余慶耀 羅小菊 陳一銘

廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院 汕尾逸揮基金醫(yī)院心內(nèi)科，廣東汕尾 516600

ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的心肌缺血缺氧性壞死的一種疾病，多數(shù)患者會出現(xiàn)劇烈的胸痛，持續(xù)30 min以上，且含服硝酸甘油無法緩解，并且冠狀動脈狹窄和閉塞容易引起右心功能異常，出現(xiàn)心律失常、心力衰竭以及昏迷等癥狀，若不及時治療可能對患者的健康及生命安全造成較大的威脅[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI常用的臨床治療方法，能夠快速、有效地改善冠狀動脈狹窄和閉塞，緩解心肌組織缺血缺氧性壞死引起的各種癥狀[2]。有研究認為盡早實現(xiàn)心肌再灌注有助于改善STEMI患者PCI治療后的心功能，對患者取得理想預(yù)后具有積極意義[3]。還有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后再灌注過程中會出現(xiàn)心律失常，從而導(dǎo)致灌注不足甚至出現(xiàn)無灌注情況，這對患者的治療效果造成了較大影響，甚至容易誘發(fā)患者猝死[4]。因此，本研究對右冠急性閉塞急診PCI術(shù)后右心功能與再灌注時間的相關(guān)性進行探究，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年3月于汕尾市第二人民醫(yī)院行急診PCI的右冠狀動脈閉塞導(dǎo)致的STEMI患者100例，按照住院時間將其分為觀察組和對照組，每組各50例。其中，對照組男23例（46.00%），女27例（54.00%），年齡41～82歲，平均（52.31±3.47）歲，平 均 體 重（60.24±3.78）kg，吸煙34例（68.00%）；研究組男29例（58.00%），女21例（42.00%），年 齡39～79歲，平 均（49.63±5.21）歲，平均體重（62.31±4.56）kg，吸煙35例（70.00%）。兩組患者性別、年齡、體重及是否吸煙一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間可進行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》制定的診斷標準[5]；②符合PCI適應(yīng)證且為首次PCI治療者。排除標準：①陳舊性心肌梗死及有PCI手術(shù)史患者；②合并其他器官重大疾病、惡性腫瘤或凝血功能障礙患者；③合并其他心臟器質(zhì)性病變患者；④有PCI治療禁忌證患者。

1.3 方法

PCI手術(shù)按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[6]中的相關(guān)標準和要求實施。首先需進行冠狀動脈造影，通常在局部麻醉下行橈動脈或股動脈穿刺置入鞘管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將造影導(dǎo)管逆行送至主動脈根部，通過操作導(dǎo)管使其頭端分別選擇性插入右冠狀動脈口部，經(jīng)導(dǎo)管注射對比劑后在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)下通過不同角度的影像來評估冠狀動脈的病變位置、狹窄程度及血流灌注情況等明確需要干預(yù)的冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞部位后，選擇不同型號的指引導(dǎo)管，引入導(dǎo)引導(dǎo)絲，操作導(dǎo)絲使其頭端通過病變部位到達血管遠端，然后沿導(dǎo)絲將球囊推送至病變部位進行血管擴張成形術(shù)。支架導(dǎo)管通常是將支架附著在球囊上，通過導(dǎo)引導(dǎo)絲將其推送至需要處理的病變部位適當位置，擴張球囊釋放支架，復(fù)查造影以確認支架是否膨脹完全、貼壁是否良好以及血管狹窄改善情況，必要時采用非順應(yīng)性球囊進行后擴張。術(shù)后給予患者阿司匹林片（Bayer S.p.A，國藥準字HJ20160685，規(guī)格：100 mg）100 mg，口服，1次/d；替格瑞洛片（深圳信立泰藥業(yè)，國藥準字H20183320，規(guī)格：90 mg）90 mg，2次/d；所有患者均隨訪3個月。

對照組從發(fā)病到進行PCI治療，再灌注時間＞6 h，觀察組從發(fā)病到進行PCI治療，再灌注時間＜6 h。

1.4 觀察指標及評價標準

①觀察比較兩組患者PCI術(shù)后冠狀動脈血流情況。采用冠狀動脈造影的方式，術(shù)前使用1%利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國家準字H31021071，規(guī)格：2 ml∶4 mg）局部麻醉，穿刺右側(cè)股動脈或橈動脈，置動脈鞘管，送入冠狀動脈造影管，行兩側(cè)冠狀動脈造影，確定罪犯血管，引導(dǎo)管至冠狀動脈口，罪犯血管遠端置入導(dǎo)引絲（若病變血栓負荷過重時，先抽吸血栓，再擴張或植入支架），記錄放入支架前后血管血流分級。以球囊與靶部位的血管直徑1～1.1∶1選擇導(dǎo)管。冠狀動脈血流速度可分為4級[7]，0級：血管閉塞，遠端無血流；1級：部分造影劑通過，但無法進入遠端血管；2級：造影劑進入遠端血管，但與正常冠狀動脈相比充盈速度較慢；3級：造影劑迅速充盈、清除。

②觀察比較兩組患者PCI術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生情況。采用18導(dǎo)聯(lián)心電圖掃描儀（日本光電cardiofaxM）進行檢查。

③觀察比較兩組患者手術(shù)后的右心功能指標變化情況。使用HITACHI ALOKA Noblus心臟彩色多普勒超聲儀檢測手術(shù)后右室的三尖瓣環(huán)收縮期 位 移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）和Tei指數(shù)。于術(shù)后24 h后檢測TAPSE、Tei指數(shù)。TAPSE：心尖四腔心切面，M型取樣線放置于三尖瓣側(cè)瓣環(huán)，測量三尖瓣環(huán)從舒張末期至收縮末期的位移。Tei指數(shù)：應(yīng)用多普勒組織成像（Doppler tissue imaging，TDI）模式，取樣容積置于三尖瓣隔環(huán)和側(cè)環(huán)處，記錄三尖瓣環(huán)在這兩處的運動圖譜：收縮期Sa波、舒張早期Ea波、舒張晚期Aa波。Aa波終末至下一心動周期Ea波的間期為a，Sa波的起止間期為b，Tei指數(shù)=（a-b）/b。

④觀察比較兩組患者手術(shù)后至3個月隨訪結(jié)束之間出現(xiàn)的心血管不良事件。包括復(fù)發(fā)心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛、再次血運重建和心源性猝死。

⑤分析右心功能和再灌注時間的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理工具為SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料比較行t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料比較行χ2檢驗，以[n（%）]表示；相關(guān)性比較采用Person相關(guān)性分析，以r表示。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后冠狀動脈血流速度等級比較

經(jīng)冠狀動脈造影后，兩組患者的血流等級均為3級，無顯著差異。

2.2 兩組術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)7例（14.00%）再灌注心律失常，對照組出現(xiàn)1例（2.00%）。觀察組再灌注心律失常發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.397，P＜ 0.05）。

2.3 兩組術(shù)后右心功能指標變化情況比較

術(shù)后，觀察組的TAPSE大于對照組，Tei指數(shù)小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后右心功能指標變化情況比較（x ± s）

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較

觀察組復(fù)發(fā)心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛、再次血運重建和心源性猝死的總例數(shù)明顯低于對照組，總發(fā)生率也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 右心功能相關(guān)指標與再灌注時間的相關(guān)性

Tei指數(shù)與再灌注時間呈負相關(guān)，TAPSE與再灌注時間呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 右心功能相關(guān)指標與再灌注時間的相關(guān)性

3 討論

STEMI是冠心病中情況非常嚴重的一種類型，右冠狀動脈急性閉塞是STEMI最常見的并發(fā)癥，也是最典型的預(yù)后不良表現(xiàn)，前壁STEMI較其他部位出現(xiàn)概率更大，是致死致殘的主要原因[8]。及時進行PCI術(shù)可一定程度上恢復(fù)患者梗死部位局部心肌的血供并改善心功能，能夠有效恢復(fù)狹窄、閉塞血管的血液灌注，從而緩解患者的臨床癥狀。但部分患者的心肌微循環(huán)無法完全恢復(fù)[9-10]。所以對于右冠狀動脈急性閉塞患者心功能的關(guān)注及其影響因素的研究對于右冠狀動脈急性閉塞患者的預(yù)后有重要意義，PCI術(shù)后再灌注時間與心功能的發(fā)展預(yù)后存在密切聯(lián)系，也直接關(guān)系到患者治療的臨床療效和預(yù)后。因此，本研究對右冠狀動脈急性閉塞患者PCI術(shù)后的右心功能和再灌注時間的相關(guān)性進行探究。

在本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后兩組冠狀動脈血流情況無差異。原因在于兩組再灌注的時間均在時間窗內(nèi)，因此行PCI手術(shù)后無差異。有相關(guān)研究顯示，通過PCI術(shù)盡早開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)冠狀動脈血流，能減小梗死面積和降低病死率，顯著改善患者預(yù)后[11]。TAPSE是反映右心室收縮功能的超聲心動圖指數(shù)，其檢測結(jié)果不會因圖像質(zhì)量問題而受到影響；Tei指數(shù)是對心肌功能的測量又稱心肌運動指數(shù)，該指數(shù)不受心臟大小、方位、前后負荷等因素的影響，因此TAPSE和Tei指數(shù)在評估右心功能具有顯著高于其他臨床參照指標的敏感性[12]。本研究結(jié)果顯示，急診PCI術(shù)后，觀察組的TAPSE數(shù)值顯著高于對照組，Tei指數(shù)低于對照組（P＜ 0.05），提示右冠急性閉塞患者行急診PCI術(shù)后再灌注時間越早，對患者的右心功能改善效果越好。患者發(fā)生動脈梗死閉塞后心肌就會缺血，造成心肌細胞凋亡，影響心功能，及時進行灌注能打開梗死血管，使缺血心肌重新獲得血液灌注，恢復(fù)心功能，與曾偉等[13-14]研究結(jié)果相符合。此外，本研究結(jié)果與劉湘君等[12]在研究Ebstein急性手術(shù)后右心室TAPSE和Tei指數(shù)變化趨勢相一致，更加論證了本研究的準確性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組急診PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛、再次血運重建、心源性猝死的總例數(shù)明顯低于對照組，總發(fā)生率也顯著低于對照組（P＜ 0.05），且觀察組再灌注心律失常發(fā)生率顯著高于對照組（P＜ 0.05），主要是因為隨著再灌注時間的延長，心肌缺血時間也相應(yīng)延長，導(dǎo)致不可逆損傷的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致再灌注心律失常發(fā)生概率逐漸下降。相關(guān)研究顯示[15]，血流灌溉的恢復(fù)會導(dǎo)致鈣離子進入心肌細胞，導(dǎo)致心肌細胞內(nèi)鈣離子超載，影響心肌收縮功能，而缺血部位心肌細胞的收縮增強，引起血管痙攣，導(dǎo)致血管阻力增加，進一步加重供血障礙，從而引發(fā)心律失常。與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明，TAPSE與再灌注時間呈正相關(guān)，Tei指數(shù)與再灌注時間呈負相關(guān)（P＜ 0.05）。袁桂莉等[16]在研究急性心肌梗死心力衰竭時，發(fā)現(xiàn)心力衰竭程度與Tei指數(shù)呈正相關(guān)，心臟的心室功能惡化程度越高，Tei指數(shù)越高，李伊林等[17]研究發(fā)現(xiàn)，梗死組右心室的TAPSE較健康對照組下降，Tei指數(shù)較健康組上升。

綜上所述，右冠急性閉塞急診PCI術(shù)后右心功能與再灌注時間具有明確相關(guān)性，再灌注時間越早越有助于恢復(fù)冠狀動脈血流，減輕心臟負擔，緩解心肌缺血，恢復(fù)心肌功能，改善右心功能，并提高患者預(yù)后，減少心血管不良事件的發(fā)生概率，但同時再灌注心律失常發(fā)生率也會增高，需要采取一定措施進行預(yù)防。