賴加鵬 張官發(fā) 唐洪鴻 謝永淵 曾強彬 湯松達

福建省汀州醫(yī)院外二科，福建省龍巖市 366300

腰椎間孔狹窄癥是骨科常見的疾病之一，腰椎間孔是腰神經(jīng)根的出口通道，由于原發(fā)或外界影響使腰椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致椎管神經(jīng)被刺激或擠壓，從而引發(fā)腰椎間孔狹窄[1]。該疾病臨床表現(xiàn)多為下肢麻木、無力、行走不便以及疼痛等，多由于過度使用腰部力量或久坐致使局部神經(jīng)被壓迫，導(dǎo)致病變[2]。早期治療多以藥物緩解為主，但長遠效果不佳，因此，對于該病癥及時手術(shù)治療更為有效。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是在脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，是目前臨床治療腰椎間孔狹窄癥的主要方式[3]。近年來，隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，臨床對于治療腰椎間孔狹窄癥的方法也逐漸增多，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)就是其中之一，該技術(shù)具有操作簡單、手術(shù)視野佳等優(yōu)勢[4]。因此，本文選取80例腰椎間孔狹窄患者作為對象，探討單側(cè)雙通道內(nèi)鏡與經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對腰椎間孔狹窄的近遠期療效。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年10月收治的80例腰椎間孔狹窄患者作為觀察對象，根據(jù)住院編號隨機分成對照組與觀察組，每組40例。其中對照組男28例，女12例，年齡45～69歲，平均年齡(58.37±3.56)歲，病程1～11年，平均病程(4.21±0.52)年。觀察組男27例，女13例，年齡46～70歲，平均年齡(57.82±3.48)歲，病程1.5～10年，平均病程(4.33±0.41)年。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。納入標準：均經(jīng)影像學檢查后符合腰椎間孔狹窄診斷標準；保守治療后無明顯緩解效果；意識清晰、有溝通能力；自愿參與本研究并在知情書上簽字。排除標準：精神疾病者；病歷資料不全；溝通障礙者；合并感染系統(tǒng)疾?。缓喜⒛[瘤系統(tǒng)疾?。缓喜⒀合到y(tǒng)疾??；有腰椎手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療。具體方法如下：指導(dǎo)并幫助患者采取俯臥位，對其局部進行麻醉操作，腹部墊高，使患者腰椎始終保持后凸。根據(jù)C型臂X線機對患者病變節(jié)段精準定位，經(jīng)椎間盤上緣確定腰椎棘突中線位置并標記。選取規(guī)格為16G的穿刺針在髂翼—棘突連線旁10～14cm位置進行穿刺，待有效穿刺后，應(yīng)用15ml含1%的利多卡因?qū)υ摬课恢辽详P(guān)節(jié)突逐層局麻。沿穿刺針于硬膜外間隙置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心取約0.8cm的切口，隨后沿導(dǎo)絲依次置入3級擴張管。通過C型臂X線機觀察擴張管具體位置，在確認位置后，將導(dǎo)管拔出，應(yīng)用3級環(huán)鋸，逐級完成切除處理，并適度打磨關(guān)節(jié)突，使椎間孔擴大，在椎間孔中置入直徑為7.5mm的保護套管，確定位置后，置入呈相連狀態(tài)的椎間孔鏡。通過鏡下仔細觀察病變椎管，采用相應(yīng)規(guī)格的髓核鉗摘除髓核，殘余髓核組織可后續(xù)進行射頻消融處理后采用神經(jīng)根管以及纖維環(huán)成形術(shù)。術(shù)中觀察患側(cè)神經(jīng)根的松弛狀況，當神經(jīng)根徹底松解，硬膜囊恢復(fù)自主搏動，手術(shù)完成，去除保護套管，縫合切口。

1.2.2 觀察組采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療。具體方法如下：對患者進行氣管插管全身麻醉，幫助患者采取俯臥位，腹部墊高，根據(jù)C型臂X線機對患者病變節(jié)段精準定位并標記，以責任椎間隙為中心點，在中心點上、下各1cm同測椎弓根的內(nèi)側(cè)緣分別做兩個切口，切口長度約為7mm。向切口內(nèi)插入主機擴張導(dǎo)管擴張軟組織。頭端切口為觀察通道，尾端切口為工作通道，在兩個通道各置入關(guān)節(jié)鏡與減壓器材。再次C型臂X線機觀察病灶位置并標記，通過射頻系統(tǒng)對椎板表面的軟組織進行去除。使病灶部位及黃韌帶暴露后，采用椎板咬骨鉗與磨鉆將同側(cè)椎板與黃韌帶取出，露出同側(cè)的神經(jīng)根以及硬脊膜背側(cè)，觀察卡壓位置。采用探鉤對粘連組織進行分離，局部采用射頻止血操作，直到神經(jīng)根徹底松解，完成減壓。內(nèi)鏡下，使用磨鉆對棘突根部部分骨質(zhì)進行清除，將黃韌帶咬掉，暴露對側(cè)神經(jīng)根以及硬脊膜，找到對側(cè)病灶部位關(guān)節(jié)突，對其進行減壓操作。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效。評判標準：痊愈：患者麻木、疼痛等臨床癥狀消失；顯效：患者麻木、疼痛等臨床癥狀基本消失；有效：患者麻木、疼痛等臨床癥狀有所改善；無效：患者臨床癥狀無改善或加重?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。(2)手術(shù)指標。主要包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間以及住院時長。(3)炎性因子指標。術(shù)后即刻以及術(shù)后48h分別采集5ml空腹靜脈血，離心后取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法對患者血清白細胞介素(IL)-17、IL-4及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平進行檢測。(4)手術(shù)前、手術(shù)后6個月功能障礙嚴重程度、腰椎功能以及疼痛程度。采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI)對兩組患者術(shù)前、術(shù)后功能障礙嚴重程度進行評估，總分為50分，分數(shù)越低，代表功能障礙程度越輕。采用日本骨科學會(JOA)量表對兩組患者術(shù)前、術(shù)后腰椎功能情況進行評估，總分29分，分數(shù)越高代表腰椎功能障礙越輕。采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛情況進行評估，總分10分，分數(shù)越低，代表疼痛程度越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組治療總有效率為95.00%，對照組總有效率為75.00%，觀察組明顯優(yōu)于對照組(χ2=4.800，P=0.028<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標對比 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間以及住院時長均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標對比

2.3 兩組患者炎性因子指標對比 術(shù)后48h，兩組患者血清IL-17以及TNF-α水平均較術(shù)后即刻顯著降低，血清IL-4水平較術(shù)后即刻顯著升高，且觀察組上述指標優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標對比

2.4 兩組患者手術(shù)前后ODI、JOA以及VAS評分對比 術(shù)前，兩組患者ODI、JOA以及VAS評分對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后6個月，兩組患者ODI、VAS評分均顯著降低，JOA評分顯著升高，且觀察組上述評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI、JOA以及VAS評分對比分)

3 討論

腰椎間孔狹窄癥是臨床常見的一種疾病，是由于各種原因所導(dǎo)致的腰椎中央椎管、椎間孔以及側(cè)隱窩神經(jīng)根管的狹窄，脊髓神經(jīng)通道不同位置的容積縮小與狹窄導(dǎo)致脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到機械性壓迫，從而導(dǎo)致一系列神經(jīng)系統(tǒng)以及腰腿痛等癥狀[5]。由于神經(jīng)通道的狹窄，導(dǎo)致脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)以及脊髓受到卡壓后造成相應(yīng)部位的動脈血流減少，靜脈回流受限，神經(jīng)組織血供降低，組織缺氧，從而引發(fā)疼痛[6]。引起腰椎間孔狹窄癥的因素包括原發(fā)因素與繼發(fā)因素，原發(fā)因素如發(fā)育性椎管狹窄，繼發(fā)因素如退行性改變，常見的有椎間盤突出、黃韌帶增厚鈣化以及小關(guān)節(jié)內(nèi)聚等[7]。腰椎間孔狹窄癥在臨床治療可分為保守治療與手術(shù)治療。在腰椎間孔狹窄癥早期癥狀不嚴重時，可采用保守治療用以緩解癥狀，如限制活動、藥物治療、休息以及康復(fù)治療等。對于癥狀明顯的患者多采用手術(shù)治療，效果明顯。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)技術(shù)與脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐步發(fā)展成熟，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，深受患者推崇[8]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)就是由脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)演變而來，是目前臨床治療腰椎間孔狹窄癥的主要手術(shù)方式[9]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)是近年來興起的手術(shù)方式，適用于腰椎、胸椎、頸椎病變的治療，在腰椎間孔狹窄癥的臨床治療中，效果明顯[10]。因此，本文探討單側(cè)雙通道內(nèi)鏡與經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對腰椎間孔狹窄的近遠期療效。

本文結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間以及住院時長均低于對照組(P<0.05)。由此證明，在腰椎間孔狹窄的臨床治療中，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的臨床效果及手術(shù)指標均優(yōu)于經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。分析原因：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)屬于內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可獲取清晰的手術(shù)視野，采用專用的環(huán)鉆配置，擴大椎間孔操作通道，使內(nèi)鏡順利到達椎間病灶部位，術(shù)中采用局麻，能夠降低術(shù)中神經(jīng)根與硬膜囊受損的風險，且術(shù)中未對重要關(guān)節(jié)韌帶造成損傷，最大限度地保證了腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[11]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡是近年來替代傳統(tǒng)開放椎板切除術(shù)的一種侵入性較小的手術(shù)方式，該技術(shù)通過2個切口，建立內(nèi)鏡觀察通道與工作通道，二者互不干擾。通過內(nèi)鏡觀察可獲得更清晰的手術(shù)視野，且兩個通道都可以隨意移動或傾斜方向，可觀察椎管內(nèi)各部位，使手術(shù)操作更加靈活的同時可對椎管內(nèi)全方位減壓，提高減壓效率，縮短手術(shù)時間，從而達到理想的手術(shù)效果[12]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后48h，兩組患者血清IL-17以及TNF-α水平均較術(shù)后即刻顯著降低，血清IL-4水平較術(shù)后即刻顯著升高，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)前，兩組患者ODI、JOA以及VAS評分對比無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者ODI、VAS評分均顯著降低，JOA評分顯著升高，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此證明，在腰椎間孔狹窄的臨床治療中，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)較經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)更能減少患者炎癥反應(yīng)，且可明顯改善患者腰椎功能，降低疼痛程度。分析原因：在腰椎間孔狹窄的發(fā)生發(fā)展中，血清炎性分子的變化至關(guān)重要。TNF-α能夠促進患者體內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子以及血管內(nèi)皮生長因子的表達，可加速患者椎間盤神經(jīng)支配以及血管的生成，引起炎癥反應(yīng)，加重病情。IL-7是血清中的促炎因子，該因子水平升高，提示患者病情加重。IL-4為血清中的抗炎因子，該因子水平降低，提示患者炎癥反應(yīng)高，病情加重[13]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡可通過摘除腰椎間孔狹窄癥病灶組織，切除病變組織，從而降低炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀。

綜上所述，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡與經(jīng)皮椎間孔鏡兩種手術(shù)方法對腰椎間孔狹窄癥的治療均有較好的臨床效果，其中單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)效果更優(yōu)，可明顯降低術(shù)后炎性反應(yīng)，改善患者臨床癥狀，緩解疼痛，術(shù)后恢復(fù)效果好。