其耐藥構(gòu)成比趨勢雖然與利福平和異煙肼相似，但卻無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在耐兩種藥物組中，雖然H+R、H+S、R+S、R+E、H+E和S+E組合都呈現(xiàn)出相似的耐藥構(gòu)成比增減趨勢，但是只有H+R和H+S兩組具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=11.220，P=0.024;χ2=13.369，P=0.010），兩種組合在2016-2020年期間每年耐藥構(gòu)成比分別為2.07%（5/242）、8.41%（19/226）、5.17%（12/232）、3.68%（7/190）、4.24%（7/165）和2.89%（7/242）、11.06%（25/226）、8.62%（20/232）、7.37%（14/190）、5.45%（9/165），其他組合不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在耐三種藥物組中，共有三種組合分別為HRS、HRE、HSE，其中在耐HRS組合中，2016-2020年的耐藥構(gòu)成比分別為1.24%（3/242）、6.19%（14/226）、5.17%（12/232）、2.63%（5/190）、3.64%（6/165），且具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=9.823，P=0.041），其他組合統(tǒng)計學(xué)無差異（P＞0.05）。此外，2016-2020期間，總的耐藥菌株構(gòu)成比分別為14.88%（36/242）、26.99%（61/226）、26.29%（61/232）、28.42%（54/190）、22.42%（37/165），且具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=15.165，P=0.004）。

表2 各年份不同耐藥類型耐藥結(jié)果

2.2.2 各年齡組患者耐藥情況分析 如表3所示，2016-2020年近五年收治患者年齡范圍為16-92歲之間，且各年齡組之間結(jié)核患者的耐藥情況不具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=6.640，P=0.084）。

表3 不同年齡組TB患者的耐藥情況分布

2.2.3 基本情況及耐藥影響因素分析 從性別、年齡兩種因素對影響耐藥因素進行分析，在2016-2020五年期間共檢測的1055例結(jié)核藥敏檢測病例中，男性共有791例（74.98%），女性264例（25.02%），年齡范圍為16-92歲之間，其中16-39歲有635例（60.19%），40-49歲有108例（10.24%），50-59歲有134例（12.70%），≥60歲的有178例（16.87%）。如表4所示，2016-2020年期間每年中性別因素對耐藥影響不大，統(tǒng)計學(xué)均無差異，而在年齡組因素中，各年份均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表4 2016-2020性別、年齡對耐藥結(jié)核的影響因素分析

3 討論

耐藥結(jié)核病作為嚴(yán)重威脅中國乃至全球人類健康疾病之一，其日益加劇的疫情狀況及嚴(yán)峻形勢對結(jié)核病的預(yù)防控制和治療帶來了新的挑戰(zhàn)。因此，及時了解分析本地區(qū)結(jié)核病的耐藥狀況，可為當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病治療和防控提供實質(zhì)有效的科學(xué)依據(jù)。早在2007年，我國的一項全國耐藥調(diào)查中指出，當(dāng)時我國耐藥結(jié)核?。∕DR-TB）高達11萬例左右，且MDR-TB也以每年10萬例的速度出現(xiàn)，此外，我國各省份耐藥也存在不平衡現(xiàn)象，北京地區(qū)同樣存在較高耐藥現(xiàn)象[3,5]。所以，面對當(dāng)今我國耐藥結(jié)核病不容樂觀的現(xiàn)象，對其耐藥狀況的分析尤為重要。

自1990年我國全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查以來，我國非結(jié)核分枝桿菌分離率從1979年的4.3%、2000年的11.1%上升至2010年的22.9%[6-8]。因此，我國非結(jié)核分枝桿菌病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢[9]。在本研究中，2016-2020年期間五年的非結(jié)核構(gòu)成比分別為1.22%（3/245）、3.83%（9/235）、5.69%（14/246）、5.00%（10/200）、2.37%（4/169），相比之下，2020年雖然比例有所降低，但前四年整體呈現(xiàn)出上升趨勢，這可能是由于2020年正值新冠疫情暴發(fā)，就診患者降低，導(dǎo)致樣本代表性缺乏說服力。因此，在耐藥結(jié)核狀況分析同時，也要加強對非結(jié)核分枝桿菌病的監(jiān)測，以減少其對耐藥結(jié)核病診斷的干擾，及時明確感染類型，提高對耐藥結(jié)核病的診治水平。

在本研究中，通過對2016-2020五年期間北京市昌平區(qū)主要一線和二線抗結(jié)核藥物的耐藥狀況進行分析發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)每年份總體耐藥情況具有統(tǒng)計學(xué)差異，其主要耐藥類型是一線抗結(jié)核藥異煙肼、利福平、鏈霉素及其組合類型。這與其他相似研究有一定差異，可能是地域差異導(dǎo)致的不同[10-13]。此外，一項關(guān)于本地區(qū)其他階段五年期間的耐藥研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病對二線抗結(jié)核藥物氧氟沙星類耐藥率呈現(xiàn)上升趨勢[14]。說明當(dāng)?shù)啬退帬顩r仍不容樂觀，需要堅持優(yōu)化耐藥結(jié)核病的全程監(jiān)督治療策略。

本研究對近五年的不同年齡組耐藥率進行比較后發(fā)現(xiàn)其不具有統(tǒng)計學(xué)意義，且本研究結(jié)果顯示在各年齡組中，耐藥率相對較高的是40-49歲組，雖然這與其他研究中耐藥率會隨著年齡增高呈現(xiàn)上升趨勢不太一致，究其原因，可能與本研究中40-49歲年齡組中研究人群基數(shù)較少相關(guān)。此外，本研究從年齡和性別對耐藥狀況進行了分析，發(fā)現(xiàn)從整體來看，在性別組中男性患病總數(shù)高于女性，但從耐藥構(gòu)成比來說，女性略高于男性。對各年份中不同年齡組之間的耐藥構(gòu)成比進行比較，無明顯差異（P＞0.05），這與其他研究中年齡和性別是耐藥結(jié)核病的危險因素有較大差異[9-10,15-17]。然而本研究并未對該結(jié)論提供充足證據(jù)，這可能是因為本研究中樣本選擇及其患者信息采集不全，以及研究地域差異性等原因限制了結(jié)果的明確性。

綜上所述，近年來，北京市昌平區(qū)結(jié)核病耐藥狀況雖有改善但并未得到有效控制與治療，屬地政府及其相關(guān)部門仍要加大對耐藥結(jié)核病的監(jiān)督與診治力度，積極探索新的治療藥物及方案，使耐藥結(jié)核病得到進一步控制。