韓 菡 張小珂 陳春汝

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南省鄭州市 450000

胃癌是我國較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，由于早期癥狀多不明顯，導(dǎo)致多數(shù)患者確診時已發(fā)展至進(jìn)展期[1]。目前臨床主要應(yīng)用根治性手術(shù)治療，雖能控制病情進(jìn)展，但手術(shù)創(chuàng)傷、圍手術(shù)期的飲食控制以及腫瘤的消耗均可造成患者營養(yǎng)不良，增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，延長了疾病的病程，進(jìn)而影響患者預(yù)后康復(fù)，因此，合理有效的營養(yǎng)支持方式對改善胃癌根治術(shù)后患者的生存質(zhì)量和臨床結(jié)局具有重要意義[2]。相關(guān)研究指出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是胃癌根治術(shù)患者主要的營養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠改善患者營養(yǎng)狀況，有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)，還可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，改善營養(yǎng)代謝情況，但臨床對不同溫度的腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍有一定爭議[3]?；诖?，本文旨在觀察不同溫度的腸內(nèi)營養(yǎng)液對胃癌根治術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉及胃腸功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2019年10月—2020年12月期間，選取我科98例胃癌根治術(shù)患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法分成兩組。對照組49例，年齡61～73歲，平均年齡(66.22±3.58)歲；手術(shù)時間3～4h，平均手術(shù)時間(3.22±0.47)h，體重49～57kg，平均體重(53.26±3.22)kg。觀察組49例，年齡63～75歲，平均年齡(67.12±3.61)歲；手術(shù)時間3～5h，平均手術(shù)時間(3.29±0.52)h，體重47～56kg，平均體重(52.54±3.09)kg。2組患者一般資料對比差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)影像學(xué)及胃鏡確診，行胃癌根治術(shù)后；(2)患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肺癌、腸癌等其他惡性腫瘤的患者；(2)合并嚴(yán)重精神類疾??；(3)術(shù)前有化療、放療、免疫治療及激素治療的患者等；(4)術(shù)中腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行姑息治療或聯(lián)合臟器切除的患者等。

1.2 方法 進(jìn)行干預(yù)前，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括規(guī)范患者體位、加溫營養(yǎng)泵的使用方法、口腔護(hù)理方法等。在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持前，評估2組患者的能量消耗。對2組患者統(tǒng)一使用同規(guī)格腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF，規(guī)格：1kcal/ml)，在術(shù)后24h開始，根據(jù)患者體質(zhì)量輸注，2組輸注速度統(tǒng)一為20～30ml/h，首日輸入量為500ml/d，若患者不良反應(yīng)較輕或無不良反應(yīng)，則逐日增加，直至1 000～1 500ml/d。2組患者營養(yǎng)液溫度控制均采用可調(diào)溫輸液加熱器(孟州市水星電器，型號：WK-3)，對照組營養(yǎng)液溫度設(shè)定為體溫(36.0～<38.0℃)，觀察組營養(yǎng)液溫度設(shè)定為高于體溫(38.0～42.0℃)，2組患者均持續(xù)干預(yù)30d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胃動力及胃腸激素指標(biāo)：分別在干預(yù)前后采取2組患者外周靜脈血(空腹)5ml，以3 000r/min的速度離心10min后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對患者血清中胃動素(Motilin，MTL)及胃泌素(Gastrin，GAS)水平進(jìn)行檢測，并在干預(yù)后采用間接測量法檢測患者腹內(nèi)壓，每6h檢測1次，對患者胃殘留量每4h檢測1次，取平均值。(2)腸屏障功能指標(biāo)：在干預(yù)前后抽取2組患者空腹靜脈血3ml，提取血清后采用比色法檢測患者血清D-乳酸水平(D-lactic acid，D-LA)和二胺氧化酶(Diamine oxidase，DAO)活性水平。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、腹痛發(fā)生率：干預(yù)后，對2組患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉、腹痛的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計評估。

2 結(jié)果

2.1 胃動力及胃腸激素指標(biāo) 干預(yù)前，2組GAS、MTL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者M(jìn)TL水平及GAS水平均較干預(yù)前增高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后觀察組胃殘留量及腹內(nèi)壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組胃動力及胃腸激素指標(biāo)對比

2.2 腸屏障功能指標(biāo) 干預(yù)前，2組D-LA、DAO水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組D-LA、DAO水平均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組腸屏障功能對比

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉、腹痛發(fā)生率 干預(yù)后，觀察組發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹痛13例，腹瀉9例；對照組發(fā)生腹痛6例，腹瀉3例。觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉、腹痛總發(fā)生率為44.90%，較對照組的18.37%更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.974 0，P=0.004 7)。

3 討論

胃癌根治術(shù)后會改變胃腸解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致部分生理功能缺失，引起患者進(jìn)食量減少，飲食結(jié)構(gòu)改變，增加了營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)是指術(shù)后通過腸道補充營養(yǎng)素的治療措施，早期腸內(nèi)營養(yǎng)較接近人類生理功能，可在對機體提供充足營養(yǎng)的同時，刺激胃腸相關(guān)激素的分泌，有利于胃腸蠕動功能的恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度可直接影響患者胃腸道功能，為患者輸注溫度適宜的營養(yǎng)液可降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，增加患者對腸內(nèi)營養(yǎng)液的耐受性，因此，適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)溫度有助于促進(jìn)胃癌根治術(shù)患者胃腸功能的恢復(fù)[6]。既往研究認(rèn)為，不同溫度的腸內(nèi)營養(yǎng)液可對胃腸道功能造成不同影響，營養(yǎng)液溫度過低可引起腸黏膜收縮，引起胃痙攣、腸蠕動異常，增加了胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[7]。

D-LA是腸道固有菌的代謝物，DAO是腸黏膜上層絨毛中的細(xì)胞內(nèi)酶，DAO及D-LA水平的變化可反映胃腸屏障功能，GAS是機體胃腸道的主要激素，在胃腸道動力中具有重要作用，可通過分泌胃蛋白酶原而產(chǎn)生作用，具有增強胃收縮功能、促進(jìn)小腸分節(jié)運動的作用，臨床常用來評估胃癌根治術(shù)后患者的胃腸功能情況[8]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)30d后，觀察組患者GAS及MTL水平顯著高于對照組，腹內(nèi)壓、胃殘留量以上DAO、D-LA水平顯著低于對照組，提示高于體溫的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效提高患者胃動力，改善胃腸激素指標(biāo)，增強腸屏障功能。高于體溫的腸內(nèi)營養(yǎng)液可擴張腸黏膜微血管，改善腸黏膜血液循環(huán)，可更好地催化消化酶活性，有利于促進(jìn)腸道對營養(yǎng)的吸收，從而改善胃動力、胃腸激素水平及腸黏膜屏障功能[9]。

腹瀉是早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者較常見的并發(fā)癥之一，在影響腹瀉的諸多因素中，腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度可直接影響治療效果，腸內(nèi)營養(yǎng)可通過促進(jìn)腸道黏膜細(xì)胞的生長維護(hù)腸屏障功能，可降低患者發(fā)生感染等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，但由于部分患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注溫度的不同會增加患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況，適宜的溫度有利于促進(jìn)腸道平滑肌的蠕動，有助于減少腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)30d后，觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉、腹痛總發(fā)生率顯著高于對照組，提示高于體溫的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能會增加患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)腹瀉、腹痛的發(fā)生率。接近體溫的腸內(nèi)營養(yǎng)液能夠提高患者腸道內(nèi)消化酶的活性，有利于腸道激素的合成釋放，有助于促進(jìn)胃腸蠕動，從而提高腸道機械和免疫功能，減少腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。而高于體溫的腸內(nèi)營養(yǎng)液可能會損傷胃腸黏膜，減弱消化功能而引起腹瀉、腹痛[12]。但本研究仍有不足之處，由于實施腸內(nèi)營養(yǎng)時體外導(dǎo)管可能會出現(xiàn)散熱的情況，本研究缺少對相關(guān)因素的評估，后續(xù)應(yīng)增加相關(guān)指標(biāo)，為胃癌根治術(shù)患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供更詳細(xì)的參考。

綜上所述，針對胃癌根治術(shù)患者，應(yīng)用高于體溫的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善胃腸激素水平，提高胃動力，增強腸屏障功能，但會增加腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉、腹痛的發(fā)生率，值得臨床參考。