潘維花，胡薇薇，宋裕如

（1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100163；2. 北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100076）

在腦缺血、缺氧損傷后，會出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀和體征，進而導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，誘發(fā)吞咽困難，嚴重影響腦卒中患者的康復、日常生活和身心健康，甚至誘發(fā)急性呼吸道阻塞（如吸入性肺炎），造成窒息死亡[1-2]。因此，迫切需要早期診斷吞咽障礙，以減少誤吸、肺炎和營養(yǎng)不良等嚴重并發(fā)癥[3]。目前，臨床上對誤吸的篩查尚無統(tǒng)一標準，常用的篩查方法，如：標準吞咽功能評估（standardized swallowing function assessment，SSA），容易受主觀因素影響，在小樣本情況下特異性較低[4]。而纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiber optic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）可以檢查任何食物和液體的進食安全性和有效性，并準確評估[5]，且可以在床旁檢測，無放射性，能多次使用[6]，還可以對氣管插管和鼻胃管喂養(yǎng)的患者進行檢查，對何時拔管做出準確客觀的影像學評估，幫助醫(yī)患溝通和提供喂養(yǎng)指導[7]。本研究比較了SSA和FEES在腦卒中吞咽困難患者攝食訓練中的指導價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月－2021年1月北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院收治的腦卒中吞咽障礙患者120例，采用隨機信封法將患者分為觀察組（n= 60）和對照組（n= 60）。對照組采用SSA，在陰性后進行攝食訓練，觀察組采用FEES，在陰性后進行攝食訓練，最終觀察組納入55例，對照組納入54例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①首次發(fā)病，年齡40～70歲，經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；②存在腦卒中吞咽障礙；③病程1～6個月；④意識清楚；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥簡易精神狀態(tài)檢查量表≥21分；⑦無感覺性失語；⑧無口腔、咽腔、喉部和/或食管器質(zhì)性病變；⑨患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②既往有其他頭頸部結(jié)構(gòu)性病變；③無法配合檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過（No：20200811）。

1.2 檢查方法

1.2.1 對照組SSA后行攝食訓練。對患者進行檢查：①是否有意識，是否對語言刺激有反應；②是否能控制體位，保持頭位；③自主咳嗽能力；④有無流涎；⑤舌活動范圍；⑥是否有呼吸困難；⑦是否有構(gòu)音障礙、濕性啰音；⑧果綠染色試驗陰性。若上述正常，則行吞咽水試驗，觀察出口是否有水溢出，繼續(xù)觀察是否有吞咽不足、咳嗽、嗆咳、呼吸急促、呼吸困難、飲水后發(fā)音異常和果綠染色試驗呈陽性等情況。如果患者在上述檢查中出現(xiàn)任何異常，檢查將終止，SSA篩查將被視為陽性，表明可能存在誤吸。若上述正常，則為SSA篩查陰性，無誤吸則可行攝食訓練。所有患者均由同一位康復醫(yī)師行SSA篩查。

1.2.2 觀察組FEES后行攝食訓練。對患者進行檢查：①患者直立坐在椅子上或床邊，保持進食時的姿勢，并接受局部麻醉；將纖維鼻咽喉鏡由鼻孔插入，引導患者吞咽，評價軟腭封閉功能；②用纖維鼻咽喉鏡觀察會厭谷和梨狀竇分泌物滯留情況，觀察咽部結(jié)構(gòu)、炎癥及會厭情況；③纖維鼻咽喉鏡繼續(xù)向下進入喉部，檢查喉腔是否異常，喉前庭分泌物是否滯留；④纖維鼻咽喉鏡停留在聲門上方，要求患者行吞咽、屏息、咳嗽和發(fā)聲活動，觀察聲帶活動度；⑤進行食物攝入測試，觀察并記錄食物殘留、食物吸入和滲漏情況，在檢查過程中盡量減少和避免不必要的誤吸，并錄制視頻。FEES過程中觀察以下情況：①口腔內(nèi)有大量唾液積聚，唾液隱性滲漏/誤吸；②自主吞咽 ＜ 1次/min；③無有效咳嗽；④濃漿樣整個食團隱性誤吸；⑤液體隱性誤吸，且無誘發(fā)吞咽發(fā)射；⑥聲門下有大量唾液積聚，整個食團隱性誤吸。如果出現(xiàn)上述情況之一，患者的FEES檢查被認為是陽性，表明存在誤吸。如果不存在上述任何一種情況，則認為患者的FEES為陽性，沒有誤吸，可以拔出氣切套管，開始直接攝食訓練。所有患者均由同一位康復醫(yī)師行FEES。

1.3 治療方案

1.3.1 SSA陰性患者行常規(guī)治療。包括：吞咽康復訓練（口周肌肉運動訓練）、感覺訓練、呼吸控制訓練、咳嗽訓練、門德爾松吞咽訓練和神經(jīng)肌肉電刺激等。上述治療由專業(yè)治療師進行，治療頻率：30 min/次，2次/d，5 d/周，共4周。針灸治療由專業(yè)針灸師進行，治療頻率：1次/d，5 d/周，共4周。在此基礎(chǔ)上，進行直接喂養(yǎng)訓練，訓練頻率：30 min/次，2次/d，5 d/周，共4周。若SSA陽性，則為吸入性肺炎，無進食訓練，無FEES。

1.3.2 FEES陰性患者常規(guī)治療同SSA陰性患者。FEES陽性患者視為吸入性肺炎，不進行攝食訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 動脈血氣分析使用血氣分析儀檢測動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）和動脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）。

1.4.2 并發(fā)癥包括：誤吸、腹脹和肺部感染。

1.4.3 Rosenbek誤吸程度分級按照食物是否進入氣道、聲道及是否能被清除分為8個等級，等級越高，說明誤吸越嚴重。

1.4.4 吞咽功能評級采用SSA評估。包括3個部分：①臨床檢查，總分8～23分；②吞咽5 mL水3次，觀察吞咽情況，總分5～11分；③如上述無異常，吞咽60 mL水，觀察是否需要時間，有無咳嗽，總分5～13分。量表總分為18～47分，分數(shù)越高，提示吞咽功能越差。

1.4.5 安全性包括：體溫、脈搏、收縮壓、舒張壓和呼吸頻率。

1.5 診斷標準

1.5.1 吞咽障礙診斷標準洼田飲水試驗2級以上，并經(jīng)吞咽造影確診[8]。

1.5.2 吸入性肺炎的診斷標準出現(xiàn)肺炎相關(guān)臨床癥狀，且肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊[9]。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間和組內(nèi)比較行成組t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗；等級資料比較行秩和檢驗。檢驗水準：α = 0.05，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后動脈血氣分析情況比較

治療后，兩組患者PaCO2水平較治療前降低，且觀察組低于對照組；治療后，兩組患者PaO2和SaO2水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后動脈血氣分析情況比較 （±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis between the two groups before and after treatment （±s）

表2 兩組患者治療前后動脈血氣分析情況比較 （±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis between the two groups before and after treatment （±s）

組別觀察組（n = 55）治療前治療后t值P值對照組（n = 54）治療前治療后t值P值組間比較PaCO2/mmHg PaO2/mmHg SaO2/%53.15±5.46 32.95±3.69 17.30 0.000 67.86±3.45 89.76±11.87 12.96 0.000 89.76±3.24 96.11±3.18 6.77 0.000 54.76±6.67 41.01±3.41 15.19 0.000 68.17±2.96 79.95±10.86 22.48 0.000 88.88±3.78 91.46±3.34 7.15 0.000 t值兩組間治療前比較P值兩組間治療前比較t值兩組間治療后比較P值兩組間治療后比較1.38 0.170 11.84 0.000 0.50 0.616 4.50 0.000 1.31 0.194 7.45 0.000

2.2 兩組患者治療前后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，兩組患者誤吸和腹脹發(fā)生率較治療前降低，且觀察組低于對照組；觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups before and after treatment n（%）

2.3 兩組患者治療前后誤吸情況比較

治療后，兩組患者誤吸程度較治療前減輕，且觀察組優(yōu)于對照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后誤吸程度比較 例Table 4 Comparison of aspiration degree between the two groups before and after treatment n

2.4 兩組患者治療前后吞咽功能比較

治療后，兩組患者吞咽功能（SSA評估）較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后吞咽功能比較 例Table 5 Comparison of swallowing function between the two groups before and after treatment n

2.5 兩組患者安全性相關(guān)指標比較

兩組患者治療前后體溫、脈搏、收縮壓、舒張壓和呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者安全性相關(guān)指標比較 （±s）Table 6 Comparison of safety related indexes between the two groups （±s）

表6 兩組患者安全性相關(guān)指標比較 （±s）Table 6 Comparison of safety related indexes between the two groups （±s）

組別觀察組（n = 55）治療前治療后t值P值對照組（n = 54）治療前治療后t值P值組間比較體溫/℃脈搏/（次/min）收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 呼吸頻率/（次/min）35.12±2.33 35.44±2.19 2.08 0.420 68.16±3.26 69.13±4.26 0.86 0.394 121.05±12.36 122.44±13.69 1.32 0.192 79.56±2.63 80.16±3.21 0.63 0.534 16.32±2.16 16.54±2.01 0.40 0.688 35.30±2.16 35.62±2.37 0.76 0.450 68.84±4.36 68.91±5.06 0.10 0.922 120.48±10.56 121.47±16.54 0.40 0.689 78.21±4.36 81.12±4.62 2.62 0.110 16.54±2.63 16.05±2.44 1.93 0.059 t值兩組間治療前比較P值兩組間治療前比較t值兩組間治療后比較P值兩組間治療后比較0.42 0.677 0.41 0.681 0.92 0.358 0.25 0.806 0.26 0.796 0.33 0.739 1.96 0.052 1.26 0.210 0.48 0.634 1.15 0.255

3 討論

3.1 腦卒中吞咽障礙的篩查

吞咽障礙在腦卒中治療領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注，多數(shù)學者支持腦卒中患者在入院時需要評估吞咽功能[10-11]。目前，我國對吞咽功能的評價主要采用吞咽篩查，如重復唾液吞咽嘗試和飲水實驗等，吞咽鋇劑的視頻透視檢查在一些單位進行。但關(guān)于FEES應用的報道較少[12]。

3.2 FEES在吞咽困難診斷中的應用

FEES是早期診斷吞咽困難的一種新方法，可在直視下觀察吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運動，分析吞咽困難的發(fā)生機制，指導患者進行飲食和姿勢調(diào)整等[13]。在進食試驗中，患者被要求吞下固體食物和布丁，并用纖維鼻咽喉鏡觀察吞咽過程中滲漏、穿透、吸入和潴留跡象。據(jù)文獻[14-15]報道，在診斷食品穿透和潴留方面，F(xiàn)EES和電視透視吞咽檢查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）一致率為80.00%～90.00%，但對于食物滲漏的診斷，F(xiàn)EES和VFSS的符合率僅為60.00%～70.00%，考慮原因為：同一人在不同的吞咽過程中滲漏情況有變化，從而干擾了兩者符合率的判斷。這顯示了FEES的另一個優(yōu)勢，即：可檢查任何食品和液體的安全性和有效性，并使評估更加準確[16]。FEES可在床頭進行，無放射性，并可反復評估氣管插管和鼻飼管患者的拔管時間，協(xié)助醫(yī)患溝通，提供喂養(yǎng)指導[17]。FEES還可在床邊監(jiān)測行氣管切開的氣道嚴重阻塞的患者，能指導患者飲食，盡快建立吞咽、咳嗽等生理反應，對早期恢復拔管指征具有指導意義[18]。吳婷等[19]報道，F(xiàn)EES與氣管內(nèi)瘺內(nèi)鏡檢查的符合率為100.00%，能準確顯示氣管切開術(shù)患者是否有誤吸。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者PaCO2水平、誤吸和腹脹發(fā)生率均較治療前降低，且觀察組較對照組低；觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組；治療后，兩組患者PaO2和SaO2水平均較治療前升高，且觀察組較對照組高；治療后，兩組患者誤吸程度均較治療前減輕，且觀察組優(yōu)于對照組；治療后，兩組患者吞咽功能評級均較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對照組。

3.3 FEES的注意事項

在FEES過程中，應將內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔插入下咽部觀察，并注意患者的安全性和耐受性。特別是對于急性腦卒中患者，由于患者年齡相對較大，常伴有多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情變化迅速。因此，安全性問題更值得重視。在常規(guī)纖維鼻咽喉鏡檢查中，常出現(xiàn)鼻出血、氣道痙攣、心率和血壓波動等并發(fā)癥[20]。本研究中，兩組患者治療前和治療后的體溫、脈搏、收縮壓、舒張壓和呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。提示：FEES具有較高的安全性。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者采用FEES，在陰性后攝食訓練，能夠有效改善動脈血氣狀態(tài)和吞咽功能，減輕誤吸程度，降低誤吸、肺炎和腹脹的發(fā)生率，且安全性較高。