鄭小燕,劉志燕 （江西省上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院,江西 上饒 334600）

骨折是一種由創(chuàng)傷、骨骼疾病等造成的骨骼完整或連續(xù)性中斷的疾病，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、功能障礙等，較為常見的下肢骨折類型包括股骨頸骨折、股骨干骨折等，也包括股骨粗隆間骨折[1]。接受下肢骨科手術(shù)的患者大多會(huì)在術(shù)后開始出現(xiàn)疼痛，且疼痛較為劇烈，若沒有得到有效鎮(zhèn)痛，會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)從而造成下肢血液高凝，可能會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓，對術(shù)后恢復(fù)造成影響，因而需要鎮(zhèn)痛治療[2]。氯諾昔康是非甾體類抗炎藥的一種，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中，起到解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，但單一用藥鎮(zhèn)痛效果欠佳，增加用藥劑量還可能引發(fā)不良反應(yīng)[3]。帕瑞昔布鈉是環(huán)氧酶-2抑制劑的一種，具有高選擇性，起效較快，且具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，可在一定程度上促進(jìn)其他鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的減少，從而降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。本研究對80例患者進(jìn)行分析，旨在探究氯諾昔康與帕瑞昔布鈉聯(lián)合應(yīng)用的效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的下肢骨科手術(shù)患者共計(jì)80例，選取時(shí)間2020年1月-2022年5月，采用隨機(jī)摸球法分成研究組（40例）與對照組（40例），研究組男性、女性分別為22例、18例，年齡在22-50歲，平均（33.78±4.13）歲，其中，股骨頸骨折患者16例，股骨干骨折患者12例，股骨粗隆間骨折患者12例；對照組男性、女性分別為23例、17例，年齡在23-51歲，平均（34.52±4.21）歲，其中，股骨頸骨折患者14例，股骨干骨折患者14例，股骨粗隆間骨折患者12例。兩組上述基線資料比較，差異不明顯（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級在Ⅰ-Ⅱ級；②肝腎功能正常者；③患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管或惡性腫瘤疾病者；②合并凝血功能異常者；③對本研究涉及的藥物過敏者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前6-8h進(jìn)行常規(guī)禁食，術(shù)前不使用任何藥物；當(dāng)進(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行常規(guī)輸液，對患者的生命體征（呼吸、血壓、心率等）進(jìn)行監(jiān)測；讓患者佩戴面罩進(jìn)行吸氧，將氧流量調(diào)整為3L/min；所有患者使用濃度為0.5%的羅哌卡因（規(guī)格：10ml:100mg）3ml進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。在手術(shù)過程中，患者使用泵注丙泊酚（規(guī)格：20ml:0.2g）進(jìn)行麻醉維持。手術(shù)完成后，對照組采用氯諾昔康鎮(zhèn)痛，將氯諾昔康（規(guī)格：8mg）30mg、芬太尼（規(guī)格：2mg）和生理鹽水120ml混合，放入鎮(zhèn)痛泵中，患者連接電子鎮(zhèn)痛泵，以2ml/h作為背景輸注速率，2ml/次的給藥劑量，鎖定時(shí)間為10min。研究組采用氯諾昔康與帕瑞昔布鈉聯(lián)合鎮(zhèn)痛，氯諾昔康用藥方式與對照組相同，在患者推回病房30min后，使用帕瑞昔布鈉（規(guī)格：40mg）進(jìn)行肌內(nèi)注射，間隔12h進(jìn)行1次注射，在術(shù)后48h后停止注射。

1.4 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛指標(biāo)：對兩組患者的有效按壓次數(shù)、按壓自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵次數(shù)、芬太尼使用劑量進(jìn)行觀察記錄。②不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度：術(shù)后2h、6h、12h、24h采用視覺模擬評分（VAS）評估，該量表最低分為0分，表示無痛，最高分為10分，表示劇烈疼痛難以忍受。③不良反應(yīng)：對兩組不良反應(yīng)（嘔吐、皮膚瘙癢、惡心、呼吸抑制等）進(jìn)行觀察記錄。④鎮(zhèn)痛效果滿意度：采用我院自制的鎮(zhèn)痛效果滿意度調(diào)查表（Cronbach's α=0.853）進(jìn)行評價(jià)，滿分為100分，90-100分：非常滿意，60-89分：滿意，＜60分：不滿意度。總滿意度=（非常滿意+滿意）/40×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果滿意度）以[n(%)]描述，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（鎮(zhèn)痛指標(biāo)、VAS評分）以（±s）描述，行t檢驗(yàn)，錄入SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較 與對照組比較，研究組有效按壓次數(shù)、按壓PCA泵次數(shù)、芬太尼使用劑量明顯更少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 有效按壓次數(shù)（次） 按壓PCA泵次數(shù)（次） 芬太尼使用劑量（μg/kg）研究組 40 1.68±0.43 1.35±0.31 11.76±0.41對照組 40 7.24±1.24 14.34±3.24 16.19±0.86 t 26.793 25.242 29.408 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 與對照組比較，研究組術(shù)后2h、6h、12h、24h的VAS評分明顯更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較(±s,分)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較(±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)后2h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h研究組 40 1.76±0.53 1.46±0.49 1.30±0.37 1.02±0.31對照組 40 3.01±1.12 2.72±0.56 2.51±0.58 1.95±0.46 t 6.380 10.709 11.124 10.603 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 與對照組（22.50%）比較，研究組（5.00%）有著更低的不良反應(yīng)發(fā)生率（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.4 兩組鎮(zhèn)痛效果滿意度比較 與對照組（82.50%）比較，研究組（97.50%）有著更高的鎮(zhèn)痛效果滿意度（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛效果滿意度比較[n(%)]

3 討論

手術(shù)具有侵入性，能對患者造成應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體釋放出5-羥色胺、氧自由基等致痛物質(zhì)，使外周出現(xiàn)敏化，從而使周圍神經(jīng)出現(xiàn)敏化，降低機(jī)體的疼痛閾值，在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛感[5]。疼痛作為主觀情感體驗(yàn)（不愉快）的一種，接受下肢骨科手術(shù)患者中大部分為中老年人，具有較差的耐受性及麻醉能力，在手術(shù)后恢復(fù)較慢[6]。因此，患者在進(jìn)行下肢骨科手術(shù)時(shí)，需要選擇合適的麻醉方式，目前在骨科手術(shù)中常選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。患者使用全麻后可以保證手術(shù)中的充足氧供，使患者循環(huán)狀態(tài)能夠保持穩(wěn)定，在對患者進(jìn)行氣管插拔管操作后會(huì)影響患者的循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)，因而常使用腰硬聯(lián)合麻醉。該麻醉方式起效較快，能夠?qū)颊哌M(jìn)行明顯鎮(zhèn)痛，且在手術(shù)過程中，能夠隨時(shí)加注局部麻醉藥物[7]。及時(shí)對患者進(jìn)行有效的下肢骨科手術(shù)可幫助患者恢復(fù)下肢功能，但是患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，這是由于患者組織損傷造成的，可引起制動(dòng)，若患者存在劇烈疼痛，則會(huì)對患者的康復(fù)狀況造成影響，使患者產(chǎn)生不良情緒（抑郁、焦慮等）。為了使患者加速恢復(fù)，避免出現(xiàn)血栓、骨關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，因此，需要對患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[8]。

氯諾昔康作為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的一種，是新一代藥物，具有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用相類似，該藥物的作用原理是對氧化酶-2的活性進(jìn)行抑制，從而減少產(chǎn)生前列腺素樣物質(zhì)，降低炎性反應(yīng)，對炎癥和疼痛癥狀進(jìn)行改善；該藥物還能對脊髓沖動(dòng)傳遞（有害刺激導(dǎo)致）進(jìn)行抑制，對內(nèi)源性嗎啡的釋放進(jìn)行激活，從而起到對中樞鎮(zhèn)痛的作用[9-10]。帕瑞昔布鈉屬于伐地昔布前體藥物，可通過靜脈或肌內(nèi)注射給藥，在患者體內(nèi)進(jìn)行水解，成為伐地昔布，從而發(fā)揮藥效。該藥物起效較快，每次注射劑量40mg，可在10min左右起效。該藥物屬于高選擇性COX-2抑制劑，對COX-2具有較高的選擇性，可對外周COX-2的表達(dá)進(jìn)行抑制，對生成前列腺素產(chǎn)生抑制，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎作用，對中樞COX-2表達(dá)進(jìn)行抑制，可以對疼痛超敏進(jìn)行抑制，使痛閾提高，起到鎮(zhèn)痛作用。此外，該藥物長期單獨(dú)使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生耐藥性，可與阿片類藥物聯(lián)合使用，能進(jìn)一步減少不良反應(yīng)發(fā)生[11-12]。

本研究中，研究組有效按壓次數(shù)、按壓PCA泵次數(shù)、芬太尼使用劑量與對照組相比，前者明顯更少。究其原因，氯諾昔康與帕瑞昔布鈉聯(lián)合鎮(zhèn)痛可快速發(fā)揮藥效，減少炎癥反應(yīng)，防止因炎癥反應(yīng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高興奮狀態(tài)重新激發(fā)，起到明顯的鎮(zhèn)痛作用，而且能夠?qū)τ盟巹┝窟M(jìn)行調(diào)節(jié)，避免過量使用藥物，使有效按壓次數(shù)、按壓PCA泵次數(shù)減少，并減少芬太尼使用劑量[13-14]。本研究中，研究組VAS評分（術(shù)后2h、6h、12h、24h）與對照組相比，前者明顯更低。究其原因，聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛治療可對COX-2表達(dá)進(jìn)行有效抑制，從而抑制前列腺素E的釋放，對疼痛超敏情況進(jìn)行抑制，雙重鎮(zhèn)痛，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，進(jìn)一步降低VAS評分[15]。

本研究中，研究組（5.00%）不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組（22.50%）比較，前者明顯更低。究其原因，采用氯諾昔康聯(lián)合帕瑞昔布鈉進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，兩種藥物聯(lián)合使用會(huì)降低氯諾昔康的藥物使用量，并與帕瑞昔布鈉聯(lián)合促進(jìn)藥效發(fā)揮，其半衰期較長，會(huì)防止出現(xiàn)麻醉躁動(dòng)，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生率[16]。此外，研究組鎮(zhèn)痛效果滿意度與對照組相比，前者明顯更高。究其原因，采用聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛治療能夠起到明顯的鎮(zhèn)痛作用，減少患者疼痛感及不良反應(yīng)的發(fā)生，讓患者更容易接受，從而促進(jìn)鎮(zhèn)痛效果滿意度的提高[17]。

綜上所述，下肢骨科手術(shù)患者采用氯諾昔康與帕瑞昔布鈉聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可提高鎮(zhèn)痛效果，對疼痛進(jìn)行緩解，減少不良反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)鎮(zhèn)痛效果滿意度提高，值得推廣。