芮鵬飛 王俊華 邵 強 朱國棟

江蘇省溧陽市人民醫(yī)院麻醉科 213300

近年來胸腔鏡手術(shù)已被廣泛用于胸外科治療，術(shù)中需采用單肺通氣建立操作側(cè)肺萎陷模型，但現(xiàn)有研究證實單肺通氣可能引起程度不一的肺功能損傷[1-2]。國外報道提示[3]，右美托咪啶可有效下調(diào)肺組織中炎性細胞因子表達水平，如TNF-α、IL-6等，進而減輕肺組織損傷程度；另有報道證實[4]，右美托咪啶還能夠抑制肺組織中ROS合成，降低異常氧化應(yīng)激反應(yīng)和肺泡上皮細胞凋亡水平?；谝陨献C據(jù)，本文納入我院行擇期胸腔鏡手術(shù)治療的老年NSCLC患者共231例，探討右美托咪啶靜脈輸注對老年NSCLC患者術(shù)后康復(fù)及炎性損傷程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年1月—2020年10月收治行擇期胸腔鏡手術(shù)治療的老年NSCLC患者共231例臨床資料。納入標(biāo)準：(1)經(jīng)病理組織學(xué)確診NSCLC；(2)順利完成擇期胸腔鏡手術(shù)；(3)年齡18～75歲；(4)ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準：(1)術(shù)前2周內(nèi)接受激素、抗凝及抗血小板藥物治療；(2)凝血功能障礙；(3)合并嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾?。?4)急慢性感染；(5)單肺通氣插管后血氧飽和度<95%；(6)合并神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾??；(7)其他原因?qū)е聼o法耐受麻醉或手術(shù)。研究設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬簽署知情同意書。根據(jù)麻醉方式不同分為試驗組和對照組，兩組基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線臨床資料比較

1.2 方法 患者術(shù)前禁飲禁食8h以上，進入手術(shù)室后取平臥位，面罩吸氧4～6L/min，全程監(jiān)測生命體征，保持BIS在40～60；開放單側(cè)上肢靜脈通路輸注乳酸鈉林格液500ml。給予利多卡因局部浸潤麻醉，橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓；麻醉誘導(dǎo)3min后行左側(cè)雙腔支氣管插管，取平臥位并通過纖維支氣管鏡定位，確保雙腔支氣管插管左管藍色套囊正好通過隆突，在切皮前3min行單肺通氣，插管后與麻醉機連接行機械通氣。對照組采用常規(guī)靜脈全身麻醉方案，麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20143222，規(guī)格10ml∶50mg)0.05mg/kg+依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32022379，規(guī)格10ml∶20mg)0.2mg/kg+羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20123188，規(guī)格2.5ml∶25mg)0.6mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20054172，規(guī)格2ml∶100μl)0.6～0.8μg/kg；氣管插管連接呼吸機。麻醉維持：丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19990282，規(guī)格20ml∶200mg)4～6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1mg)0.5～1.5μg/(kg·h)。試驗組則在對照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20110097，規(guī)格2ml∶0.2mg)靜脈輸注，負荷劑量0.5μg/kg，輸注時間10min；麻醉誘導(dǎo)氣管插管時給予0.5μg/(kg·h)右美托咪啶泵注，直至手術(shù)結(jié)束前30min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于手術(shù)過程中抽取頸內(nèi)靜脈血3ml，TNF-α和IL-6水平的檢測用ELISA法，SOD水平的檢測用黃嘌呤氧化酶法，MDA水平的檢測采用硫代巴比妥酸法；(2)對比兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)；(3)CHOP mRNA和蛋白表達檢測標(biāo)本選擇肺葉周邊正常肺組織，提取總RNA并采用RT-PCR法完成CHOP基因擴增，瓊脂糖凝膠電泳后分析電泳條帶灰度值，基因擴增產(chǎn)物與β-肌動蛋白基因擴增產(chǎn)物比值反映基因表達水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性細胞因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 試驗組患者插管后不同時間點IL-6、TNF-α及MDA水平均顯著低于對照組(P<0.05)；同時試驗組插管后不同時間點SOD水平顯著高于對照組(P<0.05)；見表2。

表2 兩組炎性細胞因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗組術(shù)后清醒時間和自主呼吸恢復(fù)時間均顯著短于對照組(P<0.05)；試驗組蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組單肺通氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組CHOP mRNA和蛋白水平比較 兩組單肺通氣即刻CHOP mRNA和蛋白表達水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組雙肺通氣即刻CHOP mRNA和蛋白表達水平顯著高于單肺通氣即刻(P<0.05)；試驗組雙肺通氣即刻CHOP mRNA和蛋白表達水平顯著低于對照組(P<0.05)；見表4。

表4 兩組CHOP mRNA和蛋白水平比較

3 討論

單肺通氣已被證實可保證胸腔鏡手術(shù)過程中手術(shù)視野清晰，降低手術(shù)操作難度，從而縮短手術(shù)時間及預(yù)防兩側(cè)肺間交叉感染發(fā)生[5]。但單肺通氣是一種非生理性通氣，通氣過程中可能誘發(fā)多種病理生理改變，導(dǎo)致促炎介質(zhì)大量釋放，形成瀑布樣級聯(lián)效應(yīng)，炎性細胞因子分泌亢進，嚴重者甚至導(dǎo)致SIRS發(fā)生，造成肺部組織明顯損傷[6]。

本文結(jié)果中，試驗組術(shù)后清醒時間和自主呼吸恢復(fù)時間均顯著短于對照組(P<0.05)，蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示右美托咪定術(shù)中靜脈輸注有助于促進術(shù)后早期清醒和自主呼吸恢復(fù)，降低躁動發(fā)生風(fēng)險。筆者認為這與右美托咪啶可激活α2受體，抑制交感神經(jīng)活性和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[7]。同時試驗組患者插管后不同時間點IL-6和TNF-α水平均顯著低于對照組(P<0.05)，與以往報道結(jié)果相符。已有研究顯示[8-9]，右美托咪啶可在抑制免疫反應(yīng)相關(guān)細胞增殖分化、減輕細胞免疫反應(yīng)及降低促炎細胞因子表達的同時，刺激抗炎細胞因子表達，調(diào)節(jié)炎癥—抗炎平衡，減輕炎癥反應(yīng)水平，從而避免蘇醒期躁動發(fā)生。

SOD和MDA均是反映人體氧化應(yīng)激水平重要指標(biāo)，其中SOD是重要抗氧化物，MDA則與機體氧自由基水平及活性關(guān)系密切[10]。本文結(jié)果中，試驗組患者插管后不同時間點MDA水平顯著低于對照組(P<0.05)；同時試驗組插管后不同時間SOD水平顯著高于對照組(P<0.05)。這可能與右美托咪啶對于α2受體激活和肺組織去甲腎上腺素釋放抑制作用有關(guān)[11]。在此基礎(chǔ)上右美托咪定可進一步降低血漿兒茶酚胺水平，故單肺通氣后肺組織缺血缺氧損傷程度降低，氧化應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕。

國外研究證實[12-13]，肺組織細胞凋亡水平與肺損傷嚴重程度呈正相關(guān)；CHOP是一種關(guān)鍵促凋亡信號分子，能夠誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，抑制抗凋亡蛋白轉(zhuǎn)錄，加重氧化損傷及細胞凋亡水平。另有報道提示[14]，CHOP可激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化還原酶，提高內(nèi)質(zhì)網(wǎng)ROS水平。本文結(jié)果中，試驗組雙肺通氣即刻CHOP mRNA和蛋白表達水平顯著低于對照組(P<0.05)，提示右美托咪啶靜脈輸注可有效降低CHOP表達水平，從而減輕肺組織損傷。這主要與其能夠通過抑制PERK信號通路激活，抑制ATF4表達，抑制其與相關(guān)啟動子位點結(jié)合有關(guān)[15-16]。

綜上所述，右美托咪啶靜脈輸注可有效加快老年NSCLC患者術(shù)后康復(fù)進程，保護肺通氣功能；而這一優(yōu)勢可能與右美托咪啶能夠抑制炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激損傷及降低CHOP表達有關(guān)。