郭麗娜，薛 芳，王鳳嬌

（1.晉中市第一人民醫(yī)院營養(yǎng)科；2.晉中市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；3.晉中市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，山西 晉中 030600）

妊娠期糖尿病是由于妊娠后母體糖代謝異常而首次發(fā)生的糖尿病，是妊娠期常見的合并癥之一，若妊娠期糖尿病患者的血糖水平一直得不到有效控制，將會導(dǎo)致妊娠不良事件的發(fā)生，最終影響母嬰健康和生命安全。維生素D是維持人體生命所必需的營養(yǎng)素，由于其受體存在于大多組織中，可影響妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展過程?，F(xiàn)階段，對妊娠期糖尿病進(jìn)行預(yù)防時，臨床上多按照 400 IU維生素D的常規(guī)劑量進(jìn)行口服治療，但相關(guān)研究顯示，由于妊娠期女性對維生素D的需求量大，常規(guī)劑量難以滿足[1]。有研究表示，維生素D的缺乏將降低機體胰島素敏感性，引起血糖升高，若補充維生素D，可增加胰島素抵抗，改善血糖異常，但足量補充維生素D的效果是否優(yōu)于一般劑量尚未明確[2]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)是目前公認(rèn)的較為安全、有效的妊娠期糖尿病干預(yù)措施，包括定期產(chǎn)檢、孕期糖尿病知識宣教、飲食方案指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等，通過飲食、運動等生活方式來控制患者血糖[3]。本研究旨在探討妊娠糖尿病患者經(jīng)強化足量維生素D治療和醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)后，對患者血糖控制滿意度的影響，并分析患者治療前后血糖指標(biāo)、胰島功能指標(biāo)、脂肪因子水平的變化情況，現(xiàn)將本研究內(nèi)容與結(jié)果詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年3月晉中市第一人民醫(yī)院收治的101例妊娠糖尿病患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（50例）患者年齡21～36歲，平均（28.52±4.07）歲；孕周21～28周，平均（24.61±1.75）周；身高157～170 cm，平均（166.45±2.61） cm；體質(zhì)量48.6～71.2 kg，平均（61.10±5.73） kg。研究組（51例）患者年齡21～37歲，平均（28.83±3.65）歲；孕周21～28周，平均（24.64±1.68）周；身高156～170 cm，平均（166.53±2.05） cm；體質(zhì)量49.1～70.0 kg，平均（61.91±4.64） kg。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單胎妊娠者；在本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查時首次被確診為妊娠期糖尿病，且無高血糖危象者；之前未使用任何降糖藥物者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有意識攝入維生素D、鈣劑者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；合并多囊卵巢綜合征者；骨質(zhì)疏松或伴有其他代謝性疾病者等?；颊呒凹覍賹υ撗芯康膶嵤┓椒ā⒘x務(wù)與權(quán)利已有詳細(xì)了解，且簽署知情同意書，晉中市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)該項研究。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 對照組患者使用一般劑量維生素D治療，血清25-羥基維生素D[25-（OH） D]水平＞ 30 ng/mL者：口服維生素D滴劑[國藥控股星鯊制藥（廈門）有限公司，國藥準(zhǔn)字H35021450，規(guī)格：400 IU]， 200 IU/次， 早晚各1次；血清25-（OH） D水平為20～30 ng/mL者：300 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平為12～19 ng/mL者：400 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平＜12 ng/mL者：500 IU/次，早晚各1次。研究組患者使用足量強化維生素D治療，血清25-（OH） D水平＞30 ng/mL者：200 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平為20～30 ng/mL者：400 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平為12～19 ng/mL者：400 IU/次，3次/d；血清25-（OH） D水平＜12 ng/mL者：500 IU/次，早晚服用，中午服用400 IU。兩組患者均治療12周。

1.2.2 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)方法 所有患者治療期間均進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)，內(nèi)容如下：①產(chǎn)檢時由婦產(chǎn)科醫(yī)生對其進(jìn)行孕期及糖尿病知識宣教，包括發(fā)放宣傳頁、進(jìn)行孕期糖尿病講座等。②由專業(yè)營養(yǎng)師進(jìn)行飲食方案指導(dǎo)，具體到個人每天攝入的總能量及主食、蔬果、肉蛋奶等分配比例；例如：60 kg的妊娠期糖尿病孕婦，本身需要能量60 kg×30 kcal/kg體質(zhì)量=1800 kcal（1 kcal = 4.18 kJ），孕中期在本身能量的基礎(chǔ)上增加300 kcal，最終此孕婦總能量為2100 kcal，主食占50%～60%，260～315 g（其中一半為粗糧，如玉米、蕎麥、土豆等），可適當(dāng)增加肉、蛋、奶。③專業(yè)護(hù)士根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)患者進(jìn)行適量運動，包括運動類型、運動強度、運動頻率及如何正確監(jiān)測血糖，做好定期線上回訪，并記錄孕期一般情況、血糖水平、體質(zhì)量增長情況等。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者血糖控制滿意情況，控制血糖滿意率判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：a.基本無饑餓感及其他個人感受；b.餐前血糖、FPG為3.3～5.5 mmol/L；c.2 h PG為4.4～8.0 mmol/L。其中滿意：符合其中2項及以上標(biāo)準(zhǔn)；基本滿意：符合其中1項標(biāo)準(zhǔn)；不滿意：不符合以上任一標(biāo)準(zhǔn)。總滿意率=滿意率+基本滿意率。對比兩組患者治療前與分娩前體質(zhì)量增長情況。②于治療前后在患者空腹?fàn)顟B(tài)與餐后2 h狀態(tài)下進(jìn)行采血操作，采集血液5 mL后，待其血液凝固后，進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速：3000 r/min，時間：10 min），取血清，采用葡萄糖氧化酶 - 過氧化物酶偶聯(lián)法檢測血清FPG、2 h PG水平；使用放射免疫法測定空腹胰島素（FINS）水平，并計算胰島素抵抗指數(shù) （HOMA-IR）[HOMA-IR=（FINS×FPG） / 22.5]。③血液采集與血清制備方法同②，對血清脂聯(lián)素（APN）、瘦素（LP）、視黃醇結(jié)合蛋白-4（RBP4）水平進(jìn)行檢測，檢測方法選用酶聯(lián)免疫吸附實驗法。④統(tǒng)計治療后兩組患者羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制滿意、體質(zhì)量增長情況比較 與對照組相比，研究組患者血糖控制滿意度更高，體質(zhì)量增長更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖控制滿意情況與體質(zhì)量增長情況比較

2.2 兩組患者血糖指標(biāo)、胰島功能指標(biāo)及25-（OH） D水平比較 治療后兩組患者FPG、2 h PG、HOMA-IR水平均較治療前顯著降低，研究組顯著低于對照組；血清 25-（OH） D水平較治療前顯著升高，研究組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖指標(biāo)、胰島功能指標(biāo)及25-（OH）D水平比較( ±s)

表2 兩組患者血糖指標(biāo)、胰島功能指標(biāo)及25-（OH）D水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h血糖；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)；25-（OH）D：25-羥基維生素D。

組別 例數(shù) FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HOMA-IR 25-(OH)D(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 5.70±0.58 5.06±0.69* 9.77±0.65 6.77±0.67* 4.82±1.16 3.28±0.97* 20.85±1.87 35.15±2.90*研究組 51 5.71±0.52 4.74±0.53* 9.85±0.66 5.10±0.54* 4.78±1.08 1.04±0.49* 21.34±1.64 40.48±2.69*t值 0.091 2.617 0.614 13.805 0.179 14.691 1.401 9.579 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者脂肪因子水平比較 治療后兩組患者血清APN水平較治療前升高，血清LP、RBP4水平較治療前均降低；治療后研究組患者血清APN水平顯著高于對照組，血清RBP4水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后兩組患者血清LP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者脂肪因子水平比較( mg/L，±s )

表3 兩組患者脂肪因子水平比較( mg/L，±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。APN：脂聯(lián)素；LP：瘦素；RBP4：視黃醇結(jié)合蛋白4。

組別 例數(shù) APN LP RBP4治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 4.64±1.35 6.16±2.05* 38.26±8.11 29.67±6.41* 34.59±1.33 28.66±1.23*研究組 51 4.55±1.26 7.56±2.33* 38.45±7.87 27.25±7.35* 34.77±1.35 22.19±1.17*t值 0.346 3.204 0.119 1.762 0.675 27.090 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 治療后研究組患者不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

妊娠期糖尿病可能受遺傳、胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能缺陷及脂肪細(xì)胞等因素的影響，若機體血糖水平得不到很好的控制，繼而可能誘發(fā)高胰島素血癥，因此及時有效地控制機體的血糖水平尤為重要，利于提升母胎生存質(zhì)量。維生素D是經(jīng)典的鈣、磷調(diào)節(jié)脂溶性類固醇激素，因其受體分布廣泛，因此生物學(xué)作用也較廣泛，有研究表明，其可參與糖脂代謝、胰島素分泌及合成。對于妊娠期女性來說，隨著孕期的增加，激素水平和代謝狀況的改變，各種營養(yǎng)物質(zhì)需要量也增加，加之胎兒骨骼的生長和額外鈣的需求，妊娠期婦女對于維生素D的需求量增高4～5倍，因此維生素D缺乏會更加嚴(yán)重[6]。維生素D的缺乏會增加胰島素抵抗，不利于血糖控制，進(jìn)而影響血糖水平，增加妊娠期糖尿病的發(fā)生率，不僅增加了胎膜早破、羊水過多、早產(chǎn)等妊娠不良事件的發(fā)生風(fēng)險，同時還會對圍產(chǎn)兒結(jié)局造成不良影響。

胰島β細(xì)胞中也有維生素D受體，而維生素D缺乏會損傷葡萄糖誘導(dǎo)的胰島素釋放，維生素D可以通過直接激活胰島細(xì)胞中的維生素D受體，進(jìn)而影響胰島β細(xì)胞的功能，使其分泌更多的胰島素，同時維生素D還可以抑制胰島細(xì)胞凋亡進(jìn)程，減少胰島細(xì)胞因受損帶來的不必要犧牲；由于胰島素分泌具有鈣依賴性，維生素D可通過調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子濃度，增強胰島素的分泌及胰島素靶組織對胰島素的敏感性，從而在一定程度對血糖降低有幫助[7]。相關(guān)研究中，選擇于妊娠12周開始予以患者足量維生素D補充，可保證孕婦對維生素D的需求，使其體內(nèi)維生素D水平上升，有效發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)胰島素合成與分泌的效果，進(jìn)而可改善糖、脂代謝情況，并降低HOMA-IR，有效預(yù)防糖、脂代謝紊亂[8]。本研究中，相比于對照組，治療后研究組患者血糖控制滿意度、血清 25-（OH）D水平均顯著升高，體質(zhì)量增長、FPG、2 h PG、HOMA-IR水平及不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率均顯著降低，提示強化足量維生素D聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)對妊娠糖尿病患者的療效顯著，可降低妊娠期糖尿病孕婦的胰島素抵抗，良好控制其血糖和體質(zhì)量的增加，可一定程度降低妊娠不良事件的整體發(fā)生率，提高血糖控制的滿意度。

維生素D可儲存在脂肪組織中，同等條件下，體質(zhì)量增加越多，維生素D水平越低[9]。因此，控制體質(zhì)量可有效提高維生素D水平，但提高維生素D水平是否可以幫助控制體質(zhì)量，有待進(jìn)一步研究證明。一方面，由于醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)本身就包括體質(zhì)量管理，能結(jié)合孕婦的飲食喜好、體質(zhì)量、孕周等相關(guān)影響因素，為妊娠期糖尿病患者詳細(xì)列出營養(yǎng)攝入比例，孕婦可以據(jù)此合理進(jìn)食，能更好地控制血糖水平，又能避免體質(zhì)量增長過快；另一方面，足量強化維生素D干預(yù)的患者隨訪更頻繁，因此，取得的效果也更好，滿意度因此得到提高[10]。

綜上，強化足量維生素D聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)可降低妊娠期糖尿病孕婦的胰島素抵抗，調(diào)節(jié)脂肪因子水平，良好地控制血糖水平，一定程度上降低妊娠不良事件的整體發(fā)生率，控制整個孕期體質(zhì)量增加，提高患者血糖控制的滿意度，值得臨床推廣。