余 曜，李 白，包 偉

輸尿管上段結(jié)石(UUC)屬于臨床常見的輸尿管結(jié)石[1]。以腎絞痛、血尿為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者腎功能不全，影響日常生活。據(jù)王磊等[2]在UUC治療中發(fā)現(xiàn)，對于結(jié)石直徑>5 mm或伴有結(jié)石嵌頓等的輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石，選用保守治療的效果有限，完全排石率不高，因此臨床通常建議行手術(shù)取石。隨著腔鏡設(shè)備與微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)取石手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。由于UCC的病灶位置較為特殊，故其微創(chuàng)術(shù)式種類繁多，包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)、后腹腔鏡切開取石術(shù)及輸尿管軟硬鏡碎石術(shù)等，選用不同的手術(shù)方案其治療效果亦不相同[4]。近年來，輸尿管軟硬鏡聯(lián)合治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的效果不斷報道[5]。本文在既往研究的基礎(chǔ)上對比分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟硬鏡治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020年3月—2022年3月收治的78例輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診，患者及家屬簽署知情同意書，病例資料完整，依從性好、能配合完成本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)重心理、精神疾病者，輸尿管嚴(yán)重狹窄、無法行腔鏡手術(shù)者。78例依據(jù)不同術(shù)式分為觀察組41例和對照組37例。觀察組男25例，女16例；年齡24～64(45.21±7.53)歲；結(jié)石直徑：1.45～3.21(2.04±0.31)cm，其中最大徑>2 cm者30例；結(jié)石位置：左側(cè)15例，右側(cè)20例，雙側(cè)6例；輸尿管上段結(jié)石33例，上段合并中下段結(jié)石6例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石2例；合并腎積水35例，其中重度8例、中度16例、輕度11例；造影提示輸尿管狹窄及息肉形成9例。對照組男24例，女13例；年齡25～65(46.17±6.85)歲；結(jié)石直徑：1.47～3.35(1.96±0.57)cm，其中最大徑>2 cm者27例；結(jié)石位置：左側(cè)14例，右側(cè)19例，雙側(cè)4例；輸尿管上段結(jié)石30例，上段合并中下段結(jié)石4例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石3例；合并腎積水29例，其中重度6例、中度14例、輕度9例；造影提示輸尿管狹窄及息肉形成6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2治療方法

1.2.1觀察組：觀察組采取輸尿管軟硬鏡治療，患者全身麻醉后取膀胱截石位，先使用輸尿管硬鏡仔細(xì)觀察病灶側(cè)結(jié)石及周圍組織情況。將其送達結(jié)石部位后，使用光纖鈥激光徹底粉碎結(jié)石，直徑較大的殘石選用取石鉗處理，對于合并中段結(jié)石者，使用光纖鈥激光粉碎結(jié)石后沖入輸尿管上段，再經(jīng)工作鞘取出。隨后留置斑馬導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡外鞘，充分探查患者病灶部位，采用光纖鈥激光將上移至腎臟內(nèi)的較大殘石粉碎，隨后取出，常規(guī)留置雙J管。雙J管2～4周拔除。

1.2.2對照組：對照組采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，患者行硬膜外麻醉后取截石位，將輸尿管導(dǎo)管沿患者病灶側(cè)輸尿管口逆行插入，送至結(jié)石下方。然后選用俯臥位，在患側(cè)腎區(qū)下墊入海綿墊，充分抬高。在超聲輔助下完成目標(biāo)腎盞穿刺處理，隨后建立經(jīng)皮腎擴張通道，連接液壓灌注泵，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，隨后拔除斑馬導(dǎo)絲。待輸尿管鏡進入結(jié)石部位后，仔細(xì)觀察患者輸尿管上段結(jié)石情況，將輸尿管導(dǎo)管保持在結(jié)石下方，避免出現(xiàn)結(jié)石下移，并使用鈥激光碎石，隨后取出結(jié)石。對存在周圍息肉或肉芽組織包裹者，合理行切割、汽化處理，對結(jié)石下方輸尿管狹窄者采取擴張或切開處理。經(jīng)仔細(xì)檢查輸尿管上段無殘留結(jié)石及出血后，留置雙J管、腎造瘺管。雙J管2～4周拔除，腎造瘺管留置1～3 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)：記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時間、術(shù)后肛門排氣時間。

1.3.2腎功能指標(biāo)：分別在術(shù)前及術(shù)后1個月抽取患者靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀檢測血清肌酐(Scr)、胱抑素C(CysC)及尿素(BUN)水平。

1.3.3炎性因子：分別在術(shù)前及術(shù)后1個月抽取患者靜脈血4 ml，3000 r/min離心處理10 min，凝固分離得到血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-13(IL-13)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.3.4結(jié)石清除率及并發(fā)癥：分別在術(shù)后1個月行CT、B超等影像學(xué)檢查測定患者結(jié)石清除率。并記錄術(shù)后患者并發(fā)癥情況，包括血尿、輸尿管損傷及感染等。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，但術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及術(shù)中出血量均短于或少于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2腎功能指標(biāo)比較 治療后2組Scr、BUN及CysC水平均下降，其中觀察組下降更為顯著(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.3炎性因子比較 治療后2組PCT、IL-13、hs-CRP水平均升高，但觀察組PCT、IL-13、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

2.4結(jié)石清除率及并發(fā)癥比較 2組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 2組輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 2組輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石治療前后腎功能指標(biāo)比較

表3 2組輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石治療前后炎性因子比較

表4 2組輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石結(jié)石清除率及并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石是常見的泌尿外科疾病，該病可引起患者輸尿管壁水腫及黏膜炎癥，甚至出現(xiàn)輸尿管梗阻，嚴(yán)重影響患者生命健康[6]。臨床主要通過傳統(tǒng)切開取石、體外沖擊波碎石及經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡取石等方法進行治療。

目前，臨床在治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的術(shù)式選擇上仍無定論，其中MPCNL的治療效果顯著，被廣泛應(yīng)用于臨床，但因經(jīng)皮腎鏡需穿過腎臟組織，易引起部分患者術(shù)后發(fā)生出血、腎裂傷、實質(zhì)性感染等并發(fā)癥[7]。由于UUC病灶部位較為特殊，行輸尿管硬鏡治療時容易發(fā)生結(jié)石上移等情況，導(dǎo)致結(jié)石殘留[8]。據(jù)劉余慶等[9]在鹿角形結(jié)石合并膿腎的治療中發(fā)現(xiàn)，通過輸尿管軟鏡治療的排石時間較長，易造成結(jié)石殘留，引起術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。因此，在進行輸尿管軟鏡治療時通常需要聯(lián)合其他方法處理殘留結(jié)石。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及術(shù)中出血量均短于或少于對照組。說明與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療相比，輸尿管軟硬鏡聯(lián)合治療能有效控制術(shù)中出血量，促進患者早日康復(fù)。推測原因在于，MPCNL治療中，需對患者腎臟組織進行穿刺處理，且手術(shù)過程相對復(fù)雜，易引起術(shù)后出血、感染及周圍組織損傷的可能[10]。同時MPCNL術(shù)中創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)中失血量顯著增多，影響其恢復(fù)時間。但觀察組手術(shù)時間較長，分析原因在于MPCNL治療能直達結(jié)石部位進行取石處理，明顯縮短了手術(shù)時長。還有研究顯示，行輸尿管軟硬鏡取石術(shù)患者的住院時間及術(shù)中出血量均短于或少于行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療者[11]，與本研究結(jié)果一致。

另一方面，通過分析Scr、BUN及CysC指標(biāo)能直觀反映患者腎功能，Scr能體現(xiàn)患者腎臟排泄功能，其水平升高提示腎功能存在一定程度損傷[12]。BUN作為一種蛋白質(zhì)產(chǎn)物，在患者腎小球濾過功能出現(xiàn)明顯下降時，其水平上升。既往研究顯示，CysC已成為檢測腎功能的良好標(biāo)志物，在一系列病理生理過程中發(fā)揮著重要作用[13]。本研究顯示，治療后2組Scr、BUN及CysC水平均下降，其中觀察組下降更為顯著。提示輸尿管軟硬鏡治療能有效降低手術(shù)對患者腎臟的損傷，促進預(yù)后。此外，手術(shù)治療在一定程度上可引起患者應(yīng)激反應(yīng)，且在殘留結(jié)石取出時易導(dǎo)致尿路感染，加重炎癥反應(yīng)[14]。本結(jié)果顯示，治療后2組PCT、IL-13、hs-CRP水平均升高，但觀察組治療后PCT、IL-13、hs-CRP水平低于對照組。分析原因在于，先行輸尿管硬鏡治療，對患者輸尿管中的結(jié)石做全面、大規(guī)模清掃，再行輸尿管軟鏡治療，利用其特有的靈活性，能有效實現(xiàn)上尿路結(jié)石的清除，彌補輸尿管硬鏡治療的不足[15]。二者聯(lián)合使用能最大程度發(fā)揮各自優(yōu)勢，在提高結(jié)石清除率的同時，極大降低手術(shù)對患者的影響，減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，2組結(jié)石清除率及并發(fā)癥比較無明顯差異。提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟硬鏡治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石均安全、有效。

綜上，輸尿管軟硬鏡治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的臨床效果優(yōu)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，能有效緩解機體炎癥反應(yīng)，促進腎功能恢復(fù)。