馮彩云 ，葉永秀 ，羅可望，蔡嘉怡 ，譚曉婷

（1.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109；2.廣東醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》指出[1]，教育部門要以市場需求為導(dǎo)向確定護理人才培養(yǎng)規(guī)模和結(jié)構(gòu)，強化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)。我國護理本科教育在以學(xué)制改革帶動教學(xué)改革的思路下從五年制改為四年制[2]，即“3年理論+1年實踐”模式，此學(xué)制以學(xué)科理論知識為主，學(xué)習(xí)階段較少能與臨床實際相接軌，導(dǎo)致畢業(yè)生質(zhì)量與應(yīng)用型需求仍存在錯位[3]。有研究證實，采用“3+1”教學(xué)模式的護生在實習(xí)時生活、人際環(huán)境以及自我身份的快速轉(zhuǎn)換方面很容易引起心理問題[4]。國家醫(yī)教協(xié)同改革的重點在于強化臨床實踐教育，著力提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維和解決實際問題能力，提升職業(yè)素養(yǎng)和人文教育水平[5]。護理本科“2+2”教學(xué)模式是在國家醫(yī)教協(xié)同背景和院校合作基礎(chǔ)下，本科一、二年級在校完成公共課、基礎(chǔ)平臺課和學(xué)科基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，本科三、四年級進入各協(xié)作醫(yī)院，由醫(yī)院按照培養(yǎng)方案，全面負(fù)責(zé)護生理論學(xué)習(xí)及臨床見習(xí)、實習(xí)?！?+2”院校合作教學(xué)模式便于護生進行臨床實踐，鞏固專業(yè)課理論知識，熟悉臨床工作環(huán)境。早期接觸臨床可增強護生的職業(yè)認(rèn)同感，提高學(xué)習(xí)積極主動性，提高實踐及溝通能力[6]。護生職業(yè)認(rèn)同感是對將要從事的護理事業(yè)和目前護生身份中逐漸發(fā)展、確認(rèn)其職業(yè)角色的過程，是提供高質(zhì)量護理服務(wù)、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[7]。因此，為驗證護理本科生“2+2”院校合作教學(xué)模式的教學(xué)效果和相關(guān)心理效能，現(xiàn)將我院廣東醫(yī)科大學(xué)2018級“2+2”護理5班的培養(yǎng)效果匯報如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究采用計算機隨機整群抽樣法從廣東醫(yī)科大學(xué)2018級護理本科班抽取5班作為觀察組，采用“2+2”院校合作教學(xué)模式；抽取6班作為對照組，采用“3+1”教學(xué)模式。兩班護生均已知情同意，納入研究。最終深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院“2+2”教學(xué)點5班共納入男生8人，女生26人，平均年齡（21.43±0.728）歲?！?+1”教學(xué)點6班共納入男生7人，女生26人，平均年齡（21.57±0.997）歲。兩班護生的年齡、性別對比，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線資料具有可比性。

1.2 研究方法

研究采用隨機等組前后測設(shè)計，觀察組與對照組大一、大二均按照廣東醫(yī)科大學(xué)護理本科生培養(yǎng)計劃統(tǒng)一開展教學(xué)工作。

對照組：大三留校按照培養(yǎng)計劃教學(xué)，完成內(nèi)科護理學(xué)、外科護理學(xué)、婦產(chǎn)科護理學(xué)、兒科護理學(xué)、急危重癥護理學(xué)、精神科護理學(xué)、老年護理學(xué)、社區(qū)護理學(xué)、護理管理學(xué)、中醫(yī)護理學(xué)、護理英語、五官科護理學(xué)、護理倫理學(xué)、護理研究、臨床營養(yǎng)學(xué)15門課程的學(xué)習(xí)。理論課學(xué)習(xí)由相應(yīng)課程負(fù)責(zé)人進行大班授課，實驗課均在學(xué)校實訓(xùn)室完成。大四的實習(xí)醫(yī)院則由醫(yī)院與護生雙向選擇。

觀察組：（1）進院時間。34名護生大三即進入“2+2”協(xié)作教學(xué)醫(yī)院。（2）機構(gòu)構(gòu)成。醫(yī)院設(shè)立教學(xué)科，共有專職教學(xué)管理人員14名。教學(xué)科下轄內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、醫(yī)技、綜合、全科及護理八大教研室，其中護理教研室下設(shè)內(nèi)科護理教研組、外科護理教研組、護理研究教研組、婦兒護理教研組、護理學(xué)基礎(chǔ)教研組，由臨床各科室主任、護士長及教學(xué)秘書統(tǒng)籌教學(xué)工作。（3）師資情況。教學(xué)科及護理教研室每年度組織一次師資遴選活動，邀請2～3個學(xué)校的教學(xué)專家進行3輪嚴(yán)格的專業(yè)遴選，遴選對象為各臨床科室獲聘中級職稱3年以上人群，最終遴選出師資庫332人，負(fù)責(zé)護生大三所需學(xué)習(xí)的15門課程（課程同對照組）相應(yīng)系統(tǒng)章節(jié)的授課。（4）質(zhì)量控制。協(xié)作醫(yī)院定期邀請高校教師對授課團隊進行培訓(xùn)及指導(dǎo)。每學(xué)年寒暑假期間教學(xué)科及教研室即組織各授課教師進行集體備課，查漏補缺，保證教學(xué)效果。授課前學(xué)校及各個教學(xué)單位就教學(xué)科目逐一進行線上集體備課，共同提高教學(xué)質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn)。（5）授課方式及內(nèi)容。開學(xué)前教學(xué)干事將授課大綱逐一發(fā)送給相應(yīng)授課教師，要求授課教師將理論授課與臨床實際緊密結(jié)合，更新指南與共識，結(jié)合臨床實際病例書寫教案并交至護理教研室進行集體備課探討，根據(jù)病例進行教學(xué)設(shè)計，直至備課通過。實驗課程由帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱在臨床中檢索相符病例進行實地病房學(xué)習(xí)、觀摩及實驗。醫(yī)教協(xié)同可依托醫(yī)院信息網(wǎng)實現(xiàn)師生實時溝通，授課教師在臨床工作中遇見較為典型的病例時可快速組織護生進行臨床見習(xí)，從而有效提升護生的教學(xué)資源分配率，保障護生動手實操的機會。護生大四即留在教學(xué)點醫(yī)院實習(xí)。觀察組護生由學(xué)校郵寄試卷進行期末考試，考試要求及標(biāo)準(zhǔn)同對照組?？荚嚱Y(jié)束觀察組護生的試卷密封郵寄回學(xué)校，由課程負(fù)責(zé)教師統(tǒng)一批改，保證閱卷的統(tǒng)一性及客觀性。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷 由研究者自行編制一般資料問卷，收集護生的年齡、性別等人口學(xué)資料。

1.3.2 廣泛性焦慮量表（GAD-7） 量表是由Robert等[8]研發(fā)的7項自評量表，用于過去兩周內(nèi)廣泛性焦慮癥的篩查。GAD-7在中國人群中顯示出良好的信效度[9]。GAD-7使用從0（完全沒有）到3（幾乎每天）的李克特計分，詢問參與者在過去兩周內(nèi)感到緊張、擔(dān)心或煩躁等的頻率?？偡址秶鸀?～21分，5～9分表示輕度焦慮癥狀，10～14分表示中度焦慮癥狀，≥15分表示重度焦慮癥狀。

1.3.3 護生職業(yè)認(rèn)同感量表（Professional Identity Scale for Nursing Students，PISNS） 量表是由Hao等[10]為護生編制的特異性評價量表，共包含17個條目，采用李克特5級計分，從很不符合到很符合分別計1～5分。結(jié)構(gòu)效度為五因素模型：（1）職業(yè)自我概念；（2）留職獲益與離職風(fēng)險；（3）社會比較與自我反思；（4）職業(yè)選擇的自主性；（5）社會說服。量表 Cronbach's α信度和分半信度分別為0.827和0.842[11]。PISNS的總分為17～85分，得分與職業(yè)認(rèn)同度正相關(guān)。

1.4 資料收集方法

護生期末成績均由學(xué)校教務(wù)系統(tǒng)導(dǎo)出。職業(yè)認(rèn)同感及焦慮水平采用問卷星進行收集，于大三開學(xué)第一天進行前測，于護生大四實習(xí)滿一個月時進行后測。在問卷頂部添加指導(dǎo)語，說明本研究的目的、意義、填寫方法等，每個量表前均添加個人信息條目，確保問卷的真實與準(zhǔn)確。要求調(diào)查對象在20分鐘內(nèi)獨立完成調(diào)查。本次調(diào)查共有67名護生參與，其中有效問卷67份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

研究使用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，護生的年齡、學(xué)習(xí)成績、職業(yè)認(rèn)同、實習(xí)前期焦慮水平用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，護生的性別對比采用Fisher確切概率法計算，用t檢驗驗證兩種教學(xué)模式效果及相關(guān)心理現(xiàn)狀差異，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對比

研究表明，前測時兩組護生的性別、年齡、期末成績、職業(yè)認(rèn)同感總分、焦慮水平差異不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護生干預(yù)前各項指標(biāo)對比Table 1 Comparison of indicators between two groups of nursing students before intervention

2.2 兩組護生考試成績對比

結(jié)果顯示，后測時兩組護生15門課程期末總平均成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組護生干預(yù)后期末成績對比（±s，分）Table 2 Comparison of the final scores of the two groups of nursing students in the late intervention period（±s，score）

表2 兩組護生干預(yù)后期末成績對比（±s，分）Table 2 Comparison of the final scores of the two groups of nursing students in the late intervention period（±s，score）

對照組觀察組tP組別期末總成績74.804±5.322 79.642±4.731-2.141 0.037 n 33 34

2.3 兩組護生職業(yè)認(rèn)同感差異

結(jié)果表明，后測時兩組職業(yè)認(rèn)同感總分和“我樂意成為一名護士”等9個條目得分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護生職業(yè)認(rèn)同感差異（±s，分）Table 3 Differences of occupational identity between the two groups of nursing students（±s，score）

表3 兩組護生職業(yè)認(rèn)同感差異（±s，分）Table 3 Differences of occupational identity between the two groups of nursing students（±s，score）

條目3.80±0.761 3.63±0.809 3.63±0.669 3.87±0.571 3.43±0.728 3.47±0.730 3.67±0.844 3.63±0.765 3.00±0.871 3.47±0.937 3.90±0.845 3.43±0.971 3.83±0.592 3.70±0.877 2.67±1.061 3.93±0.828 4.03±0.765 61.10±8.907觀察組職業(yè)自我概念我樂意成為一名護士我不會改變我目前的職業(yè)方向我喜歡自己的專業(yè)，并準(zhǔn)備在這個方向積極發(fā)展我為能在護理領(lǐng)域感到自豪從事護士職業(yè)令我愉快我確定我能夠在護理職業(yè)上取得成功留職獲益與離職風(fēng)險我已在護士職業(yè)中投入了太多，目前不愿變換職業(yè)護理工作能使我施展個人的能力和特長離開護士職業(yè)會給我造成一些情感創(chuàng)傷護理工作能使我發(fā)揮自己的創(chuàng)造性社會比較與自我反思我常自省興趣、性格、能力和價值觀，探索自己未來的事業(yè)發(fā)展我曾試圖了解各類職業(yè)領(lǐng)域的情況，以便更堅定自己的職業(yè)信念選擇工作時，除了要考慮自己的理想，有必要考慮外在環(huán)境的影響職業(yè)選擇的自主性不管別人怎么說，我會選擇我喜歡的工作職業(yè)認(rèn)識完全源于父母教師或其他權(quán)威的灌輸，自己未認(rèn)真考慮過社會說服我喜歡了解在護理領(lǐng)域取得成功的人的成長故事我想與護理領(lǐng)域的前輩交流總分3.567 1.353 2.322 4.182 2.065 1.620 3.053 1.593 1.268 2.517 2.537 1.011 2.157 0.681 0.996 1.772 1.728 3.567 P t對照組3.00±0.943 3.32±0.945 3.11±1.031 3.07±0.858 3.07±0.604 3.18±0.612 3.00±0.816 3.32±0.723 2.68±1.056 2.89±0.786 3.36±0.780 3.18±0.945 3.39±0.916 3.54±0.962 2.39±1.031 3.54±0.881 3.63±0.951 53.60±6.695 0.001 0.181 0.024 0.000 0.044 0.044 0.003 0.117 0.210 0.015 0.014 0.316 0.036 0.499 0.324 0.082 0.089 0.001

2.4 兩組護生實習(xí)前焦慮水平對比

結(jié)果表明，后測時兩組實習(xí)前焦慮總分和“不能停止或控制擔(dān)憂”等5個條目得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護生實習(xí)前焦慮水平對比（s，分）Table 4 Comparison of anxiety level between two groups of nursing students before practice（±s，score）

表4 兩組護生實習(xí)前焦慮水平對比（s，分）Table 4 Comparison of anxiety level between two groups of nursing students before practice（±s，score）

條目1.80±0.664 1.53±0.571 1.63±0.718 1.40±0.498 1.47±0.571 1.63±0.615 1.33±0.606 10.80±3.295觀察組感覺緊張、焦慮或憤怒不能停止或控制擔(dān)憂對各種各樣的事情擔(dān)憂過多很難放松下來由于不安而無法靜坐變得容易煩惱或急躁感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕總分-1.669-3.171-3.058-3.763-1.882-2.550-2.497-3.367 P t對照組2.14±0.891 2.18±0.945 2.32±0.983 2.18±0.983 1.86±0.970 2.18±0.983 1.89±1.031 14.75±5.448 0.101 0.002 0.003 0.001 0.065 0.014 0.016 0.001

3 討論

3.1 早期及規(guī)律的理論聯(lián)系實踐培養(yǎng)模式可提升教學(xué)效果

從本研究可知，兩組護生干預(yù)后期末成績差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明“2+2”教學(xué)模式可有效提高教學(xué)效果，可能與“2+2”教學(xué)模式可為護生提供較多的臨床實踐與觀摩真實案例有關(guān)，護生可在臨床中拓展臨床思維、鞏固理論知識，這與王雪紅[12]的結(jié)論相一致。從記憶過程來說，持久記憶并不能即刻形成，需要一些過程來加強及鞏固信息的保存效果[13]。因此，有學(xué)者認(rèn)為護理的理論知識會隨著時間逐漸淡化，導(dǎo)致臨床工作整體性和規(guī)范性不足，通過早期臨床見習(xí)可有效鞏固理論知識[14]。目前護理理論與臨床實踐之間的差距仍然很大，Jackson等[15]指出，縮小理論與實踐之間差距的最佳方式是在臨床環(huán)境中創(chuàng)造更多觀察和學(xué)習(xí)的機會，讓護生參與真實病例的人際交流?！?+2”教學(xué)模式與臨床環(huán)境密切聯(lián)系，可以幫助護生發(fā)展臨床推理、批判性評價和解決問題的能力。因此，該模式可有效提高記憶效果，加深護生對書本知識的理解，進而增強教學(xué)效果。

3.2 早期適應(yīng)角色及環(huán)境可有效增強職業(yè)認(rèn)同感

從研究結(jié)果可以看出，兩組護生職業(yè)認(rèn)同感總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明“2+2”教學(xué)模式可有效提高護生的職業(yè)認(rèn)同感。可能與觀察組護生在臨床見習(xí)、實習(xí)時已經(jīng)較好地適應(yīng)了護理角色，對未來職業(yè)設(shè)想和規(guī)劃清晰明確，職業(yè)接受度和認(rèn)可度更高有關(guān)。在“2+2”教學(xué)模式中，護生在早期接觸臨床時通過真實體驗護理工作實現(xiàn)自我價值，護理職業(yè)態(tài)度更明確。研究普遍認(rèn)為，增強專業(yè)實踐的時間及頻率可提高護生的職業(yè)認(rèn)同[16]?！?+2”教學(xué)模式的理論結(jié)合實踐項目，可增強護生角色接受的心理準(zhǔn)備程度，提高護生的自我發(fā)展和專業(yè)能力，護生在早期臨床實踐中加深對職業(yè)發(fā)展、認(rèn)知、情感的自我教育，從而提高職業(yè)認(rèn)同感[17]。有研究顯示，熟悉及認(rèn)同的實習(xí)環(huán)境可以減少環(huán)境應(yīng)激，強化護生對工作價值的感知[18]。護生職業(yè)認(rèn)同感低會影響其專業(yè)學(xué)習(xí)能力，增加就職后離職風(fēng)險[19]。而增強職業(yè)認(rèn)同感可提升護士群體的凝聚力，使護士提升更多的能力[20]。因此建議各教學(xué)單位加強院校協(xié)作，通過多種干預(yù)方法提升護生的職業(yè)認(rèn)同感，制定合適的干預(yù)策略，強化臨床實踐環(huán)節(jié)，增強護生心理彈性，減少可能發(fā)生的職業(yè)倦怠。

3.3 創(chuàng)新實踐模式可有效降低護生實習(xí)前焦慮水平

臨床實習(xí)作為培養(yǎng)護生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護生將理論與實踐技能相結(jié)合的重要途徑。護生在面對陌生的醫(yī)院環(huán)境和身份角色轉(zhuǎn)變時，常出現(xiàn)焦慮等不良情緒[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護生實習(xí)前焦慮水平顯著低于對照組（P＜0.01），可能與職業(yè)認(rèn)同水平較高、早期臨床見習(xí)使環(huán)境應(yīng)激降低有關(guān)。有研究證實，提高職業(yè)認(rèn)同感可有效減少護生在實習(xí)期間的焦慮情緒[22]。還有研究認(rèn)為，1年實習(xí)期不足以培養(yǎng)護生的自我管理能力，其面對未來的職業(yè)規(guī)劃會產(chǎn)生挫敗感與焦慮情緒[23]。“2+2”教學(xué)模式給大三護生提供臨床見習(xí)機會，為大四實習(xí)提供過渡體驗，可有效改善因?qū)嵙?xí)導(dǎo)致的環(huán)境應(yīng)激及焦慮情緒。在臨床中護理人員與患者高效溝通病情和治療護理方案至關(guān)重要[24]，“2+2”教學(xué)模式使護生在真實臨床情景下練習(xí)護患溝通技巧，完善專業(yè)護理技能，減少因?qū)嵙?xí)期護患溝通不暢導(dǎo)致的緊張焦慮情緒。另有研究表明，實習(xí)護生面對人際環(huán)境改變、畢業(yè)擇業(yè)問題導(dǎo)致的壓力使機體失衡，出現(xiàn)情緒低落、恐慌、焦慮、抑郁等心理問題[25]。因此，建議各院校早期為護生提供臨床見習(xí)機會，對焦慮護生給予高度關(guān)注，采用多種療法預(yù)防、緩解護生不良情緒，為保障教學(xué)效果提供良好的軀體及心理基礎(chǔ)。