劉 敏 付海鈺 李茸源 鞏 固

1 川北醫(yī)學(xué)院，四川省南充市 637000； 2 中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科

嗜鉻細胞瘤是一種產(chǎn)生兒茶酚胺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外副神經(jīng)節(jié)的嗜鉻細胞。位于腎上腺外的嗜鉻細胞瘤又稱為腎上腺外嗜鉻細胞瘤(異位嗜鉻細胞瘤)或副神經(jīng)節(jié)瘤。異位嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，由于其異位性和缺乏特異性癥狀，在臨床上極容易誤診為其他疾病。據(jù)報道，對于無癥狀的患者，術(shù)前未明確診斷且未進行充分術(shù)前準備將導(dǎo)致死亡率上升高達47%[1]本院麻醉科術(shù)中處理未預(yù)料的異位嗜鉻細胞瘤一例，結(jié)合文獻匯報如下。

1 病例資料

患者男，71歲。身高160cm，體重50kg，主因“反酸伴反復(fù)嘔吐1d余”入院。既往身體一般，既往行腹股溝疝修補術(shù)、因胃穿孔行修補術(shù)。高血壓病史10年余，服用“硝苯地平”“美托洛爾”控制血壓；糖尿病病史12年余，服用“瑞格列奈”“達格列凈”控制血糖，未規(guī)律檢測血壓血糖，且血壓血糖控制不佳。胸腹部CT提示：(1)雙肺下葉胸膜下磨玻璃影，考慮墜積性肺炎可能。(2)左側(cè)中腹部局部小腸壁明顯增厚，局部呈同心圓樣改變，內(nèi)見小片狀稍高密度影，腸腔顯示不清，腸套疊？(3)雙側(cè)腹股溝區(qū)腸管影，考慮腹股溝疝。心臟彩超提示：(1)主動脈瓣退行性變伴微量反流，二、三尖瓣輕度返流。(2)左室舒張功能降低。尿常規(guī)提示：尿葡萄糖4+↑、酮體2+↑。患者入院后診斷為:(1)腸套疊；(2)自發(fā)性腹膜炎；(3)墜積性肺炎；(4)高血壓；(5)糖尿?。?6)腹股溝疝。擬在全身麻醉下行“腹腔鏡小腸部分切除術(shù)”。術(shù)前心電圖、血常規(guī)、肝腎及凝血功能未見明顯異常。

2 麻醉經(jīng)過

患者入室后，建立外周靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)測，入室無創(chuàng)血壓(NIBP)120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率(HR)82次/min、SpO297%。給予面罩吸氧并在局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓(IBP),穿刺后IBP 137/58mmHg、HR 81次/min、SpO2100%。麻醉誘導(dǎo)：給予面罩吸氧，靜脈注射咪達唑侖1mg、舒芬太尼20μg、依托咪酯12mg、羅庫溴銨30mg, 充分給氧去氮3min后行咽喉部表面麻醉，5min后經(jīng)口在可視喉鏡下行氣管插管。插管后IBP 98/48mmHg、HR 74次/min、SpO2100%。采用壓力控制容量保證通氣模式(PCV-VG)，吸入氧濃度(FiO2)60%,潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼氣末CO2分壓(PETCO2)維持在35～45mmHg。麻醉維持：吸入1%～1.5%七氟烷，靜脈泵注右美托咪定0.4μg/(kg·h)、鹽酸瑞芬太尼0.06μg/(kg·min)。5min后患者血壓下降至70/40mmHg，適當減淺麻醉、加快補液并給予麻黃堿3mg，IBP上升至108/54mmHg，手術(shù)切皮前5min加深麻醉，調(diào)節(jié)七氟烷濃度至1.5%，泵注瑞芬太尼0.18μg/(kg·min),右美托咪定泵注速度不變，追加舒芬太尼5μg。切皮時IBP 118/56mmHg, HR 65次/min，血流動力學(xué)平穩(wěn)。建立人工氣腹后探查腹腔，見十二指腸下緣、腸系膜上動脈左側(cè)后腹膜一腫塊，大小約3cm×4cm×4cm，用長鉗牽拉觸碰腫塊時IBP急劇升高至325/127mmHg、HR 97次/min，此時立即囑外科醫(yī)生松開鉗夾、停止操作。同時檢查動脈血壓傳感器位置確定無異常，調(diào)節(jié)七氟烷濃度2%～3%，并給予瑞芬太尼50μg,經(jīng)處理IBP未見明顯下降，且持續(xù)在270～300/100～110mmHg，HR 110～120次/min，其間測NIBP 234/121mmHg?？紤]異位嗜鉻細胞瘤可能性較大，立即給予尼卡地平0.2mg、酚妥拉明1mg, IBP下降至216/85mmHg。再次給予尼卡地平0.2mg、酚妥拉明1mg、并給予艾司洛爾10mg,患者IBP維持在150～160/60～70mmHg, HR 100～110次/min。再次觸碰腫瘤IBP上升至220～240/90～100,立即停止操作并進行降壓。請泌尿外科急會診，經(jīng)詢問病史及術(shù)中處理情況，綜合考慮診斷為異位嗜鉻細胞瘤?？紤]到患者年齡大、身體條件差，血壓波動劇烈，繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險極大，與家屬溝通手術(shù)風(fēng)險后，家屬拒絕手術(shù)。深麻醉下吸痰、縫合皮膚時停用藥物，等患者呼吸意識恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送往麻醉恢復(fù)室，恢復(fù)室中IBP 150～160/60～70mmHg，觀察患者達到離室標準后送至ICU病區(qū)。術(shù)后患者意識清楚、對答切題。手術(shù)過程中輸入晶體液800ml，尿量100ml，出血約10ml。術(shù)后查血漿皮質(zhì)醇測定COR結(jié)果無明顯異常，雙腎CT平掃+增強結(jié)果提示：L2/3椎體平面腹主動脈左側(cè)見大小約3.3×4.2×4.5cm團塊影(見圖1)，病灶呈明顯欠均勻強化并見片狀無強化低密度區(qū)，血供來源于腹主動脈供血分支，考慮腫瘤。請泌尿外科再次會診，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查后診斷為：異位嗜鉻細胞瘤。建議降壓、擴容、動態(tài)監(jiān)測血壓，2周后評估術(shù)前準備情況后再次手術(shù)?；颊卟∏榉€(wěn)定后要求出院，后期再次手術(shù)。

圖1 術(shù)中可見腫塊

3 討論

嗜鉻細胞瘤可發(fā)生于任何年齡，多見于20～50歲，男性略多于女性。嗜鉻細胞瘤可以間斷或持續(xù)性分泌大量的去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺。除兒茶酚胺外，嗜鉻細胞瘤還分泌其他導(dǎo)致高血壓的血管活性物質(zhì)，如心房鈉尿肽和腎上腺髓質(zhì)激素等。近80%～85%的嗜鉻細胞瘤來自腎上腺髓質(zhì)，而15%～20%來自腎上腺外嗜鉻組織[2]。腎上腺嗜鉻細胞瘤以釋放去甲腎上腺素為主，腎上腺外的嗜鉻細胞瘤幾乎全是釋放去甲腎上腺素。腎上腺外嗜鉻細胞瘤最常見的發(fā)生區(qū)域是主動脈旁上區(qū)(膈肌和腎下極之間)，大約46%的腎上腺外腫瘤位于該區(qū)域，特別是在腎門及其周圍，位于下腹主動脈旁區(qū)域(位于腎下極和腹主動脈分叉之間)的腫瘤占29%[3]。其他少見的部位為顱腦、頸部、主動脈分叉處、胸部、膀胱、前列腺等。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)從陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、出汗的典型癥狀演變?yōu)榕既话l(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊，并且根據(jù)家系及胚系突變檢測，無癥狀嗜鉻細胞瘤及神經(jīng)節(jié)瘤患者的檢出率有所提高[4]。然而識別出罕見的嗜鉻細胞瘤及神經(jīng)節(jié)腫瘤患者對臨床醫(yī)生仍然是一個挑戰(zhàn)。

功能性嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易導(dǎo)致誤診。通常由于分泌兒茶酚胺的直接作用，確切的癥狀仍然取決于腫瘤分泌的激素類型及相對數(shù)量。主要臨床表現(xiàn)為高血壓、面色蒼白、心悸、多汗、頭痛、恐慌及焦慮等[5]。陣發(fā)性高血壓是最常見癥狀，主要在體位變化、排便、活動、按壓腹部等情況下發(fā)作，有些患者可表現(xiàn)為在持續(xù)高血壓的背景下陣發(fā)性血壓增高。大多數(shù)患者還可出現(xiàn)體位性低血壓，血壓波動劇烈。但在產(chǎn)多巴胺的嗜鉻細胞瘤患者中，多表現(xiàn)為正常血壓甚至低血壓。嗜鉻細胞瘤患者還可表現(xiàn)出代謝相關(guān)癥狀如糖尿病、乳酸酸中毒及體重下降[6]。有些患者視網(wǎng)膜病變、震顫及其他非特異的臨床表現(xiàn)。無功能的嗜鉻細胞瘤其臨床癥狀隱匿，臨床上不易發(fā)現(xiàn)。在本例中，術(shù)后詳細追問病史，患者家屬訴1年前患者因頭痛、大汗于當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院測得血壓240/110mmHg,經(jīng)降壓處理后癥狀消失后未進一步檢查，術(shù)前未進行仔細地病史采集是誤診的原因之一。

嗜鉻細胞瘤的診斷主要依賴兒茶酚胺過度釋放的生化表現(xiàn)，其診斷包括定性和定位診斷。高度懷疑異位嗜鉻細胞瘤應(yīng)進行血漿兒茶酚胺即去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺及其代謝產(chǎn)物甲氧基羥苦杏仁酸(VMA)、3-甲氧基去甲腎上腺素(NMN)和3-甲氧基腎上腺素(MN)濃度檢查。目前定位診斷的首選影像學(xué)檢查為CT,然而既往文獻報道CT對嗜鉻細胞瘤的敏感性僅為94%，而對腎上腺外嗜鉻細胞瘤的敏感性僅為82%[7]。增強CT掃描、MRI及131I-MIBG檢查，腔靜脈分段取血有助于對疑難病例進行診斷[8]。

綜上所述，本例患者術(shù)前未診斷嗜鉻細胞瘤的原因分析：(1)患者主要臨床表現(xiàn)為上消化道癥狀，既往有糖尿病及高血壓病史多年，在老年患者人群中發(fā)病率高，容易忽視病因分析直接診斷為原發(fā)性高血壓及糖尿病。(2)由于本例患者腹部腫塊缺少特異性影像學(xué)征象，對于異位嗜鉻細胞瘤的檢出較為困難。腹部CT平掃提示腸套疊，未考慮嗜鉻細胞瘤復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)。未進一步增加其他影像學(xué)檢查進行鑒別診斷和血漿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物檢查。(3)本例腹膜后異位嗜鉻細胞瘤的臨床癥狀隱匿，且腫瘤發(fā)生部位的特殊，使其與典型嗜鉻細胞瘤的臨床診斷和處理存在一定差異，臨床上較少考慮為嗜鉻細胞瘤。

未識別和治療的嗜鉻細胞瘤可導(dǎo)致嚴重心律失常、心功能衰竭、高血壓危象甚至死亡，因此一旦診斷為嗜鉻細胞瘤應(yīng)盡早治療。手術(shù)切除為嗜鉻細胞瘤的主要治療方法，然而術(shù)中用藥、麻醉及手術(shù)操作等均是嗜鉻細胞瘤出現(xiàn)兒茶酚胺危象的誘因。對于術(shù)前未充分準備的嗜鉻細胞瘤患者，術(shù)中血流動力學(xué)的急劇改變易導(dǎo)致心腦血管意外或引起致命性高血壓危象發(fā)作。嗜鉻細胞瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵在于充分的術(shù)前準備、麻醉醫(yī)師術(shù)中精密調(diào)控及麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)生的精密配合。術(shù)前準備主要采用α受體阻滯劑和β受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤控制高血壓和兒茶酚胺分泌過多的臨床表現(xiàn)。術(shù)前使用α受體阻滯劑如酚芐明、酚妥拉明、哌唑嗪等降壓治療并擴充血容量，對于合并心動過速的患者，應(yīng)在使用了α受體阻滯劑并實現(xiàn)血壓控制后再加用β受體阻滯劑。術(shù)前未充分準備的患者可因藥物、麻醉插管、手術(shù)牽拉刺激導(dǎo)致高血壓危象甚至死亡。本例患者屬于未預(yù)料的嗜鉻細胞瘤，圍術(shù)期風(fēng)險顯著增高。在術(shù)中探查腫瘤時出現(xiàn)了高血壓危象，經(jīng)過使用尼卡地平、酚妥拉明降壓處理后，血壓得到控制，此例患者合并心動過速，在給予α受體阻滯劑后，再使用了短效β受體阻滯劑艾司洛爾控制心室率，雖未能進行一期手術(shù)，但患者術(shù)后蘇醒良好，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

對于術(shù)前未明確病因的腹部包塊患者，術(shù)中牽拉腫瘤出現(xiàn)不明原因的血壓劇烈增高，麻醉醫(yī)生要首先想到異位嗜鉻細胞瘤的可能，及時要求外科醫(yī)生暫停手術(shù)操作，加強檢測。除常規(guī)監(jiān)測心電圖、連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓外，還可以加強心功能監(jiān)測如無創(chuàng)心排量監(jiān)測等。在腫瘤切除前可用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平或酚妥拉明進行血壓控制，緩慢擴充血容量，避免腫瘤切除后出現(xiàn)嚴重低血壓。研究發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)前使用α、β受體阻滯劑血壓心率未能充分控制的患者，術(shù)中可以使用硫酸鎂，硫酸鎂不僅直接阻斷兒茶酚胺受體起到擴張血管壁的作用，抗心律失常作用，而且可以抑制腎上腺髓質(zhì)及周圍腎上腺能神經(jīng)末梢中兒茶酚胺的釋放[7]。術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進程及出入量，與外科醫(yī)生的密切配合、隨時溝通。腫瘤切除后如果出現(xiàn)低血壓首先應(yīng)補充血容量，必要時輸入血制品。在容量充足情況下血壓仍然低下，考慮使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、多巴胺等，血管加壓素被證實可以安全有效的應(yīng)用于嗜鉻細胞瘤切除后兒茶酚胺耐藥性低血壓[8]。對于嗜鉻細胞瘤切除術(shù)后1～2d應(yīng)該嚴密監(jiān)測術(shù)后血流動力學(xué)變化。有些患者術(shù)后還可能發(fā)生高胰島素血癥和低血糖，應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖及時補充葡萄糖。

綜上所述，對于臨床醫(yī)生來說，術(shù)前不明原因的腹部包塊，結(jié)合患者的其他臨床表現(xiàn)，仍應(yīng)該保持警惕、懷疑嗜鉻細胞瘤，避免漏診從而降低患者的圍術(shù)期風(fēng)險。對于隱匿性嗜鉻細胞瘤患者，要求麻醉醫(yī)師做好充分的術(shù)前訪視工作，詳細了解病史及術(shù)前各項檢查，對于有疑慮的檢查結(jié)果應(yīng)與外科醫(yī)生積極交流溝通，邀請多學(xué)科進行會診，做好充分的術(shù)前準備，熟悉并掌握嗜鉻細胞瘤的麻醉管理策略，對術(shù)中突發(fā)情況要有快速判斷和正確的處理。以患者的生命安全作為首要前提，必要時取消手術(shù)，充分術(shù)前準備后再手術(shù)。