劉敏艷 楊秀琴 何業(yè)萍 陳 攀

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院普外科，廣東省中山市 528415

肝癌是惡性腫瘤病變的常見類型，肝癌切除術(shù)為常用術(shù)式。加速康復(fù)外科理念由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，該理念以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理措施予以優(yōu)化，以減少創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)[1]。區(qū)別于其他腹部手術(shù)，將該理念運(yùn)用至肝膽外科手術(shù)難度更大，且操作復(fù)雜，為保障其效果，應(yīng)予以患者個(gè)性化管理措施，本文納入肝癌切除術(shù)患者，將加速康復(fù)外科下全程胃腸道管理的作用總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2022年2月我院收治的80例肝癌切除術(shù)患者，按照入院順序平均分為兩組：對(duì)照組40例，男24例，女16例，年齡40～80歲，平均年齡(60.18±3.24)歲，病程6～15個(gè)月，平均病程(10.12±1.16)個(gè)月，Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)28例，B級(jí)12例；觀察組40例，男21例，女19例，年齡42～77歲，平均年齡(59.72±3.12)歲，病程5～15個(gè)月，平均病程(10.21±1.21)個(gè)月，Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)25例，B級(jí)15例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有對(duì)比價(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均行肝癌切除術(shù)；(2)年齡40～80歲；(3)Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；(4)術(shù)后CT或超聲檢查無轉(zhuǎn)移者；(5)自愿參與，主動(dòng)配合研究者；(6)資料完整，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、腦、腎等功能嚴(yán)重受損者；(2)伴隨其他惡性腫瘤者；(3)其他疾病所致營養(yǎng)不良或胃腸道不適者；(4)合并代謝性疾病者；(5)中途失訪者。

1.2 方法 對(duì)照組按照常規(guī)方式進(jìn)行胃腸道管理：患者入院后評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果予以營養(yǎng)支持，術(shù)前8～12h禁食，4～6h禁水，術(shù)前1晚使用生理鹽水灌腸以清潔腸道，或予以復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉；次日清晨留置胃管，術(shù)中做好非術(shù)區(qū)和輸注液體保溫工作，于腹腔放置引流管；術(shù)后禁食水，予以持續(xù)性胃腸減壓和腸外營養(yǎng)支持，觀察患者胃腸功能恢復(fù)狀態(tài)，肛門排氣或排便后拔除胃管，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，從流質(zhì)食物、半流質(zhì)食物逐漸向普通食物過渡。

觀察組采取加速康復(fù)外科理念下的全程胃腸道管理，術(shù)前無須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和胃管放置(僅予以嚴(yán)重便秘患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備)；術(shù)中保溫：控制手術(shù)室溫度在22～25℃，體溫以36℃為佳，對(duì)腹腔沖洗液行加熱處理(37℃)；重視體液管理，切除病變組織時(shí)，中心靜脈壓應(yīng)控制在5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以下；同時(shí)予以患者全程胃腸道管理，具體措施包括：

1.2.1 組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。組建包括科室護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、營養(yǎng)專家和康復(fù)治療師在內(nèi)的多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，聘請(qǐng)專家按照全程胃腸道管理方案的操作步驟、實(shí)踐過程和注意事項(xiàng)進(jìn)行循證護(hù)理理論的講解，確保護(hù)理人員充分掌握相關(guān)理論；于學(xué)術(shù)網(wǎng)站上查閱循證依據(jù)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，經(jīng)由專家論，聽取專家意見，歸納整理并加以完善，初步形成全程胃腸道管理方案，選取其中3～5名患者為小樣本，小范圍內(nèi)應(yīng)用，根據(jù)管理措施應(yīng)用情況對(duì)當(dāng)前方案予以優(yōu)化處理，構(gòu)建并實(shí)施符合肝癌切除術(shù)患者全程胃腸道管理的方案。

1.2.2 術(shù)前管理。(1)認(rèn)知宣傳：合理運(yùn)用口頭說明、制作與發(fā)放宣傳手冊(cè)、PPT展示和播放影像視頻等形式向患者和家屬宣傳加速康復(fù)外科理念中胃腸道管理的措施、意義和注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備口香糖、乳果糖、嬰兒米粉、安素。(2)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)：入院2h內(nèi)，使用患者主觀營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：2～8分者，安素：6平勺≈55.8g,兌溫水200ml，分別于三餐中間、睡前補(bǔ)充(約720kcal)；得分超出9分(含9分者)，由營養(yǎng)科會(huì)診，選擇適合患者胃腸功能的營養(yǎng)支持方案。(3)術(shù)前加服碳水化合物：術(shù)前1晚(9點(diǎn)—12點(diǎn))，口服800ml濃度為12.5%的葡萄糖溶液，次日清晨6點(diǎn)，口服300ml同樣的葡萄糖溶液。

1.2.3 術(shù)后管理。早期營養(yǎng)支持：術(shù)后拔除胃管后，指導(dǎo)患者飲用20ml溫開水，觀察狀態(tài)，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適反應(yīng)時(shí)，患者可在之后2h內(nèi)再次飲用20ml溫開水，有不適反應(yīng)者，將每次飲水量減至10ml,以緩解口干癥狀。術(shù)后第1天予以清流質(zhì)食物(200ml溫開水+2勺嬰兒米粉，20～40ml/2h)，每日攝入量不超出500ml；第2天繼續(xù)予以流質(zhì)食物(200ml溫開水+4勺嬰兒米粉)，50～100ml/2～3h，同時(shí)少量多次口服200ml安素，全天流質(zhì)食物攝入總量應(yīng)控制在1 000ml內(nèi)；術(shù)后第3天，調(diào)整為半流質(zhì)食物，以小米粥和蛋羹為佳，每2～3h進(jìn)食1次，餐間口服安素3次，約200ml/次；術(shù)后第4天起，予以軟食，按照第3天同樣的方式服用安素至術(shù)后1個(gè)月。(2)早期活動(dòng)：術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行握拳、翻身和踝泵運(yùn)動(dòng)等康復(fù)床上運(yùn)動(dòng)，生命體征穩(wěn)定后，協(xié)助患者支撐足部和背部，抬高臀部進(jìn)行三點(diǎn)支撐活動(dòng)，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在10～15min，每2h訓(xùn)練1次；術(shù)后次日，患者可根據(jù)自身恢復(fù)情況下床活動(dòng)，每次訓(xùn)練30min，不少于3次/d；術(shù)后第2天適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，按照循環(huán)漸進(jìn)的原則恢復(fù)至正?；顒?dòng)。(3)其他恢復(fù)措施：術(shù)后第1天，兩次進(jìn)食期間咀嚼口香糖促進(jìn)肛門排氣；按摩足三里穴，10min/次，3次/d；每次口服15ml乳果糖，2次/d，直至肛門排氣或順利排便；術(shù)后第2天，予中藥穴位貼敷(避開切口)，腹部穴位按摩，10min/次，3次/d，促進(jìn)胃腸道活動(dòng)，必要時(shí)予以開塞露。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對(duì)比：比較兩組下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間。

1.3.2 營養(yǎng)狀況：檢測兩組術(shù)前1d和術(shù)后7d血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，并對(duì)比患者兩個(gè)階段的體重。

1.3.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比：比較兩組口渴、饑餓、腹水和感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

2.2 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況對(duì)比 術(shù)前兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)(血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和體重)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后7d觀察組上述各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況對(duì)比

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=7.440，P=0.006<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[3]，腹部手術(shù)后消化功能障礙是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題之一，其預(yù)防是極其重要的。切除手術(shù)是治療肝癌的主要方式，但術(shù)后易導(dǎo)致并發(fā)癥，與患者術(shù)后胃腸道功能和營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，因此臨床應(yīng)重視肝癌切除術(shù)患者胃腸道管理。加速康復(fù)外科理念下全程胃腸道管理以加速康復(fù)為目的，旨在減少圍術(shù)期護(hù)理操作對(duì)胃腸道的刺激，以改善胃腸功能，促進(jìn)患者盡早排氣、盡早進(jìn)食，加快患者康復(fù)速度[4]。區(qū)別于常規(guī)胃腸道支持方案，全程胃腸道管理重視不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理措施的實(shí)施，充分體現(xiàn)規(guī)范化和流程特點(diǎn)，關(guān)注全程營養(yǎng)支持。

本文結(jié)果顯示，觀察組中口渴和饑餓概率與對(duì)照組比較更低，且無嘔吐患者，可見與傳統(tǒng)禁食水方案比較，縮短禁食水時(shí)間可減少應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)胃腸道管理中，術(shù)前禁食8～12h，禁水4～6h，放置胃管以免嘔吐導(dǎo)致嗆咳或吸入性肺炎；術(shù)前1晚灌腸，以排空腸道內(nèi)容物，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)[5]，無消化道梗阻和胃排空延遲者，胃內(nèi)容物在1～1.5h內(nèi)即可排空，可為縮短禁飲時(shí)間提供循證依據(jù)；術(shù)前2h予以清流質(zhì)食物，可保障血容量，減少術(shù)中補(bǔ)液量，有效預(yù)防脫水和水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

與對(duì)照組比較，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間更早，證實(shí)胃腸功能恢復(fù)前，經(jīng)口進(jìn)食可耐受，可盡早進(jìn)食，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。既往研究認(rèn)為，患者術(shù)后進(jìn)食過早，可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐和脹氣癥狀，影響胃腸功能。加速康復(fù)外科理念鼓勵(lì)術(shù)后盡早進(jìn)食，在補(bǔ)充營養(yǎng)的同時(shí)，維持腸道黏膜功能，加快胃腸功能恢復(fù)速度。肝癌切除術(shù)基本不影響患者胃腸功能，可在麻醉清醒后6h予以溫開水，由流質(zhì)食物、半流質(zhì)食物逐漸向正常食物過渡；此外，加速康復(fù)外科理念下的全程胃腸道管理鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早活動(dòng)，可改變體位，引起腸道反射，利于腸道蠕動(dòng)，縮短排氣與排便時(shí)間；另外，護(hù)理人員予以患者腹部穴位按摩、中藥穴位貼敷和咀嚼口香糖等方案，利于術(shù)后腸道蠕動(dòng)，可促進(jìn)排氣與排便，加快胃腸功能恢復(fù)速度[6]。

觀察組術(shù)后7d體重和營養(yǎng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，可見全程胃腸道管理可改善營養(yǎng)狀態(tài)，可促進(jìn)體重增長。肝癌患者伴隨不同程肝損傷，手術(shù)操作可增加肝臟負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后恢復(fù)；予以患者營養(yǎng)支持，旨在提高手術(shù)耐受性，減少并發(fā)癥[7]。康全甘為高蛋白配方，可為患者提供充足蛋白質(zhì)，實(shí)現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量的優(yōu)化；其中含有的脂肪可直接轉(zhuǎn)運(yùn)到肝，可直接為線粒體分解，為機(jī)體提供能量，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，利于肝病患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念下全程胃腸功能管理可加快肝癌切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)有改善作用，可防范并發(fā)癥。