黃 芹

（通山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 咸寧 437600）

子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀表現(xiàn)為持續(xù)加重的痛經(jīng)，且具有復發(fā)、轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特點，通常會因為輸卵管周圍粘連對卵母細胞產(chǎn)生影響，致使多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者伴有不孕癥。腹腔鏡手術可將患者的病灶切除，在臨床上具有一定的治療效果，但對于深層侵襲、非典型等肉眼看不見的病灶難以清除徹底，致使術后復發(fā)的風險升高[1]。因此，術后用藥對提高臨床治療效果，減少復發(fā)至關重要。促性腺激素釋放激素激動劑被機體吸收后可對卵巢分泌釋放雄性激素的過程產(chǎn)生干預效果，進而對暫時性閉經(jīng)產(chǎn)生誘導作用，導致病灶細胞加速凋亡，改善患者的臨床癥狀[2]。本研究旨在探討子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥患者應用促性腺激素釋放激素激動劑治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將2018年1月至2021年6月通山縣人民醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥患者108例分為兩組，各54例。對照組患者病程1～9年，平均（4.83±1.17）年；年齡22～45歲，平均（28.95±3.62）歲；孕次0～3次，平均（1.82±0.51）次。觀察組患者病程1～8年，平均（4.76±1.22）年；年齡21～43歲，平均（28.87±3.56）歲；孕次0～4次，平均（1.89±0.53）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[3]中子宮內(nèi)膜異位癥和《實用不孕不育診療學》[4]中不孕癥的診斷標準者；經(jīng)期下腹出現(xiàn)疼痛癥狀者；近3個月內(nèi)未接受激素類藥物治療者等。排除標準：屬于男方生殖器發(fā)育異常或精液異常導致的不孕者；伴有生殖器腫瘤者；合并有子宮肌腺病者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 手術與治療方法 對照組采用腹腔鏡手術，在患者月經(jīng)結(jié)束后3～7 d實施手術操作，行氣管插管后實施全身麻醉，采用三孔法或四孔法建立主副操作孔和觀察孔，建立氣腹，入腹后觀察盆腔情況，對病灶的位置、大小及其類型進行確定，手術過程中將腹腔粘連分離，采用穿刺吸除的方式將較大的病灶清除，采用剔除術將卵巢型病灶清除，采用電凝燒灼術和異位結(jié)節(jié)切除術將骶韌帶、腹膜位及深部浸潤型病灶清除，及時將移位的盆腔結(jié)構(gòu)進行恢復，術中用亞甲藍測試輸卵管通暢情況，吸去腹腔液，用100 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔，后用中分子右旋糖酐200 mL+糜蛋白酶5 mg+地塞米松10 mg混合液置于盆腔中防止粘連，術后實施常規(guī)處理。觀察組患者術后應用促性腺激素釋放激素激動劑治療：在術后每月月經(jīng)來潮第1天給予促性腺激素釋放激素激動劑達菲林（Ipsen Pharma Biotech，注冊證號H20140298，規(guī)格： 3.75 mg/劑）肌肉注射治療1次，3.75 mg/次，共計注射 6次。術后均定期隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①評估兩組患者術后6個月的臨床效果，癥狀體征顯著緩解，經(jīng)超聲檢查顯示盆腔包塊消失，輸卵管單側(cè)或雙側(cè)通暢且無陽性特征評為顯效；癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)超聲檢查顯示盆腔包塊明顯縮小，輸卵管一側(cè)通暢且陽性特征不明顯評為有效；癥狀體征無改善，經(jīng)超聲檢查顯示仍具有明顯的盆腔包塊，輸卵管不通暢且陽性特征明顯評為無效?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組患者術前和術后6個月的主觀癥狀評分[5]，主要包括體征（硬結(jié)、盆腔觸痛）和盆腔癥狀（盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛），每項評分范圍為0～3分，總分15分，得分越高表明主觀癥狀越嚴重。③分別于術前和術后6個月采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心處理10 min，轉(zhuǎn)速 為3000 r/min，用化學發(fā)光法檢測血清雌二醇（E2）、抗苗勒管激素（AMH）；用陰道超聲檢測兩組患者竇卵泡數(shù)目（AFC）。④血液采集和血清制備方法同③，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清糖類抗原125（CA125）、人附睪蛋白4（HE4）、趨化因子受體-4（CXCR-4）、基質(zhì)細胞衍生因子-1（SDF-1）。⑤比較兩組患者隨訪1年期間的妊娠情況和復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，總有效率及妊娠、復發(fā)情況為計數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；主觀癥狀評分，血清E2、AMH、AFC及CA125、HE4、CXCR-4、SDF-1為計量資料均經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 相比對照組，觀察組患者的總有效率升高，且組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者主觀癥狀評分比較 與術前相比，術后6個月兩組患者的主觀癥狀評分均降低，觀察組較對照組降低，組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者主觀癥狀評分比較(分，±s )

表2 兩組患者主觀癥狀評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 體征 盆腔癥狀 總分術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 54 3.68±1.17 1.67±0.59* 6.14±1.52 1.75±0.75* 9.37±1.76 2.66±0.97*觀察組 54 3.74±1.12 0.46±0.18* 6.22±1.55 0.43±0.12* 9.42±1.82 0.79±0.24*t值 0.272 14.415 0.271 12.771 0.145 13.752 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者卵巢功能指標比較 與術前相比，術后6個月兩組患者的血清E2、AMH水平均降低，觀察組較對照組降低；兩組患者AFC減少，但觀察組較對照組增多，組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者卵巢功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者卵巢功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。E2：雌二醇；AMH：抗苗勒管激素；AFC：竇卵泡數(shù)目。

組別 例數(shù) E2(U/L) AMH(ng/mL) AFC(個)術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 54 68.74±7.73 61.77±6.29* 2.43±0.86 2.11±0.52* 8.67±1.76 5.36±1.34*觀察組 54 68.82±7.65 42.39±6.07* 2.39±0.89 1.86±0.44* 8.69±1.83 6.95±1.47*t值 0.054 16.292 0.238 2.697 0.058 5.874 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者疾病相關腫瘤因子水平比較 與術前比，術后6個月兩組患者的血清CA125、HE4、CXCR-4、SDF-1水平均降低，觀察組較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疾病相關腫瘤因子水平比較( ±s)

表4 兩組患者疾病相關腫瘤因子水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CA125：糖類抗原125；HE4：人附睪蛋白4；CXCR-4：趨化因子受體-4；SDF-1：基質(zhì)細胞衍生因子-1。

組別 例數(shù) CA125(U/mL) HE4(pmol/L) CXCR-4(μg/L) SDF-1(μg/L)術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 54 43.17±4.23 31.25±3.19* 58.83±5.22 49.65±3.73* 30.23±3.26 6.58±1.43* 25.77±3.11 4.95±1.07*觀察組 54 43.22±4.25 18.89±2.55* 58.77±5.31 40.46±3.18* 30.19±3.29 3.38±0.95* 25.85±3.13 2.46±0.64*t值 0.061 22.240 0.059 13.778 0.063 13.697 0.133 14.676 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者妊娠率和復發(fā)率比較 隨訪1年期間對照組患者的妊娠率為42.59%（23/54），觀察組為68.52%（37/54），觀察組高于對照組（χ2=7.350）；對照組患者的復發(fā)率為25.93%（14/54），觀察組為1.85%（1/54），觀察組低于對照組（χ2=13.084），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥的發(fā)病因素較復雜，與子宮內(nèi)膜異位癥本身對卵巢功能的破壞有關，致使患者的輸卵管變硬、變形等異常情況，進而導致不孕。腹腔鏡手術在臨床應用廣泛，其手術創(chuàng)傷較小，可通過手術切除的方式將病灶進行清除，有效緩解患者的癥狀表現(xiàn)，但清除效果會受到一定的限制，影響預后。

促性腺激素釋放激素激動劑達菲林作用部位是異位子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜受體，故其比較適用于子宮內(nèi)膜異位癥治療，是其術前、術后的輔助用藥。E2可維持女性生殖功能和第二性征；AMH可用來評估卵巢內(nèi)異位囊腫手術前后的卵巢功能；卵巢儲備功能降低主要表現(xiàn)為AFC減少[6]。促性腺激素釋放激素激動劑在機體內(nèi)被吸收后可與垂體后葉受體進行結(jié)合，對性腺激素的分泌和釋放產(chǎn)生抑制作用，降低E2水平，改善盆腔內(nèi)微環(huán)境，降低雌激素對子宮內(nèi)膜的敏感性，抑制異位子宮內(nèi)膜的生長，使得肉眼不可見或浸潤較深的異位病灶發(fā)生萎縮，有效降低復發(fā)的風險；且能夠改善患者盆腔內(nèi)環(huán)境，恢復患者術后卵巢功能，因而促進AFC的提升，提高臨床妊娠率[7]。本研究中，相比對照組，觀察組患者的總有效率與妊娠率升高，主觀癥狀評分，血清E2、AMH水平及復發(fā)率降低，AFC增多，表明應用促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥患者可有效改善其臨床癥狀與卵巢功能，提高妊娠率，降低復發(fā)率。

子宮內(nèi)膜異位癥的病理基礎在于血管形成、侵襲等，其病情發(fā)展與腫瘤因子密切相關，CA125、HE4、CXCR-4、 SDF-1作為常見的腫瘤因子，在子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)呈高表達，隨著病情加重，患者血液中腫瘤因子水平相應升高[8]。促性腺激素釋放激素激動劑與機體內(nèi)的促性腺激素受體進行競爭性的結(jié)合，將多種激酶、信號通路等進行激活，進而對子宮內(nèi)膜細胞的浸潤和增殖過程產(chǎn)生干預效果，抑制腫瘤因子的生成，有效控制病情進展[9-10]。本研究中，相比對照組，術后6個月觀察組患者與疾病相關的腫瘤因子水平均降低，表明應用促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥患者可有效降低疾病相關因子水平，改善患者臨床癥狀。

綜上，應用促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥患者可有效改善患者的臨床癥狀與卵巢功能，降低疾病相關腫瘤因子水平，提高妊娠率，降低復發(fā)率，臨床效果顯著，值得臨床應用和推廣。