付 敏 張 穎 賈靈芝 張 敏 任興華▲

1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，山東濱州 256603；

2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，山東濱州 256603；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，山東濱州 256603

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）作為最常見(jiàn)的血液惡性腫瘤，盡管經(jīng)過(guò)化療或造血干細(xì)胞移植等治療方案，部分患者可能治愈或延長(zhǎng)壽命，但多數(shù)患者常常結(jié)局不佳，并且存在病死率高、預(yù)后差等情況，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)64.7%[1-2]；同時(shí)患者承受著巨大的身體、心理、經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[3]。積極改善預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[4]。根據(jù)馬月等[5]的研究，成人急性白血病患者化療期間膳食攝入情況不佳，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)教育與管理。目前研究主要集中在兒童急性白血病，成人的研究較少。近年研究發(fā)現(xiàn)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理可以改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[6-7]。本研究通過(guò)對(duì)成人初發(fā)AML患者化療期間實(shí)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理，期望減少患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，從而提升患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命周期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年9月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科確診AML并使用鹽酸柔紅霉素聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷誘導(dǎo)方案進(jìn)行緩解治療的125例患者為研究對(duì)象。對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的新入院患者，于入院24 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)其中NRS2002評(píng)分≥3分的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者按照隨機(jī)抽簽法分為干預(yù)組和對(duì)照組，其中干預(yù)組42例、對(duì)照組42例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人急性髓系白血病診療規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②NRS2002評(píng)分≥3分；③年齡＜65歲；④意識(shí)清楚；⑤能夠自主進(jìn)食者；⑥患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤患者；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；③溝通障礙以及有精神類疾病患者；④合并嚴(yán)重的心、腎等主要臟器功能障礙患者；⑤急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）患者。本研究通過(guò)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理字（LW-036）號(hào)]。

研究期間最終入選并完成完整資料收集的患者共84例，其中干預(yù)組42例（高危3例，中危28例，低危11例），對(duì)照組42例（高危4例，中危30例，低危8例），兩組患者性別、年齡、NRS2002評(píng)分和住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組化療期間予以常規(guī)的飲食護(hù)理、入院營(yíng)養(yǎng)宣教，進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)。干預(yù)組化療期間根據(jù)患者的具體情況，實(shí)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理，具體如下。

1.2.1 組建營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)控小組 由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生1名、血液主管醫(yī)生1名、責(zé)任護(hù)士1名和營(yíng)養(yǎng)餐廳廚師1名、患者家屬1名共5人組成，經(jīng)由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者才能進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)控小組。

1.2.2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案制訂 住院期間由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者具體情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查和評(píng)估、制訂食譜、膳食能量和營(yíng)養(yǎng)素評(píng)估、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量制訂，每日患者能量供給不低于30 Kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量維持在1.5～2.0 g/kg[9]，如果能量和蛋白質(zhì)的攝入量不足每日推薦攝入量的75%[3]，則在飲食的基礎(chǔ)上通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（雅培全安素和立適康乳清蛋白粉）補(bǔ)充；營(yíng)養(yǎng)餐廳廚師或患者家屬根據(jù)食譜制作優(yōu)質(zhì)蛋白膳食；主管醫(yī)生負(fù)責(zé)講解血液病相關(guān)知識(shí)、自我管理要點(diǎn)，充分與患者及家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)介紹營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的重要性和必要性，以提高患者的依從性。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)AML患者優(yōu)質(zhì)蛋白膳食和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的攝入量記錄，各項(xiàng)生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、生命質(zhì)量測(cè)定量表調(diào)查，確保營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案有效落實(shí)。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建 建立微信群，患者出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，營(yíng)養(yǎng)小組需及時(shí)溝通。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 膳食能量和營(yíng)養(yǎng)素評(píng)估 采用醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)診療系統(tǒng)（上海營(yíng)康計(jì)算機(jī)科技有限公司）對(duì)患者膳食和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入情況進(jìn)行分析，觀察兩組患者干預(yù)前后能量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入情況，并對(duì)蛋白質(zhì)的來(lái)源構(gòu)成比進(jìn)行分析。

1.3.2 主觀整體評(píng)估 兩組患者均于入院后24 h內(nèi)和出院當(dāng)天應(yīng)用患者主觀評(píng)價(jià)量表（PG-SGA）評(píng)分表測(cè)評(píng)，量表由自我評(píng)估及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，包括體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查7個(gè)方面。根據(jù)患者PG-SGA得分將患者分為：0～1分，營(yíng)養(yǎng)良好；2～3分，可疑營(yíng)養(yǎng)不良；4～8分，中度營(yíng)養(yǎng)不良；≥9分，重度營(yíng)養(yǎng)不良。臨床以PG-SGA≥4分作為診斷營(yíng)養(yǎng)不良的切點(diǎn)值[10]。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估 于兩組患者入院24 h內(nèi)和出院當(dāng)天采用生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30 V3.0）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表有30個(gè)條目，可分為15個(gè)領(lǐng)域，有5個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能）、3個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域和6個(gè)單一條目。功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說(shuō)明功能狀況和生命質(zhì)量越好。對(duì)于癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問(wèn)題越多（生命質(zhì)量越差）。該量表的所有子量表均信度良好（Cronbach’s α≥0.70）[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入狀況比較

干預(yù)前兩組能量、碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)攝入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。干預(yù)后干預(yù)組能量、碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)攝入量明顯增加，動(dòng)物性蛋白質(zhì)占比明顯提高、植物性蛋白質(zhì)占比明顯降低，且與對(duì)照組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后PG-SGA評(píng)分比較

干預(yù)前兩組PG-SGA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。干預(yù)后干預(yù)組PG-SGA評(píng)分降低，且與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PG-SGA比較（分，x ± s）

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。干預(yù)后干預(yù)組功能領(lǐng)域和總體健康狀況評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；干預(yù)組癥狀領(lǐng)域評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，x ± s）

3 討論

急性髓細(xì)胞白血病是一種髓系細(xì)胞分化異常惡性腫瘤，患者數(shù)量有逐年增加的趨勢(shì)[9]。AML是成人血液病中最常見(jiàn)的白血病類型。AML常用治療方法包括化療、造血干細(xì)胞移植以及免疫治療方法。其中柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷，即“3+7”方案，仍是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案[11]。這些高劑量的細(xì)胞毒性治療主要會(huì)導(dǎo)致大量的胃腸道副作用，包括厭食癥、惡心、嘔吐、黏液炎和腹瀉，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入和吸收不足[12]，AML患者出現(xiàn)體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與生存率降低、并發(fā)癥率增加以及延長(zhǎng)住院時(shí)間有關(guān)。與AML患者結(jié)局不良的其他危險(xiǎn)因素相比，通過(guò)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)改變。我國(guó)的營(yíng)養(yǎng)健康教育起步較晚，由于營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師嚴(yán)重缺乏，滿足不了臨床的需要，多數(shù)住院患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)主要來(lái)自主管醫(yī)生和護(hù)士[13]，臨床醫(yī)生重視疾病的治療但可能會(huì)忽視營(yíng)養(yǎng)的治療，缺乏專業(yè)性和精確性，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持過(guò)度或不足的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此本研究成立營(yíng)養(yǎng)支持小組，對(duì)AML患者進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理，期望改善其臨床結(jié)局。

能量攝入不足被認(rèn)為是引起疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不足的重要因素之一，且是在一定程度上可以規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)因素[14]。在本研究組膳食調(diào)查中，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者的能量進(jìn)行精確的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)AML患者膳食能量不足，能量攝入主要集中在900 Kcal左右；三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素的攝入均有所增加?；颊呋熎陂g各類食物的攝入量均有所下降，尤其是肉、蛋、魚(yú)、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量明顯減少，蛋白質(zhì)的來(lái)源有65%左右是植物蛋白。有研究表明，高蛋白的消耗和肌肉組織的丟失可以通過(guò)充足的蛋白質(zhì)攝入而代償[14]。本研究根據(jù)每個(gè)患者的不同狀況進(jìn)行個(gè)性化飲食指導(dǎo)，制訂食譜，由專人制作，保證患者膳食能量和蛋白質(zhì)的攝入科學(xué)合理，當(dāng)患者能量和蛋白質(zhì)的攝入量不足每日推薦攝入量的75%時(shí)，給予口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑全安素+乳清蛋白粉干預(yù)。經(jīng)過(guò)干預(yù)后患者能量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入量明顯增加，蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)來(lái)源得到優(yōu)化。

PG-SGA作為腫瘤患者特異性的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良[15]，干預(yù)后AML患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分顯著降低，說(shuō)明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有明顯好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)?；煏?huì)損傷患者胃腸道功能，導(dǎo)致患者化療期間出現(xiàn)惡心嘔吐，從而影響患者食欲，增加患者營(yíng)養(yǎng)不良及貧血的發(fā)生率[16]，化療期間強(qiáng)化患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)將有助于促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)吸收，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低化療所致的不良反應(yīng)[17]。本研究編制了血液病的飲食護(hù)理注意事項(xiàng)，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理宣教和指導(dǎo)。生存質(zhì)量是患者預(yù)后的重要結(jié)局指標(biāo)[18]，本研究同時(shí)對(duì)患者的功能障礙、癥狀控制和總體健康狀況等生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)過(guò)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理，患者的生活質(zhì)量明顯提高。為了更全面地了解白血病患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的有效性，后期本研究組將對(duì)生存率進(jìn)一步分析，從而探索個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)AML患者臨床結(jié)局的影響。

綜上所述，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理能夠有效提高AML患者的能量和能營(yíng)養(yǎng)素的攝入，優(yōu)化蛋白質(zhì)的構(gòu)成比，降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，提升患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善患者的生活質(zhì)量。臨床工作者應(yīng)該關(guān)注AML患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案。