劉 佳，劉克偉，王文斌，蔣豐娟，喻群力，王春香

（揚州市江都人民醫(yī)院消化內科，江蘇 揚州 225200）

胃間質瘤屬于非上皮腫瘤，具有惡變風險，起源于胃壁內包繞肌叢的間質細胞，可發(fā)生于胃內任何部位。腫瘤較小時無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大，可出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀。對胃間質瘤患者，既往在病變較小時，通常定期隨訪復查觀察，如病變較大，則采用手術切除治療。腹腔鏡輔助下常規(guī)切除固有肌層雖然也能切除病灶，但存在出血、感染、穿孔等風險。隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡黏膜下剝離術在該病治療中已被廣泛應用，該術式的應用能迅速找到病灶，并通過黏膜下剝離切除病灶，對累及黏膜與黏膜下層的病灶切除效果較好，能避免對不可再生組織的較多切除，并發(fā)癥風險低[1]。而伴隨內鏡縫合技術的進步，內鏡全層切除術在胃間質瘤的治療中也有了一定應用，該術式通過主動造成消化道穿孔來切除病灶，并在切除完成后進行消化道壁修補，解決了病灶深度對內鏡治療的限制[2]。因此，本研究旨在探討內鏡全層切除術與黏膜下剝離術治療胃間質瘤的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇揚州市江都人民醫(yī)院2017年1月至2022年6月收治的胃間質瘤患者86例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（43例）和觀察組（43例）。對照組中男、女患者分別為24、19例；年齡35～80歲，平均（56.28±10.28）歲；腫瘤直徑0.5～4.2 cm，平均（1.35±0.40） cm；腫瘤位置：胃底17例，胃體22例，胃角1例，胃竇3例。觀察組中男、女患者分別為25、18例；年齡35～80歲，平均（55.77±10.42）歲；腫瘤直徑0.5～4.3 cm，平均（1.38±0.41） cm；腫瘤位置：胃底18例，胃體23例，胃竇2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《腫瘤臨床診療指南（第3版）》[3]中胃間質瘤的診斷標準者；經(jīng)超聲內鏡檢查、CT檢查等確認胃間質瘤起源于胃固有肌層者；腫瘤直徑小于5 cm者；年齡18～80歲者等。排除標準：合并嚴重臟器疾病者；凝血功能障礙者；腫瘤發(fā)生腹腔、肝臟等轉移者；依從性極差者等。研究已經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者采用內鏡黏膜下剝離術治療，術前禁食、禁水8 h，術中氣管插管全麻，體位取左側臥位。在胃鏡頭端預置透明帽，在胃鏡置入胃內后，使用0.9%氯化鈉溶液和5 g二甲硅油（自貢鴻鶴制藥有限責任公司，國藥準字H51023869，規(guī)格：5 g∶0.3 g）和混合液進行胃腔沖洗。在找到病變后進行觀察，注射亞甲藍注射液（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg）2 mL、鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021062，規(guī)格：1 mL∶1 mg）1 mL、0.9%氯化鈉溶液100 mL混合液，注射位置為病灶基底部，確保病灶位置黏膜隆起之后，以Dual刀完成黏膜橫向切開，而后進行黏膜下層的剝離，充分暴露腫瘤后，順著瘤體周邊、基底剝離，切除腫瘤。使用取石網(wǎng)籃取出切除組織，對切除后滲血位置，使用熱止血鉗止血，并觀察是否發(fā)生穿孔。使用金屬夾夾閉或聯(lián)合進行荷包縫合，閉合創(chuàng)面。部分患者留置鼻胃管，術畢，對手術標本進行病理、免疫組化檢驗。

觀察組患者則采用內鏡全層切除術治療，麻醉方式、體位、胃腔沖洗等均同對照組。而后使用Dual刀聯(lián)合IT-2進行病灶環(huán)周全層切除，注意切除術盡量保持瘤體包膜完整，防止切除組織進入腹腔。術中隨時吸出沖洗胃腔的液體，減少其流入腹腔。以取石網(wǎng)籃托住切除組織，然后帶出體外。密切監(jiān)測患者生命體征與腹腔積氣狀態(tài)，可在患者右下腹麥氏點位置穿刺，穿刺使用20 mL的空針，用以排氣。排氣完成后，對暴露血管滲血位置進行電凝，止血后，采用金屬夾夾閉封閉穿孔，或可配合使用尼龍繩加以荷包縫合，觀察確認是否漏氣，無異常后即可留置鼻胃管，術畢。

兩組患者術后禁食3～5 d，注意臥床休息，鼻導管低流量吸氧，予以抑酸、補液、營養(yǎng)支持治療，加用三代頭孢菌素預防性抗感染2～3 d，密切監(jiān)測生命體征。兩組患者均于術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標。包括手術時間、出血量、住院時間、創(chuàng)面處理方法、完整切除率。②血清腫瘤標志物水平。采集兩組患者術前和術后3個月5 mL的靜脈血，進行離心處理，轉速和離心時間分別為3000 r/min、15 min，采用電化學發(fā)光法檢測血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原242（CA242）、糖類抗原125（CA125）水平。③并發(fā)癥。記錄患者發(fā)熱、遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔、腹膜炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者手術時間顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時間、創(chuàng)面處理方式及完整切除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者血清腫瘤標志物水平比較 與術前比，術后3個月兩組患者血清CEA、CA19-9、CA242、CA125水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血清腫瘤標志物水平比較( ±s)

表2 兩組患者血清腫瘤標志物水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖類抗原19-9；CA242：糖類抗原242；CA125：糖類抗原125。

組別 例數(shù) CEA(ng/mL) CA19-9(U/L) CA242(U/mL) CA125(U/mL)術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 43 11.62±0.36 7.03±0.31* 240.28±5.46 96.58±4.57* 15.84±3.12 8.71±2.25* 35.37±5.28 29.54±4.17*觀察組 43 11.66±0.35 6.97±0.29* 240.36±5.39 95.97±4.49* 15.93±3.15 8.54±2.19* 36.10±5.41 28.96±4.22*t值 0.522 0.927 0.068 0.624 0.133 0.355 0.633 0.641 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術后發(fā)熱、遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔、腹膜炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

《胃腸間質瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識（2018年版）》[4]中指出，如胃間質瘤在2 cm以上，則應當及時予以手術，如小于2 cm，則應該進行進展風險評估，根據(jù)評估結果確定治療隨訪方案?；颊邔如R檢查耐受差，多次檢查依從性差，則考慮可早期進行手術干預；對術后病理檢查危險程度較高者，則可配合使用靶向藥物治療。

內鏡黏膜下剝離術能夠控制病灶切除范圍與大小，且累及黏膜下層的部分病灶也能被切除，但該操作難度較大，出血、穿孔等并發(fā)癥風險略高；而采用內鏡全層切除術治療，則在黏膜下剝離術的基礎上，通過主動形成消化道穿孔進行病灶切除，而后再進行消化道壁修補，手術修補效果確切[5-6]。本研究中，與對照組比，觀察組患者手術時間顯著縮短，術中出血量顯著減少，兩組患者住院時間、創(chuàng)面處理方式及完整切除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩種術式均能實現(xiàn)腫瘤的完整切除，創(chuàng)面處理方式接近，康復進程基本一致，但內鏡下全層切除術治療操作更為簡單，出血量低。分析原因可能在于，內鏡下全層切除術操作可直接切除病灶，操作簡單，可減少剝離過程中的出血，切除后熱止血鉗電凝，也可迅速止血，同時該術式能夠避免因病變浸潤過深而限制手術操作與效果，降低了手術再修補的概率，縮短手術時間[7]。

胃間質瘤存在一定的惡變風險，故可能造成部分腫瘤標志物表達的異常。CEA作為腫瘤相關抗原，在細胞質中形成，經(jīng)細胞膜進入周圍體液，而CA19-9、CA242、CA125在胃癌患者群體中水平上升，經(jīng)過臨床監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，該4項指標在胃間質瘤患者體內均存在明顯高表達[8]。本研究中，與術前比，術后3個月兩組患者血清CEA、 CA19-9、CA242、CA125水平均顯著降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，進一步證實內鏡全層切除術與黏膜下剝離術均可有效清除病灶組織，治療胃間質瘤。究其原因，采用內鏡黏膜下剝離術治療胃間質瘤，通過內鏡檢查可明確胃間質瘤的大小、位置等，進而明確切除范圍，黏膜下注射則可使黏膜層、下層及肌層分離，在進行切除與創(chuàng)面處理，可實現(xiàn)對胃間質瘤的完整切除，降低血清腫瘤標志物水平[9]；而內鏡全層切除術利用鉤刀切開腫瘤周圍黏膜層，充分顯露固有肌層病灶，利于提高腫瘤完整切除率，而術中通過結扎基底部消化道壁，能夠抑制血液供應，保證手術視野清晰度，提升病灶清除效果，從而降低腫瘤標志物水平[10]。

另外，本研究中，兩組患者術后發(fā)熱、遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔、腹膜炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術方式治療胃間質瘤安全性均較高。究其原因，內鏡全層切除術采取圈套器切除腫瘤與周圍組織，并對穿孔導致的氣腹采用注射器行腹腔穿刺排氣，不僅能夠減少胃內氣體的堆積，而且能夠減少出血、穿孔等發(fā)生風險 ；此外，該術式可解決胃間質瘤深度對內鏡治療的限制，形成穿孔為治療性穿孔，手術修補效果確切，可降低腹膜炎風險[11]。內鏡黏膜下剝離術能夠一次性完整切除早期腫瘤，降低腫瘤組織殘留率，從而減少并發(fā)癥發(fā)生[12]。

綜上，對胃間質瘤患者采用內鏡全層切除術與黏膜下剝離術治療療效相當，均能夠有效改善患者血清腫瘤標志物水平，安全有效且創(chuàng)傷小，且相較于黏膜下剝離術，內鏡全層切除術手術時間相對較短，出血量相對較少；但關于內鏡全層切除術與黏膜下剝離術治療胃間質瘤的對比分析報道較少，建議臨床進一步深入研究，為臨床選擇合適治療方法提供有效依據(jù)。