張 靜，郎朝容

（1.彭水苗族土家族自治縣中醫(yī)院超聲科，重慶 409699 ；2.豐都縣人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，重慶 408299）

胎盤植入（placental implantation）是指胎盤絨毛于孕早期穿入部分子宮壁肌層，嚴重者可侵及膀胱甚至直腸[1]，是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，可導致產(chǎn)婦大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染等，嚴重時可致其死亡[2]。多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、有子宮切開史、盆腔放療史、前置胎盤、高齡等被認為是導致胎盤植入的高危因素[3]。2018 年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）將胎盤植入統(tǒng)稱為胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum，PAS）[4]，涵蓋了胎盤從輕度到重度異常的整個范疇，同時發(fā)布了共識性指南[5-6]，呼吁全球采用統(tǒng)一的疾病名稱、分類及管理方法，以改善孕產(chǎn)婦的相關臨床結(jié)局。PAS最早是由Luke 等[7]定義，包括異常胎盤黏附和侵襲性胎盤兩大類別。依據(jù)絨毛侵入到子宮肌層深度的不同，從病理上將此類疾病分為以下3 種類型[8]：胎 盤 粘 連（adherent placenta accreta）、 胎 盤 植 入（placentalincreta）和胎盤穿透（placentalpercreta）。依據(jù)胎盤植入小葉的多少，可分為局部、部分或全部植入。但是，組織學上胎盤粘連、植入的深度并不一致，需要對胎盤附著部位子宮壁的全層進行組織分析，才能確定PAS 的病理類型[9]。同時，臨床上大部分的PAS 孕產(chǎn)婦并不需要進行子宮切除。因此，臨床實踐中不可能將胎盤附著部位的子宮壁全層送病理檢查。PAS 更多的是依靠臨床診斷而不是病理診斷[9]。多數(shù)胎盤植入孕產(chǎn)婦無特異性臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為胎兒娩出后胎盤不完整或胎盤無法自行娩出[10-11]。臨床上可通過影像學檢查來診斷胎盤植入。超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，目前被廣泛應用于婦產(chǎn)科存在前置胎盤及胎盤植入危險因素孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前篩查中[12]。然而，臨床上關于是否可以將超聲診斷單獨作為胎盤植入的診斷標準還存在一定的爭議[13-14]。本研究收集了100例疑似PAS 的孕產(chǎn)婦，旨在通過對比超聲評分法與“金標準”（手術探查）之間的差異，探討超聲評分法在PAS 診斷中的預測價值，為PAS 的診斷和臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2020 年1 月1 日 至2022 年6 月30 日 我 院婦產(chǎn)科收治的100 例疑似PAS 的孕產(chǎn)婦作為研究對象。其年齡為22 ～45 歲，平均年齡（30.56±6.21）歲；孕周為34 ～40 周，平均孕周（36.74±1.38）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)為1 ～3 次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.23±0.32）次。所有納入本研究的孕產(chǎn)婦均知情同意且簽署相關知情同意書，且其產(chǎn)前僅經(jīng)超聲檢查診斷為疑似PAS。

1.2 方法

超聲檢查方法：取仰臥位，使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE VOLUSON E8）對孕產(chǎn)婦進行超聲檢查及診斷，凸陣探頭的頻率設置為1 ～5MHz，陰式探頭的頻率設置為5 ～9MHz。對孕產(chǎn)婦進行常規(guī)超過檢查后，經(jīng)腹部或陰式超聲記錄其胎盤的超聲表現(xiàn)。

1.3 觀察指標

對納入研究的孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前超聲檢查，記錄的信息包括：胎盤位置、胎盤厚度、胎盤內(nèi)旋渦數(shù)目、最大旋渦大小、膀胱線、胎盤基底部血流、宮頸血竇及宮頸形態(tài)，評分項及評分細則如表1 所示。此外，孕產(chǎn)婦若有剖宮產(chǎn)史+1 分，有兩次及以上剖宮產(chǎn)史+2分。得分≤5 為粘連型或無植入，6 ≤得分≤9 為植入型，≥10 為穿透型。

表1 胎盤植入超聲評分量表

1.4 診斷標準

鑒于臨床實踐中操作的局限性，本文主要以手術探查作為診斷PAS 的“金標準”，包括對PAS 嚴重程度的分型診斷和分級診斷。PAS 的臨床分型及分級標準見表2。

表2 PAS 的臨床分型及分級標準

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用% 表示，行χ2 檢驗，2×2 聯(lián)列表采用McNemar 檢驗P值，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。有序同屬性RXC 聯(lián)列表采用計算Kappa 值的方法檢測一致性，Kappa 值＜0.45，一致性差；0.45 ≤Kappa 值≤0.75，一致性好；Kappa 值＞0.75，一致性極佳。采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）及曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）評估診斷方法的準確性，AUC=0.5，無診斷價值；AUC 在0.5 ～0.7 之間，診斷具有一定的準確性；AUC 在0.7 ～0.9 之間，診斷的準確性高；AUC ≈1.0，最理想的診斷指標。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷PAS 的結(jié)果

在本研究納入的100 例孕產(chǎn)婦中，術前經(jīng)超聲評分法診斷為PAS 的有89 例，無PAS 的有11 例（超聲評分法為0 分）；經(jīng)“金標準”診斷為PAS 的有87 例，無PAS 的有13 例。其中超聲診斷正確的產(chǎn)婦有85 例（準確率達95.51%），兩種方法的具體診斷結(jié)果如表3所示。兩種方法診斷PAS 的準確性無明顯統(tǒng)計學差異（McNemar 檢測，P=0.687）。以上結(jié)果表明，在診斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 上，超聲評分法相對于“金標準”無明顯差異。

表3 兩種方法診斷PAS 的結(jié)果（例）

2.2 兩種方法診斷PAS 嚴重程度的結(jié)果

在兩種方法均診斷為PAS 的85 例孕產(chǎn)婦中，術前超聲評分法診斷：粘連型47 例、植入型27 例、穿透型11 例；“金標準”診斷：粘連型44 例、植入29 例、穿透型12 例。兩種方法初步診斷PAS 嚴重程度的例數(shù)如表4 所示。超聲評分法與“金標準”診斷PAS 嚴重程度的Kappa 值為0.880，P＜0.001，說明兩種診斷方法的一致性良好。以上結(jié)果說明，在初步診斷PAS 嚴重程度方面，超聲評分法與“金標準”具有良好的一致性。

表4 兩種方法診斷PAS 嚴重程度的結(jié)果（例）

2.3 術前超聲評分法對應不同程度的PAS 分級

為了進一步評估術前超聲評分法在診斷PAS 嚴重程度中的價值，我們統(tǒng)計了不同術前超聲評分法得分的孕產(chǎn)婦對應的實際PAS 嚴重程度分級的人數(shù)，具體如表5 所示。

表5 術前超聲評分法對應不同程度的PAS 分級（例）

2.4 術前超聲評分法診斷不同嚴重程度PAS 的ROC 曲線及AUC

評估超聲評分法對每一個PAS 分級的診斷準確性，如當評估超聲評分法對PAS-1 的診斷準確性時，將所有的孕產(chǎn)婦分為“PAS-1 組”和“非PAS-1 組”，以此判斷超聲評分法對區(qū)分PAS-1 病變是否具有臨床價值，并繪制ROC 曲線。以同樣的方法判斷PAS-2/3/4/5/6 級。結(jié)果表明，超聲評分法診斷不同嚴重程度PAS（2 級到6 級）的AUC 分別為：0.755、0.754、0.656、0.683、0.881，表明超聲評分法診斷不同嚴重程度PAS 的準確性不同，對PAS-2、PAS-3、PAS-6的診斷具有高準確性，而對PAS-4、PAS-5 的診斷具有較高的準確性。其中，診斷PAS-6 的準確性最高（AUC=0.881）。表明在診斷最嚴重的PAS 時，超聲評分法的準確性較高，這與我們實際的統(tǒng)計結(jié)果具有高度的一致性?？傮w而言，超聲評分法在診斷PAS 嚴重程度上具有較高的準確性，但也存在一定的差異性。具體如圖1 所示。

圖1 術前超聲評分法診斷不同嚴重程度PAS 的ROC 曲線及AUC

3 討論

目前臨床上關于PAS 的具體發(fā)病機制尚不明確，可能是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良或局部缺損，造成胎盤與子宮底蛻膜間的正常間隙缺失，導致胎盤組織穿透子宮底蛻膜侵入肌層或穿透漿膜層及周圍組織器官[15-16]。PAS 是造成孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的重要原因。對于不同程度的PAS，臨床上采取的治療方式不同，粘連型多采用保守治療，植入型和穿透型多采用手術治療，病情危重的孕產(chǎn)婦甚至需要切除子宮[17]。因此，早期及術前準確診斷對于改善PAS 孕產(chǎn)婦的臨床結(jié)局具有重要的意義。本文通過對2020 年1 月1 日至2022 年6 月30 日間收治的100 例疑似PAS 的孕產(chǎn)婦進行回顧性分析，對比超聲評分法與“金標準”診斷方法之間的差異。首先我們對比了超聲評分法與“金標準”之間對于診斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 的差異性，隨后進一步對比了超聲評分法與“金標準”之間對初步判斷PAS 嚴重程度上的一致性，最后通過繪制ROC 曲線，評估了相對于“金標準”而言，超聲評分法診斷不同級別PAS 的準確性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲評分法在診斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 上，與“金標準”之間沒有明顯差異（P＞0.05）；在初步診斷PAS 的嚴重程度上，超聲評分法與“金標準”的一致性良好（Kappa=0.880，P＜0.001）；進一步診斷PAS 的不同嚴重分級時，超聲評分法表現(xiàn)為高準確性，但是對于不同級別的PAS，該方法的診斷準確性存在差異。

超聲檢查操作簡單易行，是目前臨床上診斷PAS的主要影像學方法。但是針對超聲檢查是否可以單獨用于診斷PAS 尚存在一定的爭議。因此，在判斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 及PAS 的嚴重程度方面，部分研究人員建議將超聲檢查與MRI 檢查聯(lián)合使用，以提高診斷的準確性，降低容錯率[18]。本研究結(jié)果表明，超聲評分法可以單獨作為診斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 的方法，但是對于PAS 嚴重程度的診斷準確性存在差異，對PAS-2、PAS-3 診斷準確性的AUC 處于0.7 ～0.8之間，對PAS-4、PAS-5 診斷準確性的AUC 小于0.7，對PAS-6 診斷準確性的AUC 大于0.8，這種差異可能就是目前臨床上關于超聲診斷PAS 存在爭議的地方。對于PAS 這類可危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命的疾病，在臨床工作中要求診斷方法應具有高準確性和可重復性。超聲評分法對于診斷不同嚴重程度的PAS 存在差異，對于PAS-4 級別以上的孕產(chǎn)婦，往往需要轉(zhuǎn)診到有豐富PAS 處理經(jīng)驗的多學科管理團隊處救治[19]。因此，對于PAS 孕產(chǎn)婦而言，超聲評分法及超聲檢查具有一定的局限性。同時，我們可以看到的是，超聲評分法診斷PAS-6 準確性的AUC 為0.892。說明當胎盤植入極其嚴重時，單用超聲評分法就可以很好地診斷出來。然而實際臨床工作中，這類孕產(chǎn)婦的數(shù)量是較少的，更多的是介于PAS-2 ～PAS-5 之間的孕產(chǎn)婦。因此，超聲評分法在診斷PAS 嚴重程度方面臨床應用價值有限。但不可否認的是，作為一種對于孕產(chǎn)婦而言經(jīng)濟、安全、有效的檢查方法，超聲檢查在臨床上仍是不可或缺的。

綜上所述，超聲評分法對于診斷不同嚴重程度PAS 的科學性和臨床價值均有限，在實際的臨床工作中，對于疑似PAS 的孕產(chǎn)婦，臨床醫(yī)師不應將超聲檢查作為診斷標準，應仔細詢問病史，并結(jié)合MRI 檢查等多種方法來進一步評估孕產(chǎn)婦的實際情況，并作出積極的處理。