高珊，李金燕，王忠民

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)包括尿失禁(urinary incontinence，UI)、排便障礙、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)、性功能障礙和慢性盆腔痛等，發(fā)病原因與盆底解剖結(jié)構(gòu)破壞、支撐組織力學減弱、盆腹不協(xié)調(diào)及肛提肌痙攣等有關(guān)。相關(guān)研究證實PFD女性的盆底肌力量低于無癥狀者[1-2]，盆底肌肉訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)對于PFD的治療至關(guān)重要。但是Talasz H等[3]研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)女性無法正確自主地進行盆底肌收縮鍛煉，這是患者物理治療中的難點[4]。

PFMT、陰道啞鈴、盆底電刺激等作為盆底肌康復的重要手段，正確進行盆底肌收縮是關(guān)鍵。對于上述方法療效不佳或患者無法正確進行盆底肌收縮、不能進行有效的盆底肌鍛煉的情況，生物反饋療法(biofeedback therapy，BFT)將是一種十分有意義的治療手段，可以協(xié)助患者進行有效鍛煉，提高盆底肌康復療效。目前，BFT已經(jīng)被廣泛使用于諸多的醫(yī)學康復領(lǐng)域，但在盆底康復領(lǐng)域還未被充分認識和應(yīng)用。本文對生物反饋(biofeedback,BF)在盆底肌鍛煉的相關(guān)內(nèi)容進行綜述，以期進一步提高康復治療效果，改善女性生活質(zhì)量。

1 定義和概述

BF是利用現(xiàn)代生理科學儀器，通過人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋，使經(jīng)過特殊訓練的患者進行有意識的“意念”控制和心理訓練，從而消除病理過程、恢復身心健康的新型治療方法[5]。BF建立有兩個必要條件：① 要有將生物信息轉(zhuǎn)換為聲、光、圖像等信號的電子儀器；② 要有人的意識(意念)參與。由此引出BFT的概念，指應(yīng)用電子技術(shù)和訓練使人能對自己體內(nèi)異常的不隨意生理活動進行自我調(diào)節(jié)控制以治療疾病的方法，又稱電子生物反饋療法。目前BFT存在三個基礎(chǔ)理論。一是自我調(diào)節(jié)論：人體通過神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)和器官組織等三種主要方式實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)[6]；二是控制論：人體靠反饋信息維持平衡調(diào)節(jié)機制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)為控制部分，被調(diào)節(jié)器官可視為被控制部分[7]；三是操作性條件反射：要求動物或人完成某種操作之后才給予強化，通過操作或使用一定的工具，并通過嘗試錯誤的過程建立條件反射，與普通的條件反射有著本質(zhì)的不同，它受意志控制[8]，是比較復雜、高級的學習過程。

20世紀20年代，美國Jacabson開始利用肌電儀監(jiān)測患者的肌電活動進行放松訓練；20世紀60年代，世界上一些發(fā)達國家開展了BF治療；目前，我國很多地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)也已開展此項技術(shù)。BFT作為一種新的治療方法豐富了傳統(tǒng)治療學的內(nèi)容，成為防病、治病的有效手段之一。

2 生物反饋的種類

BF的種類主要有壓力傳感生物反饋(pressure sensing biofeedback,PS-BF)、肌電生物反饋(electromyographic biofeedback,EMG-BF)、實時超聲成像生物反饋(real-time ultrasound imaging biofeedback,RTUI-BF)、腦電波反饋、心率反饋、血壓反饋、皮膚電反饋和皮溫反饋等多種方式。盆底肌鍛煉主要應(yīng)用以下三種。

2.1 壓力傳感生物反饋

將壓力傳感器(充氣的氣囊系統(tǒng))放在陰道或肛管內(nèi)記錄局部壓力的變化信號，利用記錄器上的反饋信號訓練患者自主控制肛提肌或肛門括約肌的功能。

2.2 肌電生物反饋

通過肌電反饋儀把測得的肌電放大，然后整流、集合變成聲光信號，患者在聲光信號的提示下進行肌肉的收縮或者放松訓練，獲得對肌肉的自我控制能力。通過EMG-BF訓練既可以增強虛弱或麻痹肌肉的肌力，也可以降低肌肉的張力，這體現(xiàn)了BF訓練的雙向性特點。EMG-BF已被證明在肌肉骨骼和神經(jīng)康復中都是有益的[9]。

2.3 實時超聲成像生物反饋

系統(tǒng)將視覺實時信息用作評估和指導骨骼肌肉運動，在EMG-BF的聲光信號基礎(chǔ)上引入視覺信號，通過實時超聲圖像讓患者直接看到肌肉形狀或長度變化，實現(xiàn)實時視覺反饋效果。最近的報道顯示 RTUI-BF正作為BF的工具之一被更多地應(yīng)用于康復治療，并取得很好的療效[10-12]。隨著虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)技術(shù)的進步，目前VR技術(shù)已被引入康復領(lǐng)域，為患者提供一種全新的沉浸式BF鍛煉形式并取得了良好的效果[13-14]。

需要強調(diào)的是并非所有控制失調(diào)性疾病都適合BF治療，只有因反饋聯(lián)系障礙所導致的控制失調(diào)性疾病才適合用BF治療。

3 BF在盆底功能障礙性疾病防治中的應(yīng)用

因為骨骼肌是受運動神經(jīng)控制的，所以肌電自身調(diào)節(jié)比較容易習得，治療方法也較容易被患者接受，而且療效可靠。EMG-BF是目前臨床應(yīng)用范圍最廣、最成功的一種反饋療法，是美國內(nèi)科醫(yī)師學會制定的慢性腰痛指南強烈推薦的首選非藥物的治療手段[15]。一些研究也顯示BF輔助訓練對減輕腰背和骨盆疼痛、緩解整體癥狀和提高生活質(zhì)量具有積極作用[16-17]。法國國家結(jié)腸直腸學會治療慢性便秘的臨床實踐指南指出,肛門直腸協(xié)同失調(diào)治療中，BFT是藥物治療無效患者的金標準療法[5]。同時也有研究表明，BF在治療慢性便秘、排便障礙、大便失禁和低位前切除綜合征等方面效果明顯[18-19]。

目前，研究結(jié)果顯示單獨使用PFMT可改善UI/PFD的癥狀[20]。隨著EMG-BF在盆底康復領(lǐng)域的應(yīng)用，其逐步成為治療PFD的有效輔助手段。一項納入了 21 項研究的薈萃分析指出，EMG-BF+PFMT的治療方式對改善SUI和PFD癥狀明顯優(yōu)于單獨使用PFMT[21]。 另一項前瞻性研究顯示，83例伴或不伴POP的膀胱過度活動癥(overactive bladder,OAB)和SUI患者利用EMG-BF技術(shù)進行為期12周的盆底肌鍛煉，能顯著改善患者的盆底肌功能，對OAB、SUI和膀胱脫垂具有明顯的治療效果[22]。

大量研究證明EMG-BF在治療包括UI和POP等女性PFD中的效果是值得肯定的，但是也有一些研究得出不同的結(jié)論。其中一項隨機對照研究共納入600例新出現(xiàn)壓力性或混合性尿失禁癥狀的成年女性患者，將其隨機分成EMG-BF+PFMT組和單獨PFMT組各300例，兩組進行為期16周康復治療，之后進行為期24個月的隨訪。結(jié)果顯示EMG-BF+PFMT組在改善UI的嚴重程度和降低醫(yī)療成本方面相對于單獨 PFMT組并未顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，故不建議EMG-BF+PFMT作為治療UI的常規(guī)方案[23]。出現(xiàn)這種不同的結(jié)論，原因可能在于該研究納入對象為UI女性，而不僅局限于SUI。由于不同類型UI的致病機制有所差異[24-28]，因此納入標準的不統(tǒng)一可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。未來需要更多的研究來明確EMG-BF+PFMT對不同類型UI的治療效果。

4 BF在盆底肌鍛煉中的適應(yīng)證和禁忌證

BF經(jīng)醫(yī)療實踐證實具有無創(chuàng)傷、無痛苦、無藥物不良作用等優(yōu)點，并且可以調(diào)動患者主觀能動性，積極參與疾病的治療過程，提高治療效果。同時BF的效果與醫(yī)患配合及掌握技術(shù)熟練程度密切相關(guān)，只有熟練地掌握正確的訓練技能并堅持不懈地訓練，才能取得持久的療效。需要注意的是，并不是所有女性患者都可以應(yīng)用BF進行盆底肌鍛煉，應(yīng)該了解其適應(yīng)證和禁忌證。

4.1 適應(yīng)證

① 與盆底肌力減弱有關(guān)的PFD；

② 盆底肌不協(xié)調(diào)收縮引發(fā)的便秘和性功能障礙等；

③ 人體生物力學異常導致的骨盆帶疼痛；

④ 盆底肌肉過度活動引發(fā)的慢性盆腔疼痛。

4.2 禁忌證

① 妊娠期有合并癥和/或并發(fā)癥不宜運動者；

② 處于生殖系統(tǒng)、下尿路感染期，月經(jīng)期和存在異常陰道流血；

③ 生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者；

④ 存在影響使用陰道探頭或肛周電極的生殖器、肛門畸形或病變；

⑤ 患有盆底肌收縮感覺障礙的神經(jīng)或精神疾病。

5 小結(jié)

BFT作為一種有效的自我調(diào)節(jié)方法，無論是在臨床醫(yī)學，還是在康復醫(yī)學方面都有著廣泛的發(fā)展前景。女性盆底肌鍛煉方案中，BFT與其他療法相比，無論是理論基礎(chǔ)還是臨床應(yīng)用研究,都仍需積累更多的科研數(shù)據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗。盡管如此，EMG-BF還是迄今為止最流行的盆底康復BF形式，其對盆底肌發(fā)揮的治療效果不是基于EMG-BF對盆底肌的直接作用，而是向患者顯示盆底肌的實時動態(tài)信息，訓練患者掌握盆底肌收縮和放松的技巧從而改善盆底肌的功能。因此，EMG-BF具有激勵和提高患者對PFMT依從性的作用，可大力推廣。