何 芳 陳 宏 白玉海 李健英 葉奕菁▲

1.廣東省中山市人民醫(yī)院腹部腫瘤放療科，廣東中山 528400；2.廣東省中山市人民醫(yī)院腫瘤外科，廣東中山 528400

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌是全球范圍內(nèi)三大常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率較高且有逐年上升趨勢，由于早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者在初診時已處于病程晚期[1-4]。同時，由于獨特的解剖部位和生物學(xué)特性，婦科惡性腫瘤易侵犯直腸、膀胱等鄰近器官并發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生存預(yù)后。

目前，單一的治療模式對于婦科惡性腫瘤患者難以達到滿意的治療效果，NCCN指南推薦局部晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌患者采用以手術(shù)、放化療相結(jié)合的綜合治療策略，同時，越來越多臨床研究結(jié)果表明采取綜合治療模式可以給患者帶來更多臨床獲益[5-6]，因此，多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）模式逐步被認可并在臨床實踐中得到應(yīng)用[7]，目前多個國家已將MDT治療模式納入惡性腫瘤的管理標(biāo)準(zhǔn)中[8-10]。為探索采用MDT治療模式能否使婦科惡性腫瘤患者獲益，本研究分析2019年1月至2020年1月中山市人民醫(yī)院（我院）放療三區(qū)收治的50例婦科惡性腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月至2020年1月我院放療三區(qū)收治的207例經(jīng)活檢病理確診的婦科惡性腫瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理組織學(xué)確診為宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌；③影像學(xué)和臨床特點支持為局部晚期或晚期惡性腫瘤；④至少接受過一種抗腫瘤治療包括手術(shù)、放射治療或化療；⑤具有完善的病歷、實驗室檢查和隨訪資料，治療前曾進行疑難病例討論；⑥預(yù)期壽命≥12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重的合并癥包括心、肝、腎等疾??；②合并其他惡性腫瘤。最終在符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者中，接受MDT團隊治療患者為34例。因研究納入病例較少，本研究采用傾向性評分匹配（PSM）以平衡協(xié)變量，最終兩組匹配成功各25例。將接受MDT團隊治療的25例患者作為病例組，將使用PSM后得到的另外未經(jīng)MDT治療的25例患者作為對照組進行后續(xù)分析。

本研究所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（批號：2022-007）。

1.2 方法

患者的治療方案主要是根據(jù)國內(nèi)外指南推薦及本中心的治療經(jīng)驗同時結(jié)合患者的治療意愿確定的。臨床實踐中，婦科惡性腫瘤主要治療手段以手術(shù)、放療、化療為主，不同患者在病程中的不同階段根據(jù)病情采取了靶向治療、免疫治療、介入治療及腹腔灌注化療等抗腫瘤治療手段。本研究中，對照組患者的治療方案主要由首診科室制訂，早期患者以手術(shù)治療為主，根據(jù)術(shù)后病理等危險因素行術(shù)后輔助放化療；晚期患者以姑息性全身治療為主，主要治療方式為靜脈化療及靶向治療，以上治療方案均具有一定局限性。而在經(jīng)MDT模式的病例組，患者的整體治療決策不再局限于單一科室的診療經(jīng)驗，參與MDT的各成員科室利用其?？苾?yōu)勢及經(jīng)驗，對患者的病情進行綜合分析，共同制訂出相對及時、準(zhǔn)確的治療方案。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶的療效評價一般在每2個療程化療結(jié)束后或者治療結(jié)束后3個月進行。

通過查閱電子病歷、電話隨訪等方式收集患者隨訪資料，隨訪的主要內(nèi)容包括患者的生存狀態(tài)、患者發(fā)生疾病進展的時間及情況、有無院外后續(xù)治療、病死原因及時間等。本研究隨訪截止時間為2020年10月1日，隨訪率為92%，中位隨訪時間為11.2個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

研究主要的觀察評價指標(biāo)包括客觀緩解率（ORR）和無進展生存時間（PFS）。ORR包括完全緩解（CR）+部分緩解（PR），是指瘤體縮小達到預(yù)計值并能持續(xù)到預(yù)計的最低時限要求的患者比例[CR：除結(jié)節(jié)性疾病外，所有目標(biāo)病灶完全消失，所有目標(biāo)結(jié)節(jié)縮小至正常大?。籔R：所有可測量目標(biāo)病灶的直徑總和低于基線≥30%；疾病進展（PD）：以整個研究過程中所有測量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%；疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶減小的程度未達到PR，增加的程度也未達到PD水平，介于兩者間]。PFS定義為從本次治療結(jié)束到腫瘤再次進展或因任何原因病死或末次隨訪的間隔時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法及l(fā)og-rank檢驗比較兩組生存情況，并繪制生存曲線，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

207例患者中接受MDT治療患者為34例，未接受MDT治療患者為173例。PSM前，兩組患者在KPS評分（P=0.003）、病理類型（P＜ 0.001）、病種（P＜ 0.001）及初診腫瘤分期（P=0.010）方面基線資料不均衡；PSM后，共入選50例患者，兩組患者臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較[n（%）]

2.2 兩組患者近期療效比較

在近期療效方面，病例組患者ORR為76.00%，對照組患者ORR為44.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021），提示采用MDT模式治療的患者近期療效優(yōu)于非MDT模式治療組患者。見表2。

表2 兩組患者近期療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者PFS比較

截止到末次隨訪日期，兩組患者1年P(guān)FS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.030），分別為77.30%和53.30%，對照組患者1年內(nèi)發(fā)生疾病進展風(fēng)險 為 病 例 組 患 者 的2.62倍（HR=2.62，95%CI：1.03～6.68），生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者的PFS曲線

3 討論

婦科惡性腫瘤是女性常見的惡性疾病，既往研究顯示，ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者綜合治療后復(fù)發(fā)率為11%～22%，局部晚期及晚期患者復(fù)發(fā)率可高達28%～64%[11]，復(fù)發(fā)后患者的5年總生存率僅為17%左右；子宮內(nèi)膜癌患者中約有67%初診時已為局部晚期，卵巢癌患者術(shù)后也具有較高的病死率[12-13]。對于惡性腫瘤的初治患者，在治療伊始采用最佳治療方案是提高患者長期生存的重要關(guān)鍵性因素，同時對于復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移患者，在改善患者生存預(yù)后的基礎(chǔ)上盡量提高患者生活質(zhì)量也是臨床實踐中面臨的現(xiàn)實問題。然而在目前日常臨床實踐中，婦科惡性腫瘤患者的診治通常僅依靠某一臨床科室的知識儲備及臨床經(jīng)驗，這種單一的治療模式難以為患者提供更為全面、及時、準(zhǔn)確的個體化治療方案。

多學(xué)科協(xié)作模式是一種新型治療模式，可以將多個學(xué)科專家匯集共同進行病例討論，參與MDT討論的成員科室在各自領(lǐng)域有豐富的臨床經(jīng)驗、掌握指南最新變化及最新診療手段，將各學(xué)科發(fā)展最前沿的成果充分運用，綜合分析及評估患者各治療手段的獲益及弊端，最后制訂出更為科學(xué)、合理、規(guī)范的符合患者的個體化診療決策，同時在這種治療模式下，患者的治療方案將可以得到更有力的監(jiān)督、執(zhí)行和調(diào)整，在一定程度上保障了患者利益最大化，也為患者的治療的選擇提供了更多可能。事實上，MDT表現(xiàn)出的個體性、專業(yè)性、綜合性等諸多優(yōu)勢已使它在全世界范圍內(nèi)得到廣泛認可和積極推廣。

為進一步改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，我院于2018年3月成立婦科腫瘤MDT協(xié)作組，團隊由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療科、影像科、病理科、介入治療科、普外科、心胸外科、營養(yǎng)科、分子診斷科等若干個科室組建而成。2019年1月至2020年1月，我院婦科腫瘤MDT協(xié)作組共對25例病情復(fù)雜、疑難的婦科惡性腫瘤患者采取了多學(xué)科綜合治療模式，多個學(xué)科共同合作，根據(jù)患者具體病情在不同時間采取最適宜的治療手段，避免患者在同一科室長期采取單一的治療措施，并對整個治療過程進行后續(xù)隨訪跟蹤。本研究通過回顧性分析該部分患者的病例資料，運用傾向性評分匹配方法減少潛在混雜因素，提高了研究結(jié)果的真實性和客觀性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過MDT團隊治療患者的ORR（76.00%vs.44.00%，P=0.021）及1年P(guān)FS（P=0.030）均明顯優(yōu)于未接受MDT治療的患者，提示相比單一的治療模式，采取MDT治療模式可使婦科腫瘤患者明顯獲益。

而在既往研究中，亦有不少關(guān)于MDT診療模式的相關(guān)研究都取得了積極成效。Lowes等[5]在對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者應(yīng)用MDT模式的研究中發(fā)現(xiàn)，接受MDT治療患者與未接受MDT治療患者在化療方案的選擇、靶向藥物的選擇方面有明顯差異，且對于不同年齡組患者、寡轉(zhuǎn)移及廣泛轉(zhuǎn)移患者的治療方案選擇上也有顯著差異，證明MDT治療模式可為患者提供新的治療思路。鄒海波等[14]結(jié)合經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、手術(shù)切除、放療、免疫、抗病毒和射頻消融等多種治療手段使晚期肝癌患者無瘤生存期達到5年以上，并在治療后具有良好的生活質(zhì)量評分。古朝陽等[15]對2例結(jié)直腸癌同時性肝臟寡轉(zhuǎn)移患者（其中1例伴同時性腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）采取MDT治療模式，兩例患者分別在治療后13、16個月時均未見局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，肝臟均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。此外，朱桂全等[16]在以四川省腫瘤醫(yī)院在MDT診療實踐中的經(jīng)驗為例，闡述MDT診療模式在頭頸腫瘤個體化治療中的意義，研究認為MDT診療模式可最大限度地發(fā)揮各學(xué)科專長、加強學(xué)科協(xié)作，對于腫瘤患者的規(guī)范化、個體化治療具有重要意義。與本研究結(jié)論相似，以上研究也均證明了應(yīng)用MDT模式在惡性腫瘤治療中的有效性，進一步提示對婦科惡性腫瘤患者采用MDT治療模式可使患者獲得更好療效。

綜上所述，MDT治療模式可以為患者提供更加多樣性、創(chuàng)新性和個體化的治療選擇[13，17-18]。隨著MDT治療模式的普及，越來越多的醫(yī)院開始開展MDT，但是MDT在婦科惡性腫瘤的臨床價值仍不明確，目前對于合并多種內(nèi)科疾病、嚴重并發(fā)癥及病情疑難的婦科惡性腫瘤患者的治療效果并不理想，因此，建立、完善和發(fā)展MDT治療模式是婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的重要工作，MDT治療模式在惡性婦科腫瘤的診治中有更廣闊的應(yīng)用前景，值得進一步的探索。

本研究存在一定局限性：首先，本研究為單中心的小樣本回顧性臨床分析，數(shù)據(jù)納入可能存在偏倚；同時研究缺乏患者治療前及治療過程中重要的生物標(biāo)志物等數(shù)據(jù)，且由于部分患者的階段治療在門診完成，未能及時記錄治療相關(guān)不良反應(yīng)，因此兩組患者副反應(yīng)事件發(fā)生率未作對比；本研究隨訪時間較短，暫缺乏兩組患者遠期生存預(yù)后的比較數(shù)據(jù)。因此，還需要開展大樣本的前瞻性研究來進一步探討和驗證MDT治療模式在婦科惡性腫瘤治療中的臨床價值。