盧 琳 謝新平 李建華 胡繼芬 何麗丹

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州 350005

婦產(chǎn)科是一門涉及多學(xué)科、實(shí)踐性和應(yīng)用性較強(qiáng)的臨床學(xué)科[1]。近年來隨著三孩政策的放開，各種高危孕婦比例也顯著增加，同時(shí)臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，使得多數(shù)年輕醫(yī)師在面對(duì)復(fù)雜臨床問題時(shí)難以應(yīng)對(duì)。如何突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，培養(yǎng)出優(yōu)秀的高綜合素質(zhì)的婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)人才十分關(guān)鍵。傳統(tǒng)的講授式（lecture-based learning，LBL）教學(xué)模式是以教師講授為主，學(xué)生被動(dòng)接受的一種教學(xué)模式[2]，容易導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣和分析解決問題的能力，而且也難以做到多學(xué)科間的融會(huì)貫通[3]。近年來各大醫(yī)學(xué)院校已開始探索更有成效的教學(xué)方法，如基于病例學(xué)習(xí)的（case-based learning，CBL）教學(xué)方法，它是一種“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，能使學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和分析解決問題的能力都得到提升。新時(shí)代下多學(xué)科協(xié)作診療模式（multidisciplinary team，MDT）是以患者為中心，確保為患者提供高質(zhì)量診斷、循證醫(yī)學(xué)決策和最佳診療模式[4]。因此，本研究進(jìn)行了對(duì)CBL聯(lián)合MDT模式教學(xué)在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用及對(duì)提升教學(xué)的有效性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月至2022年5月2017級(jí)福建醫(yī)科大學(xué)五年制本科實(shí)習(xí)生100名為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將學(xué)生分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各50例。對(duì)照組選擇LBL教學(xué)模式，試驗(yàn)組選擇MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式。比較兩組的考核成績(jī)、教學(xué)評(píng)價(jià)及教學(xué)滿意度。對(duì)照組男27名，女23名，年齡21～24歲，平均（22.92±0.44）歲；試驗(yàn)組男25名，女25名，年齡22～24歲，平均（22.98±0.47）歲；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有學(xué)生均已知情同意，并自愿參與及配合本研究；②年齡21～24歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因中途退出該研究者。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 對(duì)照組教學(xué)方法（LBL教學(xué)模式） 具體實(shí)施過程：帶教老師采用多媒體課件對(duì)典型疾病進(jìn)行授課，由學(xué)生開展討論，最后帶教老師進(jìn)行總結(jié)分析。帶教老師在教學(xué)過程中不直接講解臨床上遇到的病例情況。

1.3.2 試驗(yàn)組教學(xué)方法（CBL+MDT教學(xué)模式） 具體實(shí)施過程：帶教老師選擇如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病等具有一定代表性或疑難的現(xiàn)有病例，并提出相關(guān)問題（包括疾病的病因、診斷、鑒別診斷、治療原則、終止妊娠時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、并發(fā)癥及處理等），以典型病例為中心，引導(dǎo)學(xué)生自行查閱教材、相關(guān)指南、專家共識(shí)等資料，將病例資料制作成幻燈課件進(jìn)行匯報(bào)，并通過小組模式開展討論；同時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院心血管內(nèi)科、心臟外科、超聲影像科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科等相關(guān)學(xué)科專家聽取病例后參與MDT討論，并從自身專業(yè)角度發(fā)表意見，如診斷依據(jù)、圍生期并發(fā)癥、處理方案、妊娠結(jié)局、國內(nèi)外最新診療進(jìn)展、循證醫(yī)學(xué)結(jié)論、醫(yī)患溝通技巧等，小組成員代表進(jìn)行記錄，并鼓勵(lì)學(xué)生在會(huì)中提出問題參與討論，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，使學(xué)生能更全面、客觀、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)疾病。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過1個(gè)月的教學(xué)后，對(duì)兩組學(xué)生分別進(jìn)行理論、病歷書寫、實(shí)踐技能考核。試題形式及難度參照婦產(chǎn)科臨床本科大綱要求。理論考核以試卷形式進(jìn)行，均為客觀題。實(shí)踐技能考核以案例形式進(jìn)行，以盲法閱卷，由非帶教老師按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，100分為滿分。采用自制調(diào)查量表對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行匿名調(diào)查，具體內(nèi)容包括：是否利于提升學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床工作興趣、文獻(xiàn)檢索和分析能力、臨床思維能力、語言表達(dá)能力、多學(xué)科知識(shí)結(jié)合運(yùn)用能力、多學(xué)科共病管理理念等方面對(duì)兩組教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表經(jīng)信效度檢驗(yàn)，信度系數(shù)Cronbach’s α為0.948，信度良好。采用匿名問卷，評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)模式的滿意度。教學(xué)滿意度分為十分滿意、較滿意、一般和不滿意4個(gè)等級(jí)?？倽M意度=（十分滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。發(fā)放調(diào)查問卷100份，回收100份，問卷回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組的理論、病歷書寫、實(shí)踐技能成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較（分，x ± s）

2.2 兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組教學(xué)效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較[n（%）]

2.3 兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度

試驗(yàn)組教學(xué)滿意度為90.00%，高于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3 討論

目前高等醫(yī)學(xué)院校普遍開展的LBL教學(xué)模式，是指帶教老師以多媒體課件為載體，以課堂授課形式進(jìn)行系統(tǒng)理論知識(shí)的講解，偏重理論教學(xué)，而缺乏臨床實(shí)踐，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)性不高，不利于學(xué)生臨床思維能力及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[5]。隨著近年各大高校對(duì)教學(xué)改革的不斷深入探討，教學(xué)模式也逐漸從被動(dòng)型向主動(dòng)學(xué)習(xí)型轉(zhuǎn)變。其中，CBL教學(xué)法是目前受醫(yī)學(xué)教育工作者普遍認(rèn)可的教學(xué)模式。CBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以案例為中心，以學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐性，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考，通過查閱相關(guān)資料并進(jìn)行討論分析，以探索解決問題的方法[6]，這種模式將被動(dòng)灌輸學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，既鍛煉了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，又提高了學(xué)生分析問題和解決問題的能力，為實(shí)際的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[7-8]。

但是，單純應(yīng)用CBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中也存在弊端。因?yàn)镃BL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，需要學(xué)生有一定的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，能配合提前查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，會(huì)使得部分學(xué)生因?yàn)閷W(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的增加而導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性下降，從而放棄學(xué)習(xí)而影響該教學(xué)法的學(xué)習(xí)效果。而且，學(xué)生對(duì)患者全體醫(yī)療意識(shí)存在認(rèn)知缺陷，往往只專注于疾病的某一方面，當(dāng)面臨較復(fù)雜的病例時(shí)很難為患者提出一個(gè)最優(yōu)且個(gè)性化的診療方案，也很難把多個(gè)學(xué)科相互聯(lián)系起來，形成系統(tǒng)完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)[9]。尤其是三甲綜合性醫(yī)院的產(chǎn)科，孕產(chǎn)婦常常存在著各種并發(fā)癥，病情也是多變的、復(fù)雜的，因此CBL教學(xué)法也無法滿足醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)年輕醫(yī)師的跨學(xué)科診療思維和多病共管理念也帶來挑戰(zhàn)，MDT教學(xué)模式在此背景上應(yīng)運(yùn)而生。它是以臨床案例為基礎(chǔ)，在同一時(shí)間召集各相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的專家，針對(duì)病例從各自專業(yè)角度出發(fā)逐一進(jìn)行討論分析，最終整理總結(jié)，從而為患者制訂出最佳的綜合診療方案[10]。在專家的討論過程中，既能讓學(xué)生學(xué)習(xí)到各領(lǐng)域最新的診療進(jìn)展，也有助于學(xué)生積極參與到討論中來。MDT教學(xué)模式能夠幫助低年資醫(yī)師提高疑難病例診斷、分期及治療能力[11]。而將MDT與CBL教學(xué)模式相結(jié)合，一方面能使學(xué)生對(duì)各種疾病有更系統(tǒng)化、層次化的認(rèn)知，也有助于激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生多學(xué)科知識(shí)綜合運(yùn)用的能力，使得學(xué)生的綜合素質(zhì)得到明顯的提高[12]；另一方面，也可以提高帶教老師及相關(guān)科室專家的綜合診療水平，受到廣大老師及學(xué)生的歡迎[13]。而且，多學(xué)科協(xié)作診療更符合當(dāng)下以人為本的治療理念，既能提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也能推動(dòng)交叉學(xué)科的發(fā)展[14]。

本研究中，試驗(yàn)組的教學(xué)評(píng)價(jià)及滿意度顯著高于對(duì)照組。由此表明，在婦產(chǎn)科本科臨床教學(xué)中應(yīng)用MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式能構(gòu)建良好的師生關(guān)系，并且能充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和提高臨床思維能力，讓學(xué)生在各個(gè)?？茖W(xué)習(xí)之間進(jìn)行互相交流，讓學(xué)生能更快地掌握知識(shí)并運(yùn)用于實(shí)際案例中，提高學(xué)生的臨床應(yīng)變能力，促進(jìn)教學(xué)效果的大幅提升[15]。

綜上所述，將MDT與CBL教學(xué)模式相結(jié)合應(yīng)用于婦產(chǎn)科本科臨床教學(xué)中，突破了LBL傳統(tǒng)模式的局限性，既強(qiáng)調(diào)了實(shí)際案例的重要性，又強(qiáng)調(diào)了疾病多學(xué)科共管的協(xié)作精神，不論從醫(yī)療質(zhì)量還是教學(xué)效果方面均能達(dá)到顯著的提高，且該教學(xué)模式也可同樣應(yīng)用于其他學(xué)科的臨床教學(xué)中，值得推廣運(yùn)用。