雷黎明，向 群

（秭歸縣人民醫(yī)院，湖北 秭歸 443600）

腦動脈瘤是指發(fā)生于顱內動脈血管壁上的囊性病變，病因主要包括遺傳因素以及患高血壓、動脈炎等。此類囊性病灶壁薄，患者在情緒激動、血壓升高時瘤體極易發(fā)生破裂出血[1]。腦動脈瘤發(fā)生破裂出血后，血液可進入到蛛網(wǎng)膜下腔，引發(fā)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，嚴重時可導致患者死亡[2]。介入術是臨床上治療腦動脈瘤破裂出血的常用方法[3]。腦血管痙攣是行腦動脈瘤破裂出血介入術患者術后常見的并發(fā)癥之一[4]。采取有效措施防止術后腦血管痙攣的發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究主要分析高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液術中及術后輸注對腦動脈瘤破裂出血介入術后腦血管痙攣的影響，并分析其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2021 年1 月至2022 年1 月期間在我院行腦動脈瘤破裂出血介入術的60 例患者。病例納入標準：1）病情符合臨床上關于腦動脈瘤破裂出血的診斷標準，且經頭顱CT、CT 血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查得到確診。2）滿足介入術指征。3）Hunt-Hess 分級為Ⅱ級、Ⅲ級。4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ級、Ⅲ級。5）其家屬同意參加本次研究。病例排除標準：1）無介入術指征。2）發(fā)病時間＞3 d。3）Hunt-Hess 分級＞Ⅲ級。4）入院時存在腦血管痙攣。5）存在嚴重的心肺功能不全。6）合并惡性腫瘤。根據(jù)術中及術后是否輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液將其分為觀察組（術中及術后輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液）和對照組（術中及術后未輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液），每組各30 例。在觀察組患者中，有男性16 例，女性14例；年齡39 ～63 歲，平均年齡（49.68±2.37）歲；發(fā)病時間6 h ～2 d，平均發(fā)病時間（15.21±1.47）h；Hunt-Hess 分級：Ⅱ級18 例，Ⅲ級12 例；ASA 分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級14 例；既往患高血壓、糖尿病的患者分別有19 例、17 例，有吸煙史、飲酒史的患者分別有15 例、13 例。在對照組患者中，有男性15 例，女性15 例；年齡40 ～63 歲，平均年齡（49.98±2.29）歲；發(fā)病時間7 h ～2 d，平均發(fā)病時間（15.98±1.02）h；Hunt-Hess 分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級13 例；ASA 分級：Ⅱ級15 例，Ⅲ級15 例；既往患高血壓、糖尿病的患者分別有20 例、19 例，有吸煙史、飲酒史的患者分別有14 例、13 例。兩組上述一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組均行腦動脈瘤破裂出血介入術，手術方法：對患者進行全身麻醉，麻醉起效后行右側股動脈穿刺置管，經穿刺導管置入6F 鞘，插入0.035 導絲。確定鞘頭處于頸內動脈中，插入微導管。行腦CT 檢查，確定動脈瘤的大小，并據(jù)此選擇尺寸合適的彈簧圈栓塞動脈瘤，剔除動脈瘤。拔除導管，對穿刺部位進行加壓包扎，行全身肝素化處理。手術期間，兩組均行常規(guī)液體維持。于麻醉誘導前及夾閉動脈瘤后，為觀察組靜脈輸注4 mL/kg 濃度為4.2% 的高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，輸注時間為15 min ；為對照組輸注等量的生理鹽水，輸注時間為15 min。術后1 ～5 d 內，為觀察組輸注4 mL/kg 濃度為4.2% 的高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，每日輸注1 次，每次輸注15 min ；為對照組輸注等量的生理鹽水，每日輸注1 次，每次輸注15 min。

1.3 觀察指標

1）對比兩組術后腦血管痙攣的發(fā)生率。術后腦血管痙攣的診斷標準：（1）經神經系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)神經功能受損、意識狀態(tài)出現(xiàn)變化、顱內壓持續(xù)升高，同時經頭顱CT 檢查排除腦動脈瘤再次破裂出血及腦積水。（2）腦動脈峰值血流速度超過200 cm/s，平均血流速度超過120 cm/s。2）于術后不同時間點（手術結束時、術后6 h、術后12 h、術后24 h）對兩組進行經顱多普勒超聲檢查，觀察并比較其右側腦動脈血流速度。3）對比兩組手術前后的格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分。GCS 中包括睜眼反應、言語反應、運動反應三部分內容。睜眼反應評估中，包括自動睜眼（4 分）、呼喚睜眼（3 分）、刺痛睜眼（2 分）、不睜眼（1 分）四項指標；言語反應評估中，包括回答正確（5 分）、回答錯誤（4 分）、亂語（3 分）、能發(fā)音（2 分）、不語（1 分）五項指標；運動反應評估中，包括按吩咐（6 分）、刺痛定位（5 分）、刺痛躲避（4分）、屈曲反應（3 分）、過伸反應（2 分）、不動（1 分）六項指標。GCS 中的各項評分與患者的意識狀態(tài)成正比。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以% 表示，以χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后兩組腦血管痙攣發(fā)生率的對比

兩組術后腦血管痙攣的發(fā)生率相比，觀察組（3.33%，1/30）低于對照組（23.33%，7/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.192，P=0.023）。

2.2 術后不同時間點兩組右側腦動脈血流速度的對比

手術結束時，兩組的右側腦動脈血流速度相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6 h、術后12 h及術后24 h，兩組的右側腦動脈血流速度相比，觀察組均慢于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 術后不同時間點兩組右側腦動脈血流速度的對比（cm/s，± s）

表1 術后不同時間點兩組右側腦動脈血流速度的對比（cm/s，± s）

組別 右側腦動脈血流速度手術結束時 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組（n=30） 95.32±5.63 125.25±6.32 129.25±5.27 132.02±5.20觀察組（n=30） 95.35±5.34 120.21±6.52 123.25±5.35 126.35±5.17 t 值 0.021 3.040 4.376 4.235 P 值 ＞0.05 ＜0.005 ＜0.001 ＜0.001

2.3 手術前后兩組GCS 評分的對比

術前，兩組GCS 中的睜眼反應評分、言語反應評分、運動反應評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組GCS 中的睜眼反應評分、言語反應評分、運動反應評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后，兩組GCS 中的睜眼反應評分、言語反應評分、運動反應評分相比，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術前后兩組GCS 評分的對比（分，± s）

表2 手術前后兩組GCS 評分的對比（分，± s）

組別 時間 睜眼反應評分 言語反應評分 運動反應評分對照組（n=30） 手術前 2.45±0.21 2.89±0.19 3.25±0.53手術后 2.89±0.21 3.28±0.14 4.21±0.39觀察組（n=30） 手術前 2.46±0.19 2.90±0.16 3.25±0.50手術后 3.58±0.24 3.98±0.10 5.04±0.38 t 值/P 值（對照組手術前后比較） 8.115/＜0.001 9.051/＜0.001 7.991/＜0.001 t 值/P 值（觀察組手術前后比較） 20.041/＜0.001 31.352/＜0.001 15.612/＜0.001 t 值/P 值（組間術后比較） 11.851/＜0.001 22.285/＜0.001 8.349/＜0.001

3 討論

在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因中，腦動脈瘤破裂出血占有重要地位。在臨床上常見的腦血管意外事件中，腦梗死的發(fā)病率居于首位，其次為高血壓性腦出血，再次為腦動脈瘤破裂出血。對于腦動脈瘤破裂出血患者，臨床上主要予以手術治療。近年來隨著微創(chuàng)手術的不斷進步，介入術被廣泛應用于腦動脈瘤破裂出血的治療中。臨床上主要根據(jù)腦動脈瘤的實際情況（主要參考形態(tài)、大小、瘤頸寬等）采取不同的介入手術方式，其中植入支架介入術適用于瘤頸寬的腦動脈瘤，彈簧圈填塞介入術則適用于單純瘤頸窄的動脈瘤[5]。在腦動脈瘤破裂出血介入術后常見的并發(fā)癥中，腦血管痙攣較為常見。腦動脈瘤破裂出血介入術后腦血管痙攣的誘發(fā)因素較多，是多項誘因共同作用的結果，但具體的發(fā)生機制尚未完全明確[6]。相關的研究表明，腦動脈瘤破裂出血后，患者血液中的多種血管活性物質會異常釋放，此類物質可對腦血管產生刺激作用，引發(fā)血管壁異常病理改變，包括管壁增厚、管腔變窄甚至血管痙攣[7]。在腦動脈瘤破裂出血的發(fā)生機制中，氧合血紅蛋白屬于啟動因素，是相關基礎病機中的重要組成部分。研究指出，腦動脈瘤破裂出血患者存在血液中氧合血紅蛋白大量釋放的情況[8]，導致氧合血紅蛋白大量釋放的原因主要是腦動脈瘤破裂出血后有凝血塊形成、溶解。釋放的氧合血紅蛋白進入到腦脊液中，可經自身氧化作用生成氧自由基，對血管生物膜造成不同程度的損傷，導致血管內皮細胞滲透壓增高，引發(fā)細胞去極化，抑制血管舒張，進而可引發(fā)血管痙攣[9]。同時，氧合血紅蛋白可作用于內皮細胞中的相關蛋白激酶信號轉導通路，引發(fā)平滑肌細胞舒張、收縮功能障礙，進而導致腦血管痙攣的發(fā)生。此外，炎癥反應及相關補體濃度異常也是引發(fā)血管痙攣的重要原因[10]。

高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液的主要組成為4.2%的氯化鈉溶液和6% 的羥乙基淀粉溶液，屬于高滲型晶膠混合液。高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液中存在天然的支鏈淀粉，可快速被內源性淀粉酶溶解[11]。天然的支鏈淀粉經羥乙基化后，溶解速度減慢，從而使高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液在血管中停留的時間得以延長，可達4 ～8 h[12]。相關的動物實驗證實，為失血性休克大鼠模型注射高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，可明顯減少內源性超氧化物歧化酶的消耗，減輕組織過氧化反應的程度，進而可起到升高平均動脈壓（持續(xù)且迅速）、改善局部微循環(huán)、促使細胞內體液轉移至細胞外以及減輕氧自由基對組織黏膜損傷的作用。有研究為顱內壓升高的神經外科手術患者輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，結果顯示，患者的平均動脈壓和腦灌注壓均有明顯升高[13]。研究發(fā)現(xiàn)，高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液中的羥乙基淀粉對白蛋白滲漏可起到明顯的減緩作用，因此可減輕組織水腫，減少人體對膠體液的需求量，同時還可減少組織間質中異常釋放的炎性遞質。研究指出，小劑量輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液產生的高血漿滲透壓效果與輸注甘露醇相當[14]。高血漿滲透壓可減輕組織水腫、降低顱內壓，使血流動力學保持穩(wěn)定，改善重要器官的血液循環(huán)。有研究認為，持續(xù)輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液期間，嚴密監(jiān)測患者的血鈉水平，可維持顱內壓持續(xù)、穩(wěn)定地降低，腦灌注壓穩(wěn)定地升高，避免高血鈉癥的發(fā)生。腦動脈血流速度是評估腦血管痙攣嚴重程度的重要指標[15]。本研究中，于術后不同時間點測定兩組的右側腦動脈血流速度，結果顯示，術后6 h、術后12 h 及術后24 h，兩組的右側腦動脈血流速度相比，觀察組均慢于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明腦動脈瘤破裂出血介入術中及術后為患者輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，可減慢血液流速，減輕腦血管痙攣的程度。有研究分析高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液對腦動脈瘤破裂出血介入術后腦血管痙攣的防治作用，對比不同組別患者的炎癥因子水平，結果發(fā)現(xiàn)輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液組患者的相關炎癥因子水平明顯低于輸注生理鹽水組患者。原因在于，高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液中羥乙基淀粉的分子量與擴張后的毛細血管內皮細胞縫隙相當，可阻塞局部毛細血管，減少炎癥因子向組織間隙釋放及擴散，減慢局部血管的血流速度，控制血管痙攣。

本研究結果證實，腦動脈瘤破裂出血介入術中及術后為患者輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，可降低術后腦血管痙攣的發(fā)生率，減慢腦動脈的血流速度，促進患者意識的恢復。