袁 剛

武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院急診科，湖北武漢 430400

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，藥物在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體組織、呼吸道黏膜，導(dǎo)致黏膜損傷、神經(jīng)損傷、重要臟器損傷，引發(fā)患者生命危險(xiǎn)。尤其是重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，因而有效的解毒治療非常重要[1]。在臨床治療中，解磷定為常用復(fù)合劑，其主要成分為氯磷定及苯那辛，在解毒治療中，可在短時(shí)間內(nèi)改善有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀，且作用持久，解毒效果顯著。目前，隨著臨床研究不斷深入，血液灌流技術(shù)應(yīng)用在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療中，這種治療方式可通過(guò)體外循環(huán)將血液引流到灌流器中，可發(fā)揮對(duì)血液中毒素的吸附作用，因而能夠充分發(fā)揮凈化血液的作用。鑒于解磷定與血液灌流技術(shù)各自的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，本研究探討解磷定聯(lián)合早期血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年9月武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者60例，以隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)患者或家屬詢問(wèn)后，有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸或服藥史；入院膽堿酯酶指標(biāo)異常；符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒指征；一般資料完整；本研究經(jīng)患者及家屬同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：輔助檢查見(jiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性病變、惡性腫瘤疾病者；懷孕、臨期分娩及產(chǎn)后恢復(fù)者。

1.2 方法

對(duì)照組患者入院后，均進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，了解其有機(jī)磷農(nóng)藥中毒史，服藥藥量、服藥種類(lèi)、服藥量以及服藥時(shí)間。了解患者疾病史及家族遺傳史，引導(dǎo)患者進(jìn)行膽堿酯酶等臨床指標(biāo)檢測(cè)?；颊呷朐汉罅⒓磳⒒颊唠S身衣物去除，防止有機(jī)磷農(nóng)藥殘余損傷。并即刻使用溫清水或者溫肥皂水將毛發(fā)、皮膚以及指甲等徹底清洗，防止再次吸收后中毒。并幫助患者徹底清理身體。開(kāi)展臨床治療，開(kāi)展導(dǎo)瀉、使用利尿劑以及預(yù)防感染、保護(hù)胃黏膜及洗胃等治療。并早期使用阿托品（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H50020044，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）、解磷定（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021105，規(guī)格：2 ml∶0.25 g）等解毒。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，解磷定初始用藥劑量為1～1.5 g，將藥物與250 ml氯化鈉溶液混合，靜脈滴注給藥。2 h內(nèi)重復(fù)給藥3次。輕度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，初始用藥劑量為0.5～1.0 g，與250 ml氯化鈉溶液混合后，靜脈滴注。一直用藥直到中毒癥狀消失。治療過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)患者病情變化，監(jiān)護(hù)生理指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)有器官損傷甚至器官衰竭的，需要進(jìn)行對(duì)癥處理?；颊咴谥委熯^(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺以及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等情況時(shí)，需要高度懷疑出現(xiàn)呼吸肌麻痹癥狀，監(jiān)護(hù)中間綜合征發(fā)生情況，進(jìn)行氣管插管處理。建立人工呼吸道，開(kāi)展呼吸機(jī)輔助通氣。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采取血液灌流治療。在股靜脈部位進(jìn)行穿刺，實(shí)施CVC置管。選擇合適的灌流儀器，包括重慶山外山血液凈化技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的SwS-2000A 型血液灌流機(jī)，以及配套的YIS-150灌流器。在血液灌流期間，將流速控制在170 ml/min，治療時(shí)間為2 h左右。間隔6～12 h治療一次。治療期間以肝素（南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32026497，規(guī)格：2 ml∶5000單位）抗凝，初始劑量為0.8∶1.5 ml/kg，間隔30 min追加5∶10 mg的劑量。在達(dá)到抗凝標(biāo)準(zhǔn)后，根據(jù)具體情況改為持續(xù)注射泵給予肝素供應(yīng)。在血液灌流過(guò)程中，注意根據(jù)患者具體病情變化調(diào)整阿托品用量，記錄各項(xiàng)指標(biāo)。進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，灌流過(guò)程中注意觀察患者是否有阿托品化情況，若有，需要減少用量。治療結(jié)束后，采用魚(yú)精蛋白進(jìn)行肝素中和治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)治愈率及病死率；②統(tǒng)計(jì)治療時(shí)間，統(tǒng)計(jì)患者昏迷時(shí)間及阿托品化時(shí)間，患者膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間；③統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中藥物用量，包括阿托品、解磷定治療過(guò)程中應(yīng)用總劑量；④統(tǒng)計(jì)疾病并發(fā)癥，包括呼吸衰竭、肺部感染、重要臟器損傷、反跳、中間綜合征等發(fā)生率；⑤評(píng)估膽堿酯酶指標(biāo)，于治療24 h、48 h以及72 h進(jìn)行膽堿酯酶檢測(cè)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治愈率及病死率比較

觀察組治愈率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治愈率及病死率比較[n（%）]

2.2 兩組治療時(shí)間比較

觀察組患者昏迷時(shí)間、阿托品化時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療時(shí)間比較（±s）

表3 兩組治療時(shí)間比較（±s）

組別 n昏迷時(shí)間（h）阿托品化時(shí)間（h）膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組30 5.6±2.1 4.7±1.3 3.4±1.2 8.5±2.3對(duì)照組30 9.4±3.2 7.8±1.6 5.3±1.5 13.3±3.1 t值 5.438 8.236 5.418 6.811 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組藥物用量比較

觀察組阿托品及解磷定治療中用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組藥物用量比較（±s）

表4 兩組藥物用量比較（±s）

組別 n 阿托品用量（mg） 解磷定用量（g）觀察組 30 45.1±10.2 10.3±3.4對(duì)照組 30 78.4±12.6 18.6±5.0 t值 11.251 7.519 P值 0.000 0.000

2.4 兩組疾病并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組疾病并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組疾病并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 兩組膽堿酯酶水平比較

治療后24、48、72 h，觀察組膽堿酯酶水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組膽堿酯酶水平比較（kIU/L，±s）

表6 兩組膽堿酯酶水平比較（kIU/L，±s）

注 與24 h比較，aP＜ 0.05；與48 h比較，bP ＜ 0.05

組別 n 24 h 48 h 72 h觀察組 30 1.7±0.4 2.1±0.6a 2.5±0.7b對(duì)照組 30 1.0±0.3 1.2±0.4 1.7±0.5 t值 7.668 6.836 5.094 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

目前，急診治療中接待的病例中，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者比例較多。有機(jī)磷農(nóng)藥包括樂(lè)果、敵敵畏以及甲胺磷等多種類(lèi)型，也是目前農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中應(yīng)用較多的農(nóng)藥類(lèi)型。研究顯示[3]，一旦發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，就會(huì)導(dǎo)致大量磷酰化膽堿酯酶產(chǎn)生，并入侵人體。由于人體對(duì)磷?；憠A酯酶的分解作用差，導(dǎo)致中毒后大量膽堿酯酶在人體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能及呼吸功能等受到影響。從臨床病例上看，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥以及慢性支氣管炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，臨床治療中采取的措施，多是吸氧、催吐以及合理使用阿托品等膽堿酯酶復(fù)能劑等。通過(guò)這樣的治療過(guò)程中，可有效促使患者體內(nèi)的毒素清除，可改善疾病癥狀。但治療起效慢，疾病不斷進(jìn)展，不利于預(yù)后恢復(fù)[4]。在這種情況下，采取解磷定治療方案廣泛應(yīng)用。解磷定屬于新型復(fù)合劑，其中的兩個(gè)成分氯磷定以及苯那辛，可有效糾正人體膽堿酯酶指標(biāo)，可糾正呼吸抑制劑心臟不適反應(yīng)[5]。且在臨床應(yīng)用過(guò)程中，解磷定還可快速起效，在用藥30 min后，中毒癥狀可得到緩解，且藥物作用時(shí)間持久，半衰期短，能夠長(zhǎng)時(shí)間保證膽堿酯酶指標(biāo)恢復(fù)。藥物中的苯那辛成分是促使呼吸抑制減輕及預(yù)防心臟并發(fā)癥發(fā)生的重要成分。

目前，針對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，臨床治療不僅重視改善疾病癥狀，還重點(diǎn)關(guān)注患者治療預(yù)后。因此，血液灌流技術(shù)也逐漸應(yīng)用在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療當(dāng)中。通過(guò)在使用阿托品以及解磷定等解毒藥物治療基礎(chǔ)上，采用血液灌流治療，能夠在有效解毒及改善中毒癥狀基礎(chǔ)上，可徹底清除血液中的毒素，因而能夠避免毒素蓄積、殘留在患者體內(nèi)而引發(fā)各種疾病并發(fā)癥[6]。在相關(guān)研究中，采用解磷定聯(lián)合血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可減少中間綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，搶救成功率高，且可降低藥物用量，可減少用藥副作用。從本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈率更高，病死率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。分析原因，在于解磷定解毒效果好，對(duì)疾病的治療效果顯著。而在此基礎(chǔ)上，采取血液灌流治療，能夠通過(guò)將血液中的有機(jī)磷農(nóng)藥吸附到灌流器中，可徹底清除患者體內(nèi)游離毒素。通過(guò)降低并徹底改善機(jī)體內(nèi)毒素水平，利于膽堿酯酶活性盡早恢復(fù)，可保證患者治療效果，避免病情反復(fù)導(dǎo)致高死亡率。通過(guò)血液灌流，可防止有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)其他途徑進(jìn)入血液中，因而避免惡化，還可改善預(yù)后[7]。觀察組患者昏迷時(shí)間、阿托品化時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。研究顯示，在常規(guī)治療及解磷定治療基礎(chǔ)上，以血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可有效清除患者體內(nèi)毒素，促使患者膽堿酯酶活性恢復(fù)正常，因而相比單獨(dú)解磷定的藥物治療的效果更加顯著，可明顯縮短治療時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間[8]。從用藥方面觀察，觀察組阿托品及解磷定治療中用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。說(shuō)明通過(guò)結(jié)合血液灌流治療，能夠顯著縮短治療時(shí)間，提升血液中毒素清除效果，因而能夠盡量減少藥物用量，從而降低用藥毒副作用。觀察組疾病并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可通過(guò)對(duì)管道及灌流器顏色、壓力的調(diào)節(jié)及控制，注意調(diào)節(jié)灌流時(shí)間及灌流速度，可穩(wěn)定療效[9]。相比大量應(yīng)用解磷定等藥物治療，結(jié)合血液灌流治療，康復(fù)時(shí)間更短，康復(fù)更快。且可避免藥物治療引發(fā)的重要臟器損傷、反跳以及中間綜合征等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究對(duì)聯(lián)合治療后的膽堿酯酶水平進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)治療后24、48、72 h觀察組膽堿酯酶水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。有機(jī)磷農(nóng)藥種類(lèi)多，進(jìn)入人體后，會(huì)引發(fā)磷酰化膽堿酯酶產(chǎn)生，因而傳導(dǎo)到神經(jīng)系統(tǒng)而引發(fā)中毒反應(yīng)，引發(fā)呼吸衰竭、肺氣腫以及低鉀血癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。膽堿酯酶水平保持異常，就會(huì)引發(fā)極高的病死率。有機(jī)磷化合物進(jìn)入人體中，可與乙酰膽堿酯酶結(jié)合后，不能有效清除乙酰膽堿，就會(huì)導(dǎo)致該物質(zhì)在神經(jīng)系統(tǒng)中蓄積而引發(fā)生理異常[11]。因此，在臨床治療中，采取阿托品、解磷定等膽堿酯酶復(fù)能劑治療，目的是促膽堿酯酶恢復(fù)正常，以緩解中毒癥狀，減輕機(jī)體損傷。

由于膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用效果有限，僅能夠?qū)π纬裳a(bǔ)救的磷酰膽堿酯酶發(fā)揮效果[12]。在中毒30 min以上的患者中，由于乙酰膽堿活性開(kāi)始喪失，且難以通過(guò)自身恢復(fù)，因而治療的效果欠佳[13]。本研究采用血液灌流法將患者體內(nèi)的血液引流到灌流器中，并通過(guò)灌流器中的吸附器將毒物吸附、凈化，可降低血液中有機(jī)磷農(nóng)藥濃度，并通過(guò)重復(fù)操作，可徹底清除血液中的藥物濃度。本研究結(jié)果顯示，在解磷定解毒基礎(chǔ)上，以血液灌流治療，對(duì)血液中毒素清除效果好，可縮短膽堿酯酶活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒采用血液灌流治療，與解磷定同時(shí)發(fā)揮對(duì)膽堿酯酶的恢復(fù)作用，對(duì)于中毒后3～6 h的患者治療效果較好。且血液灌流起效快，能夠避免胃腸道對(duì)毒物吸收量過(guò)多引發(fā)的昏迷情況[14]。對(duì)于中毒后12～24 h的患者，采取血液灌流治療，清除有機(jī)磷農(nóng)藥的效果仍然非常有效。在治療過(guò)程中，由于血液灌流會(huì)導(dǎo)致膽堿酯酶復(fù)能劑被同時(shí)吸附劑吸收，因而治療過(guò)程中，需要及時(shí)調(diào)整藥物用量，確保解毒效果[15]。本研究結(jié)果顯示，采用解磷定及血液灌流治療后，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者無(wú)病死病例，經(jīng)過(guò)搶救后，均治愈出院，且治療時(shí)間較單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑治療時(shí)間明顯縮短，治療效果顯著。

綜上，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療過(guò)程中，采取常規(guī)治療聯(lián)合膽堿酯酶復(fù)能劑的解毒效果顯著。聯(lián)合血液灌流治療，能夠有效清除患者血液中的毒素，可有效促使膽堿酯酶活性恢復(fù)正常，促使中毒癥狀得到改善。通過(guò)聯(lián)合血液灌流治療，有助于縮短治療時(shí)間，因而能夠使血液中毒素盡早清除，降低對(duì)患者機(jī)體器官及組織的損傷，可獲得較好的預(yù)后。