范江華 馬 甜 周文華 聶劍飛 黎成林

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東肇慶 526000

腦卒中后尿失禁（post-stroke urinary incontinence， PSUI）是腦卒中后常見的并發(fā)癥和后遺癥之一，其發(fā)生率可達(dá)79%[1-2]。PSUI不僅引起患者發(fā)生泌尿道感染、褥瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且會給患者及其家人造成極大的心理壓力和負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害身心健康。有研究表明PSUI患者較非尿失禁患者病后致殘率、病死率均顯著增高[3-5]。因此探討有效的PSUI治療方法，對PSUI患者的康復(fù)治療具有重要臨床意義[6]。目前PSUI的非手術(shù)治療主要為肌電生物反饋。該措施雖然療效得到肯定，但是因?yàn)榕璧准‰娚锓答亴儆谇秩胧街委?，治療過程中存在不適體驗(yàn)，臨床上有部分患者具有抵觸心理，并且安裝心臟起搏器、身患惡性腫瘤等患者對此療法屬絕對禁忌?；诖?，本研究針對懸吊訓(xùn)練（sling exercise training，SET）聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療在PSUI患者中應(yīng)用的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至2022年4月廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院（我院）收治的90例PSUI患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為SET組、盆底肌電生物反饋組和聯(lián)合治療組，每組各30例。SET組男19例，女11例，年 齡46～73歲，平 均（57.51±1.14）歲；病 程0.8～3個月，平均（1.34±0.22）個月。盆底肌電生物反饋組男18例，女12例，年齡47～75歲，平均（57.27±1.22）歲；病程0.8～3個月，平均（1.21±0.37）個月。聯(lián)合治療組男18例，女12例，年 齡45～79歲，平 均（57.38±1.33）歲；病 程0.7～3個月，平均（1.34±0.21）個月。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)》[7]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]的“中風(fēng)”診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在尿失禁問題；②意識清晰，能夠配合醫(yī)護(hù)人員；③年齡在45歲及以上，病程在2周以上；④尿失禁程度在Ⅱ度及以上；⑤單一病灶，表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱；⑥布郎斯切分期在Ⅱ～Ⅳ期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前存在尿失禁癥狀；②合并嚴(yán)重臟器功能衰竭；③嚴(yán)重失語或認(rèn)知障礙，無法配合；④因非腦卒中原因?qū)е碌哪蚴Ы?/p>

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①誤選，實(shí)際不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)；②中途不能配合完成觀察者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療中要求退出；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；③病情進(jìn)展快，惡化；④因各類原因未完成療程；⑤中途病死。

1.2 方法

SET組利用懸吊康復(fù)系統(tǒng)（蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，型號：SET130A）實(shí)施干預(yù)。①仰臥位：患者仰臥，用彈力繩將腰帶置于腰部，將吊帶置于骨盆部、非彈性膝、踝吊帶置于膝、踝部，升高膝踝吊帶直到髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲90°，仰臥雙腿懸掛，治療師囑患者雙手置于身體兩側(cè)，令其抬起骨盆，并用力維持。隨著患者功能的不斷改善，可逐漸增加難度，撤掉腰帶，可將健側(cè)下肢換成彈力繩，患者雙手抱胸，完成上抬骨盆的動作；②側(cè)臥位：患者取健側(cè)臥位，用彈力繩將腰帶置于腰部下方，用硬繩將寬帶置于小腿部位，將患側(cè)下肢吊起，抬離床面，囑患者肘支撐，用力將骨盆抬起，同時令患者把健側(cè)下肢抬起。治療師可引導(dǎo)患者髖關(guān)節(jié)的前屈、后伸運(yùn)動，激活核心肌群的核心穩(wěn)定性。增加難度時，可撤掉腰帶；③俯臥位：患者肘支撐俯臥于治療床上，用彈力繩將腰帶懸吊在腹部下面，用硬繩懸吊在踝關(guān)節(jié)處，使雙足抬離床面，患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)予以肩帶保護(hù)，囑患者抬起骨盆，身體保持水平。隨著患者核心力量的提高，可撤掉腹部腰帶。以上動作每次抬離床面時要求維持身體姿勢10 s，休息5 s，每組做10次，每組3個循環(huán)，組間休息60 s。每日1次，每周5次，共4周。治療期間以無痛、無震顫（即患者出現(xiàn)抖動）、無不對稱（患者姿勢改變，不對稱）為準(zhǔn)。

盆底肌電生物反饋組：采用肌電生物反饋治療儀（偉思，型號：偉恩SA9800），平臥位，對會陰部消毒，對探頭（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：VET-A）涂抹潤滑劑后，置入肛門/陰道。依據(jù)尿失禁實(shí)際特點(diǎn)，選擇相應(yīng)療程，設(shè)置如下。頻率：35 Hz，脈寬：200 s；刺激緩沖時間：1 s；通斷比時間：4 s/6 s。強(qiáng)度從0 mA開始，逐步提升到患者可耐受為止。叮囑患者應(yīng)及時反饋不適感。1次/d，15 min/次，5次/周。共展開4周治療。

聯(lián)合治療組：該組患者同時接受SET和盆底肌電生物反饋兩種治療，每日1次，每周5次，共4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分[7]。采用量表評估患者尿失禁嚴(yán)重程度，滿分為21分，分值越高提示尿失禁越嚴(yán)重，積分降低表示尿失禁癥狀有所減輕；②膀胱最大容量。使用B超對膀胱最大容量進(jìn)行測定，正常人膀胱容量為350～500 ml，當(dāng)膀胱容量＜300 ml時提示異常；③盆底表面肌電值測量。通過肌電生物反饋系統(tǒng)，采集盆底表面肌電參數(shù)，包括記錄女性患者陰道收縮壓和陰道靜息壓，男性患者肛門靜息壓；④抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分[8]。采用SDS對患者可能并發(fā)的抑郁狀態(tài)及其程度進(jìn)行評分。SDS可反映患者的主觀感受及其變化，包括20項(xiàng)條目，分為4個級別（0～52分為不抑郁；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；73分及以上為重度抑郁），總評分滿分為80分，評分越高反映抑郁越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分比較

干預(yù)前，三組國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，三組評分均低于干預(yù)前，且聯(lián)合治療組評分低于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 三組國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分比較（分，±s）

表1 三組國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分比較（分，±s）

注 與同期聯(lián)合治療組比較，aP＜ 0.05

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值SET組 30 19.11±1.13 14.38±2.41a9.733＜0.001盆底肌電生物反饋組 30 19.16±1.24 16.29±1.72a7.414＜0.001聯(lián)合治療組 30 19.33±1.41 10.22±0.3434.402＜0.001 F值 0.249 97.610 P值 0.780 ＜0.001

2.2 三組膀胱最大容量比較

干預(yù)前，三組膀胱最大容量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，三組膀胱最大容量均高于干預(yù)前，且聯(lián)合治療組膀胱最大容量高于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 三組膀胱最大容量比較（ml，±s）

表2 三組膀胱最大容量比較（ml，±s）

注 與同期聯(lián)合治療組比較，aP＜ 0.05

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值SET組 30231.11±12.45 287.14±10.22a19.053＜0.001盆底肌電生物反饋組30231.29±12.36 275.33±14.28a12.772＜0.001聯(lián)合治療組 30231.48±12.57 361.22±5.43 51.897＜0.001 F值 0.007 577.372 P值 0.993 ＜0.001

2.3 三組盆底表面肌電值測量比較

干預(yù)前，三組陰道收縮壓、陰道靜息壓、肛門靜息壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，三組女性患者陰道收縮壓、陰道靜息壓水平高于干預(yù)前，且聯(lián)合治療組女性患者陰道收縮壓、陰道靜息壓水平高于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；三組男性患者肛門靜息壓水平低于干預(yù)前，且聯(lián)合治療組男性患者肛門靜息壓水平低于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 三組盆底表面肌電值測量比較（±s）

表3 三組盆底表面肌電值測量比較（±s）

注 與同期聯(lián)合治療組比較，aP ＜ 0.05

組別 時間 女 陰道收縮壓（cmH2O）陰道靜息壓（cmH2O）男 肛門靜息壓（kPa）SET組 干預(yù)前11 21.68±4.23 20.29±6.011915.33±3.25干預(yù)后 26.18±5.41a 26.19±6.42a 11.39±2.14a t值 2.173 2.225 4.413 P值 0.042 0.038 ＜0.001盆底肌電生物反饋組干預(yù)前12 21.72±4.30 20.41±6.331815.49±4.26干預(yù)后 26.01±5.17a 26.07±6.12a 12.34±2.36a t值 2.210 2.227 2.744 P值 0.038 0.037 0.001聯(lián)合治療組 干預(yù)前12 21.75±4.77 20.13±6.321815.28±3.14干預(yù)后 37.85±6.22 31.16±7.38 9.07±1.58 t值 7.115 3.932 7.495 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 F組間干預(yù)前比較值 0.001 0.006 0.017 P組間干預(yù)前比較值 0.999 0.994 0.983 F組間干預(yù)后比較值 17.238 2.246 12.087 P組間干預(yù)后比較值 ＜0.001 0.122 ＜0.001

2.4 三組SDS評分比較

干預(yù)前，三組SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，三組SDS評分低于干預(yù)前，且聯(lián)合治療組SDS評分低于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 三組SDS評分比較（分，±s）

表4 三組SDS評分比較（分，±s）

注 與同期聯(lián)合治療組比較，aP＜ 0.05

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值SET組 30 71.21±2.34 43.22±3.19a38.751＜0.001盆底肌電生物反饋組 30 71.25±3.46 47.38±4.26a23.823＜0.001聯(lián)合治療組 30 71.49±2.28 32.25±2.2866.656＜0.001 F值 0.091 164.025 P值 0.913 ＜0.001

3 討論

中國每年有150～200萬人新發(fā)腦卒中，其今已成為我國第一位致殘和致死的疾病，在腦卒中后存活的患者中，有90%遺留有功能障礙[8-9]。尿失禁是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為患者無意識性的排尿[10]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有32%～79%的腦卒中患者在住院過程中受到尿失禁困擾，25%的患者在出院后仍有尿失禁，約15%的患者在出院一年后依然尿失禁[11-12]。PSUI一方面加重了患者心理負(fù)擔(dān)，易引起煩躁、自卑、抑郁等負(fù)面情緒，降低生活質(zhì)量，同時也增加了陪護(hù)人員及家人的負(fù)擔(dān)，增加護(hù)理難度[13]，另一方面，長期持續(xù)的尿失禁更易發(fā)生泌尿道感染、褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[14-15]。由此可見PSUI是腦卒中功能障礙治療中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，而目前PSUI治療方法眾多，單一療法療效各異，且存在一定缺點(diǎn)[16]。

臨床在治療PSUI患者時，行SET療法優(yōu)勢如下：①操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，易于推廣；②訓(xùn)練難度從簡單到復(fù)雜，趣味性強(qiáng)，能充分提高患者的積極性及依從性；③整個訓(xùn)練過程均有治療師專門負(fù)責(zé)指導(dǎo)，能及時有效地防止不良事件發(fā)生，從而保障了患者的治療安全；④SET輔助設(shè)施多，但無電、磁等特殊刺激，絕對禁忌證較物理治療少；⑤SET集評估與治療于一體化，在治療過程中能及時反饋患者核心肌群的問題所在，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。

當(dāng)前臨床在治療PSUI患者時，最常用措施便是盆底肌電生物反饋治療，在治療階段，臨床醫(yī)師利用電子設(shè)備，對患者神經(jīng)傳入纖維實(shí)施刺激，從而對性遞質(zhì)釋放進(jìn)行抑制，逼尿肌核興奮得到抑制，進(jìn)一步改善患者膀胱的儲尿功能，提升患者排尿時的初始感容量以及膀胱最大容量。其次，臨床在采取盆底肌電生物反饋治療后，可以提高患者神經(jīng)肌肉的興奮性，增強(qiáng)盆底肌、提肛肌、尿道外括約肌以及尿道周邊的橫紋肌的肌力，有效改善患者的尿失禁問題。在長時間給予患者電刺激后，能夠提升患者盆地橫紋肌之中抗疲勞肌纖維數(shù)量，從而改善患者局部肌肉的耐力。第三，在采取盆底肌電生物反饋治療后，患者盆底肌在得到被動訓(xùn)練時，還可結(jié)合主動訓(xùn)練，患者能夠感到視覺或聽覺信號被放大，從而對肌肉收縮能夠進(jìn)行更好的控制。但需注意的是，臨床在實(shí)施治療時，若采取長時間不科學(xué)的電刺激，反而會加重患者病情，因此在治療時，對治療時間、頻率、電量有更為恰當(dāng)?shù)陌芽?，同時注意保護(hù)患者的隱私問題。在治療期間，除患者陪同家屬，不接待任何探視者，避免患者出現(xiàn)負(fù)面情緒[17-18]。

所以臨床聯(lián)合使用SET和盆底肌電生物反饋治療，在發(fā)揮SET安全性、操作簡單等優(yōu)勢的同時，使用盆底肌電生物反饋治療還可進(jìn)一步對患者盆底肌肌肉進(jìn)行針對性鍛煉，提高患者盆底肌肌力，進(jìn)一步改善患者臨床癥狀，緩解患者的負(fù)面情緒。

當(dāng)前我院在給予PSUI患者治療措施時，主要選擇使用SET聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者SDS、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分、盆底肌肌力以及膀胱最大容量顯著較優(yōu)。提示聯(lián)合治療組患者在采取SET聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療后，患者臨床價值高，改善患者盆底肌功能，提升膀胱最大容量，緩解負(fù)面情緒。

綜上所述，PSUI患者采取SET聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療，具有較高臨床價值。