林雄坡 劉云肖 馬京華 郝子蘭

河北中醫(yī)學(xué)院，河北石家莊 050200

圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指由于各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫低于36℃的現(xiàn)象，發(fā)生率達(dá)50%～90%[1-2]。圍手術(shù)期低體溫對(duì)患者心血管系統(tǒng)有嚴(yán)重影響，同時(shí)對(duì)凝血功能、傷口感染情況、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有著不同程度的影響[3]。尋求實(shí)踐活動(dòng)中與預(yù)防術(shù)中低體溫專家共識(shí)之間的差距，并針對(duì)差距找出相應(yīng)的原因是護(hù)理管理者應(yīng)思考的一個(gè)問題。研究者前期已熟讀《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)（2017）》[4]與《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[5]（2019年版），析出7項(xiàng)預(yù)防圍手術(shù)期低體溫主題內(nèi)容：體溫監(jiān)測(cè)、體溫≥36℃方可離開恢復(fù)室、手術(shù)室溫度、輸液加溫（37℃）、被物覆蓋、沖洗液加溫（38℃～40℃）、特殊保溫裝置的使用。有研究[6-8]指出田野研究是真正地從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)而在實(shí)踐中解決問題。對(duì)預(yù)防術(shù)中低體溫工作開展田野研究，可以了解真實(shí)的護(hù)理實(shí)踐工作，對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行反思，進(jìn)一步確定出與專家共識(shí)之間的差距，找到解決問題的思路。本研究深入手術(shù)室8個(gè)月，應(yīng)用參與式觀察收集資料[9]，了解圍手術(shù)期低體溫護(hù)理的相應(yīng)實(shí)踐工作，明確IPH護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀與專家共識(shí)存在的差距，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 護(hù)士的一般資料

2021年3—11月選取石家莊某三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)室作為田野地。將田野地中所有參與圍手術(shù)期護(hù)理工作的人員作為觀察對(duì)象，護(hù)士作為關(guān)鍵知情者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在手術(shù)室工作2年及以上；②從事手術(shù)室護(hù)理臨床工作；③手術(shù)室年度考核合格的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修的其他科室或單位的護(hù)士以及實(shí)習(xí)護(hù)士。在石家莊某三級(jí)甲等醫(yī)院隨機(jī)選取并跟隨15名手術(shù)室護(hù)士觀察8個(gè)月，且參與368例患者的IPH預(yù)防工作中。15名護(hù)士中男4名，女11名，具體一般資料見表1。

表1 護(hù)士的一般資料（n=15）

1.2 被觀察手術(shù)患者的一般資料

368例手術(shù)患者中男196例，女172例，其中骨科手術(shù)291例，腦外手術(shù)42例，外科手術(shù)35例，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2.7 h。

1.3 方法

1.3.1 采用參與式觀察方法進(jìn)行資料的收集 進(jìn)入田野地后，研究者和被觀察者一起工作生活，建立良好的人際關(guān)系。資料收集時(shí)間：觀察時(shí)間為正常上班時(shí)間7∶30—18∶30，隨時(shí)、隨地進(jìn)行觀察與記錄。觀察誰、在哪、關(guān)于預(yù)防低體溫做了什么相應(yīng)工作、為什么做、怎么做，做好田野速記[10]。在征求被觀察者同意后，收集相關(guān)視頻或音頻資料，同時(shí)通過與觀察者的交流和訪談，額外獲取相應(yīng)信息。訪談采用非結(jié)構(gòu)訪談，針對(duì)觀察到不理解的問題進(jìn)行交談，從而獲得相應(yīng)的資料。與被訪談?wù)呒s定好時(shí)間并簽訂保密協(xié)議。時(shí)間一般為30 min左右，用錄音筆和筆記形式進(jìn)行記錄。在收集資料過程中對(duì)不理解的問題和現(xiàn)象向當(dāng)事人進(jìn)行詢問，同時(shí)也咨詢手術(shù)室護(hù)理專家，確保每一個(gè)問題點(diǎn)都能得到有效的對(duì)應(yīng)。對(duì)田野筆記仔細(xì)閱讀，發(fā)現(xiàn)觀察的不足，在接下來的觀察中針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行觀察，直至觀察資料飽和為止。

1.3.2 資料分析 結(jié)合每天的觀察內(nèi)容，在24 h內(nèi)整理成田野筆記，并記錄相應(yīng)的反思[11]。對(duì)于資料分析發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)新出現(xiàn)的資料進(jìn)行分析和對(duì)其之前總結(jié)內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)證，如有不同則進(jìn)一步驗(yàn)證，直至不出現(xiàn)新資料內(nèi)容。

本研究采用三級(jí)編碼進(jìn)行分析，即開放、主軸、選擇三階段的編碼[12]，提取事件所共有的特征。具體如下：①開放性編碼。對(duì)收集的資料進(jìn)行初步編碼，對(duì)類屬加以命名確定類屬的屬性和維度。對(duì)進(jìn)行編碼的類群進(jìn)行分析查看有無相同或類似的編碼，有爭(zhēng)議的編碼向?qū)＜艺?qǐng)教，以確定每個(gè)編碼的獨(dú)立性；②主軸性編碼。對(duì)編碼的內(nèi)容應(yīng)有與之對(duì)應(yīng)的證據(jù)、事件，并予以解釋、說明，有疑問部分進(jìn)行討論形成一致性結(jié)論；③選擇性編碼。由兩人對(duì)主要工作通過整合和凝練，提煉一個(gè)核心類屬。對(duì)提煉的核心類屬去向手術(shù)室護(hù)理專家進(jìn)行審核，以確保無誤。

訪談部分對(duì)問題也進(jìn)行三級(jí)編碼，利用Nvivo軟件進(jìn)行分析。對(duì)類屬進(jìn)行總結(jié)匯聚到核心類屬上，比如術(shù)中沒有對(duì)輸注液體加溫、術(shù)中沖洗鹽水沒有加溫等，都類屬于環(huán)境準(zhǔn)備類。對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行有效分類與對(duì)照，使觀察內(nèi)容更完整。

1.4 倫理與質(zhì)量控制

在田野地對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行觀察前，向研究對(duì)象說明本次研究的目的，并告知其收集的相應(yīng)資料將嚴(yán)格保密僅用于研究分析，且不會(huì)對(duì)其工作和生活產(chǎn)生任何影響。對(duì)部分觀察對(duì)象進(jìn)行訪談前，先進(jìn)行預(yù)訪談，做好應(yīng)急預(yù)案處理。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，在每個(gè)研究對(duì)象同意并簽署知情同意書后進(jìn)行研究。在實(shí)施過程中研究小組定期召開小組會(huì)議，針對(duì)遇到的問題及時(shí)進(jìn)行解決，確保研究的順利性和可靠性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用雙人錄入的方法在Excel中進(jìn)行一般資料的錄入，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防術(shù)中低體溫的護(hù)理措施實(shí)施情況

對(duì)在田野地中觀察到IPH預(yù)防護(hù)理工作內(nèi)容進(jìn)行編碼，共析出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類、環(huán)境準(zhǔn)備類、個(gè)性化設(shè)置類進(jìn)行編碼共3項(xiàng)，具體項(xiàng)目分類見表2。

表2 圍手術(shù)期保溫措施

2.2 預(yù)防圍手術(shù)期低體溫護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)現(xiàn)狀與專家共識(shí)之間的差距

2.2.1 患者進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可有效發(fā)現(xiàn)低體溫，但在臨床實(shí)踐護(hù)理活動(dòng)中并未很好地落實(shí) 在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)入手術(shù)等候區(qū)，并未對(duì)每位患者進(jìn)行體溫測(cè)量，可能存在前期未發(fā)現(xiàn)低體溫患者。但手術(shù)室護(hù)士統(tǒng)一為待手術(shù)患者進(jìn)行了棉被的覆蓋。因手術(shù)室溫度相對(duì)病房溫度較低，部分患者口中還是說道：“太冷了”“怎么這么冷”。N3：有些患者一看就怕冷不用測(cè)體溫給患者包裹嚴(yán)實(shí)就行。N11：有些患者不用測(cè)體溫你也能知道他體溫不低；有些骨折患者都是年輕人，并且疼得難受額頭都是汗，這種患者他不喜歡蓋太厚。N12：我一般都會(huì)問他一下冷不冷，冷的話棉被覆蓋，不冷就簡(jiǎn)單蓋住肚子就可以了。

2.2.2 靜脈輸注及體腔沖洗液體加溫，可有效緩解術(shù)中低體溫，但具體操作上存在差異 靜脈液體的輸注和體腔沖洗液與組織存在溫度差將會(huì)進(jìn)行熱交換，使人體溫度降低進(jìn)而導(dǎo)致核心溫度的降低。術(shù)中對(duì)輸注液、沖洗液加溫可有效減少因液體低溫而引起的術(shù)中低體溫。但部分護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中并未很好的落實(shí)。N7：有時(shí)候首臺(tái)手術(shù)術(shù)中沖洗的早，溫箱里的沖洗液并未達(dá)到37℃進(jìn)行沖洗。N10：首臺(tái)手術(shù)溫箱剛打開，給患者建立液路用的生理鹽水大多都低于體溫。N13：“尤其在冬天的時(shí)候，確實(shí)做得不太好，看有什么辦法解決一下”。

2.2.3 復(fù)合保溫可有效減少圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率，目前一些特殊體位和術(shù)式復(fù)合保溫不到位 在部分胃腸外科肛周手術(shù)中，一般為截石位。該體位兩腿分開位于手術(shù)床上方。消毒鋪單只覆蓋患者雙腿上層皮膚，下面皮膚處于暴露狀態(tài)。部分骨科手術(shù)上牽引床，消毒鋪單時(shí)患者皮膚暴露較多。N6：這種術(shù)式很難去使皮膚暴露減少，截石位這種體位雙腿進(jìn)行了中單覆蓋但腿的下方無法進(jìn)行中單的包裹。N9：截石位患者雙腿都在手術(shù)床外。使用中單進(jìn)行鋪單只能對(duì)上面皮膚進(jìn)行覆蓋，下面皮膚暴露較多，并且加溫毯只能對(duì)上半身進(jìn)行加溫。N14：用牽引床時(shí)患者皮膚暴露較多，引起體溫下降。一般我會(huì)把手術(shù)室溫度適當(dāng)高于25℃，盡可能使患者處在溫暖環(huán)境中。但這類手術(shù)醫(yī)生一般穿鉛衣進(jìn)行手術(shù)，容易出汗滴落無菌臺(tái)，并且有些手術(shù)醫(yī)生有時(shí)候會(huì)因溫度高出汗而急躁。

2.2.4 個(gè)性化設(shè)置中儀器設(shè)備使用可以更好地為患者保暖，但手術(shù)室目前沒有相應(yīng)的設(shè)備給術(shù)中保暖帶來不便 充氣式暖風(fēng)機(jī)作為有效加溫設(shè)備，在多篇文章中被推薦使用[13-14]。但由于其他原因手術(shù)室并未采購相應(yīng)設(shè)備。該設(shè)備對(duì)于特殊體位預(yù)防低體溫有著重要的作用，對(duì)于大轉(zhuǎn)子間骨折臨床常常采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定[15]，該方法需要患者在牽引床上進(jìn)行牽引復(fù)位從而進(jìn)行內(nèi)固定?；颊咧糜跔恳采舷轮┞对谑中g(shù)床之外，只有術(shù)中單進(jìn)行上層簡(jiǎn)單覆蓋。此時(shí)充氣式暖風(fēng)機(jī)對(duì)下肢保溫起到了關(guān)鍵作用。N7：咱們手術(shù)室應(yīng)該引進(jìn)一些高科技的術(shù)中保暖設(shè)備，來減少術(shù)中低體溫的發(fā)生。N14：現(xiàn)在應(yīng)該擁抱新科技來不斷改善咱們術(shù)中存在的一些問題，比如術(shù)中低體溫。

2.2.5 患者的評(píng)價(jià)是改變實(shí)踐行為的重要方式，目前科室已開展預(yù)防低體溫效果評(píng)價(jià) 為了提高手術(shù)室護(hù)士預(yù)防低體溫的實(shí)踐能力，科室重點(diǎn)把患者在手術(shù)室冷熱感覺加入術(shù)后訪視單中。通過患者對(duì)手術(shù)室整體保暖情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)患者反應(yīng)保暖不好的手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行詢問同時(shí)觀看手術(shù)間視頻回放，針對(duì)相應(yīng)的問題督促改進(jìn)。N1：術(shù)后隨訪加入患者在手術(shù)室的冷熱感覺，我覺得挺人性化的。N4：我去做術(shù)后隨訪時(shí)，患者說“都說手術(shù)室冷，我怎么沒有感覺出來呢？”根據(jù)患者的評(píng)價(jià)，能從中感覺到預(yù)防低體溫工作尤為重要且取得了一定的成果。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期預(yù)防低體溫的護(hù)理實(shí)踐與專家共識(shí)相契合，在落實(shí)中仍有很大的改進(jìn)空間

圍手術(shù)期預(yù)防低體溫，體現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實(shí)踐活動(dòng)中，但實(shí)施效果與圍手術(shù)期預(yù)防低體溫專家共識(shí)和手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南內(nèi)容存在一定的差距。在術(shù)前體溫監(jiān)測(cè)、術(shù)中輸液加溫和沖洗液加溫、術(shù)后體溫監(jiān)測(cè)等存在一定的差距。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不斷深入對(duì)護(hù)士要求也越來越高，實(shí)踐活動(dòng)內(nèi)容也越來越精細(xì)，“以患者為中心”理念在護(hù)理相關(guān)活動(dòng)中應(yīng)處處體現(xiàn)[16]。

對(duì)于特殊復(fù)雜體位患者，單純依賴一種保溫措施很難達(dá)到預(yù)期效果，需要進(jìn)行復(fù)合保溫，多手段多方面的進(jìn)行保溫。同時(shí)對(duì)于有條件的手術(shù)室應(yīng)用高新設(shè)備進(jìn)行輔助保暖，未來手術(shù)室會(huì)更加科技化，手術(shù)室管理者也應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)用科技更好地服務(wù)于患者。

圍手術(shù)期預(yù)防低體溫評(píng)價(jià)工作的建立屬于策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)中檢查的一部分，不斷循環(huán)，周而復(fù)始，循環(huán)著向更高要求前進(jìn)。該步驟的實(shí)施保障了圍手術(shù)期低體溫防治工作的進(jìn)行，應(yīng)長(zhǎng)期實(shí)施進(jìn)行，不可中斷。

3.2 圍手術(shù)期低體溫護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)與專家共識(shí)要求存在差距的原因

目前有麻醉醫(yī)生的《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)（2017）》[4]，圍手術(shù)期預(yù)防低體溫護(hù)理相關(guān)的只有《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[5]（2019年版）中的術(shù)中低體溫預(yù)防，沒有關(guān)于圍手術(shù)期低體溫護(hù)理內(nèi)容。隨著手術(shù)量與日俱增，手術(shù)室護(hù)士工作量逐漸加大，保證手術(shù)安全周轉(zhuǎn)時(shí)，相應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期低體溫防治工作存在一定的懈怠。部分護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期低體溫帶來的危害沒有全面的了解，從而沒有意識(shí)到預(yù)防低體溫的重要性。根據(jù)專家共識(shí)和指南的要求，對(duì)于特殊體位低體溫防治部分護(hù)士沒有進(jìn)行靈活實(shí)踐的能力。

在實(shí)踐活動(dòng)中，行為活動(dòng)沒有做到每處落實(shí)，主要是思想上沒有把圍手術(shù)期預(yù)防低體溫這一理念放到較高位置。

3.3 對(duì)存在差距原因的相應(yīng)解決方式的思考

手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防低體溫保溫措施相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使保溫措施根據(jù)不同體位進(jìn)行適當(dāng)?shù)母淖?，充分發(fā)揮其保溫作用。對(duì)于一些特殊手術(shù)因體位和手術(shù)方式的不同其相應(yīng)的保溫措施應(yīng)適當(dāng)?shù)嘏c之進(jìn)行改變，可以通過頭腦風(fēng)暴[17]或小組討論等方式對(duì)特殊手術(shù)針對(duì)性地實(shí)施相應(yīng)的保溫措施，比如調(diào)高手術(shù)室溫度使其溫度高于25℃等。并對(duì)其預(yù)防措施建立相應(yīng)的考核模式，使手術(shù)室護(hù)士完全掌握其技能。

4 結(jié)論

本研究以田野調(diào)查方法，獲取圍手術(shù)期預(yù)防低體溫護(hù)理實(shí)踐相關(guān)活動(dòng)，對(duì)比實(shí)踐活動(dòng)與專家共識(shí)之間的差距。其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)與專家共識(shí)和指南規(guī)定基本上符合要求，但在體溫監(jiān)測(cè)、輸液加溫、沖洗液加溫等方面仍有很大的發(fā)展空間。手術(shù)室護(hù)士在低體溫防治中發(fā)揮著主力軍的作用，只有不斷加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士預(yù)防圍手術(shù)期低體溫意識(shí)，提高護(hù)理實(shí)踐能力才能更好地解決人為因素導(dǎo)致的圍手術(shù)期低體溫問題。在信息化智能化高速發(fā)展中，手術(shù)室也應(yīng)該建立相應(yīng)智能系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低體溫并應(yīng)用加溫電子設(shè)備。