楊慧珺 王天一 陸建斌 劉劍勇 吳革平 馬行凱▲

1.江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇蘇州 215600；2.江蘇省張家港市東城社區(qū)衛(wèi)生服務中心內科，江蘇蘇州 215600

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指過敏體質患者接觸致敏原后，由特異性IgE介導遞質釋放，多種細胞及免疫活性因子參與反應的鼻黏膜非感染性疾病。以鼻塞、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕為主要臨床癥狀，可伴隨眼癢、咽癢、蕁麻疹等多種表現[1]。我國過敏性疾病發(fā)病率近十年顯著攀升，由11.1%升至17.6%[2-4]，占據耳鼻咽喉科門診疾病40.9%[5]。AR嚴重影響患者的生活質量，已成為日益嚴重的公共健康難題。變應原皮膚點刺試驗（allergen skin prick test，SPT）是將少量高純化過敏原滴于患者前臂，再用點刺針輕刺入皮膚表層，觀察15 min內點刺部位是否出現風團。為目前公認最經濟實用的變應原診斷方法，廣泛應用于臨床[4-7]。明確AR患者的致敏原能有效指導其避免接觸相關變應原，選擇合適的特異性免疫治療（specific immunotherapy，SIT），改善患者生活質量[5-7]。張家港地區(qū)尚未有的相關流調數據，本研究歷時兩年，樣本量豐富，為明確該區(qū)域變應原譜分布狀況，以及其AR的防治提供臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月在張家港市第一人民醫(yī)院（我院）門診就診，具有AR臨床表現的4435例患者為研究對象，納入標準：本地出生及常住居民，居住年限需在五年以上，并要求受試者于試驗前3 d停用抗組胺藥、糖皮質激素、抗白三烯藥物；排除標準：皮膚劃痕癥、風疹、妊娠期、有嚴重皮膚病不適合SPT、既往有過敏性休克史、既往因嚴重過敏反應住院治療、免疫缺陷患者。其中男3108例，女1327例；根據年齡劃分為兒童組（3～6歲）809例，少年組（7～17歲）973例，青年組（18～44歲）1645例，中老年組（45歲及以上）1008例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，已獲取患者或其家屬知情同意。

1.2 方法

檢測者為門診技師，以生理鹽水為陰性對照，以組胺（10 mg/ml）為陽性對照[5-8]，選取常見13種變應原試劑：粉塵螨、屋塵螨、梧桐、豚草、樺樹、柳樹、鏈格孢、黑霉菌、油菜花、狗毛、蟑螂、海蝦、牛奶。

結果判斷標準：風團最大直徑定義為d1，同最大直徑D垂直且通過風團中心的直徑定義為d2，風團的直徑D=（d1+d2）/2。每種變應原的皮膚指數SI=變應原D/組胺D。根據SI的數值將結果分為1～4級：SI＜0.5為“+”，0.5≤SI＜1為“++”，1≤SI＜2為“+++”，SI≥2為“++++”。D＜2 mm判定為陰性，不進行結果分級[6-8]。

1.3 統(tǒng)計學處理

核查資料后整理錄入我科自主研發(fā)的新型圖文管理系統(tǒng)中，應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行一般描述性分析、χ2檢驗和多因素非條件logistic回歸分析，計數資料統(tǒng)計描述用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

4435例有AR臨床表現的患者中皮膚點刺試驗陽性者為2596例，總陽性率為58.53%。

2.1 變應原分布情況

粉塵螨、屋塵螨的陽性率和陽性等級明顯高，為張家港地區(qū)最主要變應原，占陽性的比率為91.45%和88.64%，其余依次為蟑螂、鏈格孢、油菜花、柳樹、樺樹、梧桐、豚草、狗毛、海蝦、牛奶、黑霉菌，見表1。

表1 13種變應原的陽性率及陽性比率比較

2.2 不同年齡不同性別間陽性率分布情況

比較四組陽性例數及陽性率，最高的是青年組（18～44歲）。比較4435例就診患者男、女性間陽性率，發(fā)現其差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。進而比較不同年齡組別男、女性間陽性率，發(fā)現除少年組中陽性率在性別上（男vs.女）差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）外，其他三組男、女陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2～6。

表2 不同性別間AR陽性率比較

表3 不同性別在兒童組間AR陽性率比較

表4 不同性別在少年組間AR陽性率比較

表5 不同性別在青年組間AR陽性率比較

表6 不同性別在中老年組間AR陽性率比較

2.3 12個月份間各變應原的陽性例數分布規(guī)律

12個月份間各種變應原均有分布（表7、圖1），粉塵螨、屋塵螨的陽性率均較高，其陽性例數從4月份開始逐步上升，至5月份到達第一個高峰后逐步下降，遂在8、9、10月份到達第二高峰后逐步下降。蟑螂、鏈格孢為繼塵螨后張家港地區(qū)主要的致敏原，蟑螂陽性率于5、8、10、11、12月份陽性率較高，鏈格孢陽性率于5、7月份到達高峰。油菜花、柳樹、樺樹、梧桐、豚草的陽性率均于4月份逐步升高，達到各自峰值后至8月份后逐步減少，基本與張家港地區(qū)該植物的生長旺盛期或花粉播散期相關。狗毛、海蝦、牛奶、黑霉菌的陽性率較前幾種變應原少見，其中狗毛陽性率于5月份到達高峰，海蝦、牛奶、黑霉菌的陽性率12個月中分布較均，曲線較平坦。

圖1 12個月份間各變應原的陽性例數線型圖

表7 12個月份間各變應原的陽性例數（例）

2.4 各變應原陽性分級分析

SPT出現陽性即表示患者對該種變應原過敏，且陽性等級越高則表明患者過敏程度越重，越需要避免接觸該種變應原。當陽性等級達兩級及以上時，即可引起明顯臨床癥狀，可進行相應SIT。比較張家港地區(qū)各種變應原間SPT陽性等級及占各自變應原陽性例數的比率（表8、圖2），粉塵螨、屋塵螨的SPT三級、四級陽性等級明顯高，蟑螂、鏈格孢的SPT多為二、三級，其余變應原SPT多為一、二級。故其日常防治及SIT治療應以塵螨、蟑螂、鏈格孢為主，為張家港地區(qū)責任變應原的確定及SIT方案的制訂提供了臨床數據依據。

圖2 各變應原的陽性分級

表8 各變應原的陽性分級及占各自變應原陽性例數的比率[n（%）]

3 討論

綜上所述，本研究通過SPT確診AR的患者共2596例，占門診檢測患者總數的58.53%。國內外近年來調查研究均提示AR發(fā)病率逐年攀升[4-17]，嚴重影響患者生活質量，故尋找AR經濟有效的防治方案刻不容緩。本研究中也有1839例患者呈全陰性，可能由以下因素所致：①部分患者免疫應答機制不完善或低下，SPT無法檢出；②致敏原可能為某種少見變應原；③變應原為大分子蛋白，蛋白質表面抗原決定簇分為主要決定簇和次要決定簇，SPT試劑是以主要決定簇為標準制作，對次要決定簇過敏的患者其結果可能為陰性；④患者處于癥狀嚴重期，肥大細胞過度消耗，SPT沒有反應；⑤其癥狀體征由非AR的鼻黏膜高反應性鼻炎所致。故建議門診全陰性患者可行變應原體外檢測或鼻激發(fā)試驗排除。

本研究依據患者的性別、年齡分組，結果顯示，陽性例數及陽性率最高的是青年組（18～44歲），除少年組（7～17歲）中陽性率在性別上（男vs.女）差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）外，其余不同年齡組間男、女陽性率均差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），提示AR發(fā)病機制與患者年齡、性別相關。國內外研究[8-17]也發(fā)現少年時期變應性疾病的發(fā)病率在性別間存在差異，男性的發(fā)病率較高。考慮與此階段男、女間體格發(fā)育和性激素水平差異明顯大于其他年齡段，男性活動范圍及活動量相對女性較大，接觸變應原的機會較多有關。

張家港地區(qū)位于長江下游南岸，北亞熱帶濕潤季風氣候區(qū)，常住人口為1 432 044人，占蘇州市的11.23%。本研究發(fā)現12個月份間各種變應原均有分布，其中粉塵螨、屋塵螨、蟑螂、鏈格孢、油菜花為張家港地區(qū)排名前五的變應原，塵螨為張家港地區(qū)最主要的致敏原，其陽性例數從4月份開始逐步上升，至5月份到達第一個高峰后逐步下降，遂在8、9、10月到達第二高峰后逐步下降。蟑螂陽性率于5、8、10、11、12月陽性率較高，鏈格孢陽性率于5及7月份到達高峰。油菜花、柳樹、樺樹、梧桐、豚草的陽性率均于4月逐步升高，達到各自峰值后至8月后逐步減少。張家港每年6—7月進入梅雨季節(jié)，8、9月是臺風多發(fā)季，本區(qū)獨特的氣候特征為塵螨、蟑螂、霉菌等的滋生擴布，多種花粉的飄散提供了適宜條件。狗毛、海蝦、牛奶、黑霉菌的陽性率較前幾種變應原少見，其中狗毛陽性率于5月到達高峰，海蝦、牛奶、黑霉菌的陽性率12個月中分布較均，曲線較平坦。

本研究結果提示屋塵螨、粉塵螨、蟑螂、鏈格孢是張家港地區(qū)AR患者的主要致敏原，且其SPT的陽性等級多為二級以上，故可將塵螨、蟑螂、鏈格孢的SIT劃入我區(qū)AR患者防治工作重點考慮項目。油菜花陽性率為17.37%，作者閱讀相關文獻時發(fā)現少有報道，考慮油菜花粉是最大宗的蜂花粉，有豐富的蜜腺，花粉會粘一起，空氣中不會有太多的油菜花粉飄散而致敏，但張家港地區(qū)種植大量油菜花田，每年三、四月間油菜花盛開季更是本區(qū)一道靚麗的風景，吸引大量居民踏青觀賞，更大地提高其過敏概率。樺樹、豚草的陽性率分別為15.71%和10.05%，這兩種綠植多見于北方城市，綜合患者調研試卷分析，考慮與患者出生屬地及年幼生活環(huán)境相關，可為后續(xù)研究本區(qū)AR的發(fā)病因素提供參考。

本研究統(tǒng)計分析了張家港地區(qū)常見變應原的分布規(guī)律，為張家港地區(qū)變應性疾病的防治工作提供了臨床數據，也為全國變應性疾病的流行病學研究提供科學依據。