梁鳳燕 齊小冰 黃再青▲

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014000

隨著器官移植學(xué)科的發(fā)展及外科手術(shù)技術(shù)的成熟，腎移植已經(jīng)成為治療尿毒癥的最佳方法。據(jù)統(tǒng)計，截至2019年我國已有1.2億人確診為慢性腎病且數(shù)量仍在逐年上升[1]。與透析相比，腎移植不僅可以延長生存時間，提高生活質(zhì)量，還會降低與透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。由于腎移植患者病理、生理以及藥效學(xué)的改變，使術(shù)后鎮(zhèn)痛成為移植團隊面臨的重要挑戰(zhàn)。術(shù)后疼痛對患者產(chǎn)生諸多方面的不良影響，術(shù)后劇烈疼痛，加重患者的痛苦及恐懼感，使患者咳嗽及深呼吸受限，影響分泌物排出，從而增加肺不張、氣道阻塞、感染性肺炎發(fā)生概率；劇烈的疼痛影響患者早日下床活動，使血栓發(fā)生的風(fēng)險大大提高；此外疼痛引發(fā)的兒茶酚胺等分泌增多，導(dǎo)致術(shù)后血壓升高、心率加快，使心肌做功和耗氧量增加。眾多并發(fā)癥不僅影響術(shù)后恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致移植手術(shù)失敗。

另外，阿片類藥物作為控制中重度疼痛主要的藥物之一，廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，阿片類藥物在緩解疼痛的同時也會帶來諸多不良反應(yīng)。美國疾病控制與預(yù)防中心指南建議應(yīng)減少使用阿片類藥物。Abott等[2]對36 486名移植患者進行回顧性隊列研究，結(jié)果表明長期使用阿片類藥物會增加病死和移植失敗的風(fēng)險。所以有必要采取適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)措施以減少阿片類藥物的使用，提供更多非阿片類藥物的選擇，與此同時還應(yīng)保障患者的滿意度和舒適度。

1 區(qū)域阻滯

1.1 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）

QLB作為一種新的鎮(zhèn)痛方式，可在腹部和腹膜后手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果。2007年Blanco[3]第一次將腰方肌阻滯用于腹部整形手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，將局部麻醉藥物注射在腰方肌及其周圍的筋膜內(nèi)，通過阻斷T6到L1的脊神經(jīng)來完成鎮(zhèn)痛作用[4]。由于QLB部位更靠近脊柱，藥物擴散更廣泛從而鎮(zhèn)痛效果更好。根據(jù)注射藥物位置不同臨床上分為四種QLB入路，分別為外路（QLB1）、后路（QLB2）、前路（肌肉間QLB）及肌內(nèi)QLB；入路不同，藥物的覆蓋范圍及鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間可能會有所差異。Ueshima等[5]報道外路與后路主要阻滯T7～L1；前路阻滯T10～L4；肌內(nèi)QLB阻滯T7～L12。

Kolacz等[6]研究表明，后入路阻滯在術(shù)后第一個24 h內(nèi)芬太尼的消耗量明顯減少，單側(cè)腰方肌后入路阻滯明顯優(yōu)于單側(cè)腹橫肌阻滯；但結(jié)果顯示阿片類藥物的減少并未影響阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。在既往研究中，前路、后路及肌內(nèi)阻滯均有學(xué)者做過相關(guān)研究觀察。Sindwani等[7]于2017年首次提出腰方肌外路途徑在臨床上的前瞻性研究，研究表明1、4、8、12、24 h術(shù)后芬太尼的消耗量顯著減少，靜止和運動時VRS疼痛評分明顯降低；另外其優(yōu)點還在于避免手術(shù)對藥物擴散的影響并防止其通過手術(shù)切口溢出。

1.2 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）

2016年Forero等[8]發(fā)現(xiàn)了一項新型的軀干周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)——ESPB，將局部麻醉藥物注射到豎脊肌平面內(nèi)或胸、腰椎橫突淺層，通過阻斷脊神經(jīng)根背側(cè)支和腹側(cè)支傳導(dǎo)達到鎮(zhèn)痛作用，可應(yīng)用于胸腹部、婦科、脊柱等手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面。2016年Forero等[8]將此技術(shù)應(yīng)用于治療胸神經(jīng)性疼痛取得了成功。并且在2名尸體上進行雙側(cè)超聲引導(dǎo)的ESPB，一具尸體在T5水平菱形肌與豎脊肌間注射20 ml亞甲藍，解剖發(fā)現(xiàn)染料縱行擴散，脊髓根部背支的外側(cè)支及豎脊肌前表面均被染色；第二具尸體在T5水平將染料注入豎脊肌深處，結(jié)果顯示染料從右C7～T8及左T1～T8擴散，豎脊肌與肋間肌均被染色并深入脊神經(jīng)根的腹側(cè)和背側(cè)分支。2017年Temirov等[9]首次將ESPB應(yīng)用于一名36歲腎移植患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，選取T8～T9水平的棘突，將針尖定位于橫突和豎脊肌之間，使用3 ml生理鹽水確認正確位置后，在肌肉和橫突間注射了27 ml的0.25%羅哌卡因；芬太尼輸注劑量降至0.025 mg/h，并在120 min后完全停藥，阻滯持續(xù)約24～26 h，按需肌內(nèi)注射100 mg曲馬多維持鎮(zhèn)痛作用。患者報告的VRS評分在60 min內(nèi)從4/10降至0/10，隨后的24 h內(nèi)，VRS評分保持0/10，無需其他鎮(zhèn)痛藥物且患者無不適反應(yīng)。隨后2019年Aytuluk等[10]對3名腎移植患者進行了術(shù)后ESPB鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后24 h內(nèi)VRS評分均為超過3/10且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。一項包括13項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，ESPB是一種有效的鎮(zhèn)痛措施，可在多種類型的手術(shù)中減少疼痛及阿片類藥物的消耗，另外一個重要的發(fā)現(xiàn)是ESPB對減少術(shù)后惡心嘔吐有明顯優(yōu)勢[11]，然而在其他鎮(zhèn)痛措施中并未發(fā)現(xiàn)有此作用[12-14]。

ESPB類似于胸椎椎旁阻滯和胸膜硬膜外鎮(zhèn)痛，所以可作為腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。由于ESPB是更表面的阻滯，所以它的風(fēng)險比胸椎椎旁阻滯和胸膜硬膜外鎮(zhèn)痛更低，該技術(shù)容易操作，更安全、可靠，阻滯范圍更廣泛，可以覆蓋T2～L3，并且容易置管，可以進行持續(xù)性阻斷鎮(zhèn)痛，適用于多種類型手術(shù)以及急性、慢性疼痛[15-16]。

1.3 腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAP）

2001年TAP由Rafi[17]首次提出，將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜層從而產(chǎn)生腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛。經(jīng)過既往尸體與人體研究，證明TAP阻滯平面為T10～L1[18]。TAP阻滯的方式可分為腹外側(cè)入路、肋緣下入路、后側(cè)入路、斜肋下入路和雙側(cè)雙重入路；不同的阻滯方式中局部麻醉藥物的擴散途徑不同。2011年Soltani等[19]對44名腎移植志愿者進行了雙盲臨床試驗，結(jié)果表明單次TAP阻滯（腹外側(cè)入路）可減少術(shù)后疼痛和嗎啡消耗以及術(shù)中芬太尼消耗。目前，關(guān)于TAP阻滯的鎮(zhèn)痛研究結(jié)果仍具有爭議。根據(jù)Singh等[20]的薈萃分析顯示，TAP阻滯可減少嗎啡需求量（40%）且持續(xù)性疼痛評分更好，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率也顯著降低。同時對TAP阻滯的研究結(jié)果出現(xiàn)差異進行分析：第一，不同的手術(shù)切口位置、不同的阻滯位置，試驗結(jié)果不同；第二，是否應(yīng)用超聲引導(dǎo)對阻滯結(jié)果的影響，通過超聲引導(dǎo)可以實施精確的神經(jīng)阻滯，實時監(jiān)測藥物在神經(jīng)周圍的擴散，不僅降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，并且大大提高了阻滯效果。

2 鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛

脊髓是疼痛傳遞的重要結(jié)構(gòu)，通過阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)麻痹產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。雖然持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛可以提供出色的鎮(zhèn)痛作用，但是由于患者體內(nèi)存在殘留的肝素以及血小板功能障礙和凝血因子合成減少，使硬膜外鎮(zhèn)痛的風(fēng)險提高。鞘內(nèi)注射已被證明是一種可行的鎮(zhèn)痛替代方法[21]。Jun等[22]研究表明，鞘內(nèi)注射嗎啡優(yōu)于手術(shù)部位輸注羅哌卡因。兩組的Kaplan-Meier曲線顯示，鞘內(nèi)注射嗎啡組術(shù)后12、24、和48 h哌替啶的使用量顯著減少，術(shù)后第一個24 h內(nèi)嗎啡等阿片類藥物的平均消耗量相對較低；術(shù)后第一天鞘內(nèi)注射嗎啡組的NRS評分更好；缺點是鞘內(nèi)注射嗎啡組的瘙癢和呼吸抑制等副作用更為常見，兩組的惡心、嘔吐頻率相當(dāng)，所以對于接受鞘內(nèi)注射嗎啡患者應(yīng)考慮進行嚴格的術(shù)后檢測。

3 其他

利多卡因廣泛應(yīng)用于局部麻醉、區(qū)域阻滯和抗心律失常，近些年來研究表明利多卡因可應(yīng)用于全身性鎮(zhèn)痛。利多卡因是可卡因的一種衍生物，屬于酰胺類局部麻醉藥物；具有鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，可應(yīng)對開放手術(shù)術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)[23]。利多卡因的鎮(zhèn)痛作用通過多種機制實現(xiàn)，利多卡因可作用在脊髓中的電壓門控離子通道和配體電壓門控離子通道，通過調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外離子濃度，改變跨膜電位，降低神經(jīng)元的興奮性，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用；此外利多卡因選擇性抑制G蛋白偶聯(lián)受體，參與多種細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制緩激肽和P物質(zhì)等達到鎮(zhèn)痛作用[24]。

20世紀80年代以來，靜脈注射利多卡因鎮(zhèn)痛逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。Weibel等[25]對靜脈注射利多卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后恢復(fù)的有效性和安全性做出評估，對四十五項試驗中的2802名參與者進行系統(tǒng)評價，結(jié)果表明靜脈注射利多卡因?qū)τ诮邮芨共渴中g(shù)的患者顯著有效，不僅改善術(shù)后早期疼痛評分，術(shù)后胃腸道恢復(fù)，降低阿片類藥物的消耗，而且對術(shù)后恢復(fù)期間的多種結(jié)局（住院時間、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后功能性神經(jīng)心理狀態(tài)量表、患者滿意度等）具有積極的影響；并認為靜脈注射利多卡因可替代硬膜外鎮(zhèn)痛，不足是尚不清楚利多卡因最大給藥劑量和連續(xù)輸注的最佳劑量。Ortiz等[26]研究表明靜脈注射1.5 mg/kg的利多卡因?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、腸梗阻及出院率水平無明顯改善，在術(shù)后第1小時靜脈輸注3 mg/（kg·h）利多卡因觀察到血清中炎性標志物顯著降低。在Grady等[27-28]等研究中也出現(xiàn)了類似結(jié)果，這可能與劑量和手術(shù)類型有關(guān)。Yao等[29]將靜脈注射利多卡因應(yīng)用于腎移植鎮(zhèn)痛，誘導(dǎo)劑量1.5 mg/kg，維持劑量2 mg/（kg·h），研究表明術(shù)中使用利多卡因降低了術(shù)中和術(shù)后芬太尼的需求量，同時術(shù)中七氟烷的消耗量也顯著下降（25%），且利多卡因組患者的心率和平均血壓波動更小。

4 總結(jié)與展望

術(shù)后疼痛管理是圍手術(shù)期管理中重要任務(wù)之一。術(shù)后鎮(zhèn)痛有多種選擇，如靜脈輸注阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、胃腸道給藥、硬膜外鎮(zhèn)痛、局部浸潤、區(qū)域阻滯、鞘內(nèi)注射等。但對于腎移植患者，由于藥效學(xué)的改變和阿片類藥物的副作用，應(yīng)謹慎使用；由于凝血功能的下降，硬膜外鎮(zhèn)痛風(fēng)險大大提高。而非甾體類抗炎藥具有腎毒性，并且患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，使用非甾體抗炎藥會增加胃腸道和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險。局部浸潤對于緩解深部肌肉疼痛和內(nèi)臟疼痛效果欠佳。

近年來區(qū)域阻滯技術(shù)和鞘內(nèi)注射取得顯著成績，用于減輕術(shù)后疼痛在國內(nèi)外均已得到廣泛證實。不同鎮(zhèn)痛技術(shù)的優(yōu)勢和不足各不相同，臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)個體具體情況和醫(yī)療條件選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛策略，使患者早日好轉(zhuǎn)，促進術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，減少住院費用。