陳炳合，高正杰，李帥超，譚用

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 新鄉(xiāng) 453100

結(jié)腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率，早期結(jié)腸癌表現(xiàn)為消化不良、腹脹、黏液便等，若不及時(shí)治療可發(fā)生器官轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。手術(shù)為結(jié)腸癌的主要治療方法，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)技術(shù)成熟，配合淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠根治結(jié)腸癌，但此手術(shù)的切口較大，易引發(fā)粘連性腸梗阻、切口裂開等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)較慢[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善成熟，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡受到臨床多數(shù)醫(yī)師的推崇，已逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中[3]。腹腔鏡手術(shù)切口小，給患者造成的損傷較小，已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)中，但對(duì)于較小的腫瘤組織，腹腔鏡難以定位并進(jìn)行切除[4]。結(jié)腸鏡能夠協(xié)助定位腫瘤病灶，有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡用于結(jié)腸癌手術(shù)治療可提高手術(shù)成功率[5]。本研究探討腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡根治術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NCCN結(jié)腸癌臨床診療指南解讀》[6]中關(guān)于結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②既往均未接受過放化療治療；③既往均無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫缺陷；②合并其他惡性腫瘤；③合并心、肝等重要器官功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入75例結(jié)腸癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（n=37）和觀察組（n=38），對(duì)照組患者予以傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組患者予以腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。對(duì)照組中，男20例，女17例；年齡48～72歲，平均（53.81±5.39）歲；文化程度：小學(xué)14例，中學(xué)9例，大學(xué)14例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為 21～24 kg/m2，平 均（22.15±1.12）kg/m2；腫瘤部位：升結(jié)腸13例，橫結(jié)腸8例，降結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸4例；分化程度：高分化4例，中分化12例，低分化21例。觀察組中，男19例，女19例；年齡49～73歲，平均（53.42±5.51）歲；文化程度：小學(xué)16例，中學(xué)8例，大學(xué)14例；BMI為21～24 kg/m2，平均（22.20±1.14）kg/m2；腫瘤部位：升結(jié)腸12例，橫結(jié)腸8例，降結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸5例；分化程度：高分化5例，中分化13例，低分化20例。兩組患者性別、年齡和文化程度等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者予以傳統(tǒng)開腹結(jié)腸癌根治術(shù)。觀察組患者予以腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，于臍上穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，肛門插入結(jié)腸鏡，兩鏡同時(shí)定位腫瘤位置，并用鈦夾定位后退出結(jié)腸鏡，確定手術(shù)操作孔，于腹腔鏡下分離腸系膜，處理腸系膜血管并清掃淋巴結(jié)，經(jīng)切口體外切除病灶并完成縫合。兩組患者均遵循腫瘤根治原則，術(shù)后行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、術(shù)中出血量等。②術(shù)前及術(shù)后5天，分別抽取兩組患者靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞儀測定免疫功能指標(biāo)，包括輔助性T細(xì)胞（helper T cell，Th）1和Th2水平，并計(jì)算Th1/Th2。③術(shù)前及術(shù)后5天，抽取兩組患者靜脈血5 ml，3600 r/min離心12 min，離心半徑8 cm，-40℃的冰箱保存?zhèn)溆茫捎妹嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組患者血清炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸梗阻、吻合口出血、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者Th1、Th2水平和Th1/Th2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后5天，兩組患者Th1水平和Th1/Th2均低于本組術(shù)前，Th2水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者Th1水平和Th1/Th2均高于對(duì)照組，Th2水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.3 炎癥因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后5天，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎癥因子水平的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%（2/38），低于對(duì)照組患者的24.32%（9/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.442，P=0.020）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

近年來，隨著社會(huì)節(jié)奏加快、人們生活飲食習(xí)慣的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量及生命健康[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是在開腹直視下觀察病灶，確定病灶組織，準(zhǔn)確切除腫瘤及距離兩端10 cm的腸段和系膜，清掃區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，根治結(jié)腸癌，但開腹手術(shù)的切口較大，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中、術(shù)后易引發(fā)切口感染、吻合口出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后康復(fù)[8-9]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡手術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的治療效果，且微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)受到臨床醫(yī)師的廣泛推崇[10]。腹腔鏡手術(shù)無需開腹，手術(shù)切口較小，相較于開腹手術(shù)具有一定的美觀性，患者更容易接受；且腹腔鏡手術(shù)在密閉的空間內(nèi)進(jìn)行，能夠減少器官、臟器的暴露，從而降低術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)；但腹腔鏡手術(shù)術(shù)者無法直接用手觸及病灶，只能觀察到較大的病灶組織，難以確定Dukes A期或B期，且較小的腫瘤及尚未侵及漿膜層的腫瘤組織容易遺漏，不利于病灶切除，若不采取輔助定位措施，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，增加患者痛苦及負(fù)擔(dān)[11-13]。結(jié)腸鏡是目前臨床確診結(jié)腸癌的最佳手段，與腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)結(jié)合，可明顯提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者的術(shù)后康復(fù)[14-15]。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)前一般會(huì)采用結(jié)腸鏡定位病灶，但結(jié)腸鏡檢查時(shí)會(huì)使腸管拉伸、擴(kuò)張，導(dǎo)致病灶定位不精準(zhǔn)，因此，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中結(jié)合結(jié)腸鏡檢查相當(dāng)重要，可對(duì)患者病灶組織精準(zhǔn)定位，降低病灶遺漏、緣切陽性等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于徹底清除腫瘤組織，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[16-17]。

手術(shù)創(chuàng)傷屬于強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會(huì)誘發(fā)機(jī)體器官、組織、細(xì)胞等產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而保護(hù)機(jī)體，但過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)失衡，再次對(duì)機(jī)體造成損傷[18-19]。Th1、Th2細(xì)胞是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)的重要組成部分，其中Th1細(xì)胞能夠分泌IL-2、IL-12、IL-15、TNF-α等細(xì)胞因子，Th2細(xì)胞能夠分泌IL-4、IL-6、IL-10等細(xì)胞因子，參與調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)[20]。健康者機(jī)體中Th1/Th2會(huì)保持平衡，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，Th2細(xì)胞會(huì)大量分泌細(xì)胞因子，導(dǎo)致免疫功能紊亂[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組；術(shù)后5天，兩組患者Th1水平和Th1/Th2均低于本組術(shù)前，Th2水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者Th1水平和Th1/Th2均高于對(duì)照組，Th2水平低于對(duì)照組；術(shù)后5天，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，低于對(duì)照組患者的24.32%。表明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡結(jié)腸癌根治術(shù)可有效改善患者的手術(shù)指標(biāo)，對(duì)結(jié)腸癌患者免疫系統(tǒng)的影響更小，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與胡孝禎和高鵬[23]的研究結(jié)果相符。綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡結(jié)腸癌根治術(shù)可有效改善患者的手術(shù)情況，對(duì)結(jié)腸癌患者免疫系統(tǒng)的影響更小，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。