廖涌奇 彭 程 陳川華

福建省龍巖市中醫(yī)院普通外科 364000

乳腺癌為發(fā)病率最高的婦科腫瘤，且統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示乳腺癌患病人數(shù)呈快速增長(zhǎng)狀態(tài)，已成為威脅我國(guó)女性生命健康的主要原因[1]。手術(shù)為乳腺癌的最佳治療方案，但傳統(tǒng)術(shù)式切除范圍較大，需將患側(cè)乳房切除，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且乳房為女性特征器官，全乳切除影響乳房美觀，損害患者的身心健康，故現(xiàn)今常用保乳根治術(shù)代替[2]。術(shù)中準(zhǔn)確定位乳腺腫瘤位置為手術(shù)成敗關(guān)鍵，常規(guī)定位方法為超聲體表定位，但準(zhǔn)確度較低，亞甲藍(lán)為臨床定位技術(shù)中常用染色劑，彩超引導(dǎo)下亞甲藍(lán)邊界定位技術(shù)為術(shù)前在彩超引導(dǎo)下將亞甲藍(lán)注射至癌腫區(qū)域從而幫助醫(yī)生術(shù)中準(zhǔn)確定位腫瘤位置，已有研究將其運(yùn)用于甲狀腺癌的術(shù)前定位中效果良好[3]。故本研究將其應(yīng)用于乳腺癌保乳根治術(shù)的術(shù)前定位中并觀察其效果，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018年1月—2020年1月于我院就醫(yī)的82例乳腺癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線等影像檢查手段結(jié)合體征(觸診、臨床表現(xiàn)等)確診為乳腺癌[4]；(2)行乳腺癌保乳根治術(shù)并于術(shù)前采用上述兩種方法定位；(3)年齡為18歲以上；(4)單側(cè)乳腺癌；(5)患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往乳腺手術(shù)史；(2)既往有亞甲藍(lán)過(guò)敏史；(3)不符合保乳手術(shù)指征者。依據(jù)術(shù)前定位技術(shù)不同分為亞甲藍(lán)組(n=43)和對(duì)照組(n=39)。其中亞甲藍(lán)組患者年齡為27～61歲，平均年齡(43.87±12.25)歲；左側(cè)乳腺癌22例，右側(cè)乳腺癌21例；腫瘤直徑為0.81～2.96cm，平均直徑(1.62±0.51)cm；腫瘤位置為內(nèi)側(cè)13例(下象限5例，上象限8例)，外側(cè)30例(下象限9例，上象限21例)；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌35例，小葉癌8例；分期為Ⅰ期29例，Ⅱa期14例。對(duì)照組患者年齡為26～63歲，平均年齡(44.62±13.11)歲；左側(cè)乳腺癌20例，右側(cè)乳腺癌19例；腫瘤直徑為0.79～2.81cm，平均直徑(1.57±0.49)cm；腫瘤位置為內(nèi)側(cè)11例(下象限4例，上象限7例)，外側(cè)28例(下象限8例，上象限20例)；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌33例，小葉癌6例；分期為Ⅰ期27例，Ⅱa期12例。兩組患者上述各項(xiàng)臨床資料比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，可比。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前定位：(1)對(duì)照組：給予超聲體表定位，具體為術(shù)前使用多普勒超聲檢測(cè)儀(購(gòu)自飛利浦公司，型號(hào)EPIQ5)，將探頭頻率調(diào)整至5.5～7.5Hz，患者平躺于檢測(cè)臺(tái)上，雙手環(huán)抱頭部，打開(kāi)胸廓暴露乳房，涂抹耦合劑后將探頭放置于患者雙乳上，于超聲影像下定位腫瘤位置并在體表用黑色記號(hào)筆標(biāo)記。(2)亞甲藍(lán)組：使用彩超引導(dǎo)下亞甲藍(lán)邊界定位技術(shù)。彩超檢測(cè)方法同對(duì)照組，檢測(cè)時(shí)間為術(shù)前1h，在彩超下觀察腫瘤位置及與周圍解剖結(jié)構(gòu)聯(lián)系，確定體表穿刺點(diǎn)并做標(biāo)記，明確腫瘤位置后抽取0.2ml亞甲藍(lán)(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827；規(guī)格：20mg/2ml)于注射器內(nèi)，混以少量空氣，并于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺直至病灶處，具體注射量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)加減，穿刺途中應(yīng)在超聲下觀察，注意避開(kāi)主要血管，達(dá)到病灶所處位置后，于超聲下經(jīng)橫切面及縱切面觀察，確定穿刺針頭位于病灶表面后推入亞甲藍(lán)，于超聲下觀察亞甲藍(lán)擴(kuò)散情況。

1.2.2 手術(shù)方法：麻醉完成后，根據(jù)術(shù)前超聲定位腫瘤位置選擇沿皮紋切口/乳暈外緣切口，對(duì)照組于標(biāo)記處做切口，切開(kāi)后按照術(shù)前定位位置結(jié)合探查觸診切除病灶周圍腺體組織，觀察組則根據(jù)亞甲藍(lán)染色定位點(diǎn)垂直切至乳腺后間隙。兩組手術(shù)完成后均將標(biāo)本送至病理室行病理檢查。術(shù)中在亞甲藍(lán)引導(dǎo)下取腋窩淋巴結(jié)(2～3枚)給予前哨淋巴結(jié)活檢，若活檢結(jié)果為陽(yáng)性則需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，若活檢結(jié)果為陰性則不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、定位指標(biāo)(定位時(shí)間、切緣陽(yáng)性率、最大切緣)、不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)所有患者進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪，觀察腫瘤復(fù)發(fā)率。定位指標(biāo)：測(cè)量病理標(biāo)本最大切緣后將標(biāo)本冰凍切片，染色后于顯微鏡下觀察、檢測(cè)切緣陽(yáng)性情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 亞甲藍(lán)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 定位指標(biāo) 亞甲藍(lán)組定位時(shí)間、切緣陽(yáng)性率、最大切緣>1.0cm的比例均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組各項(xiàng)定位指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥 亞甲藍(lán)組不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.4 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后24個(gè)月內(nèi)，亞甲藍(lán)組有3例(6.98%)腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)照組有4例(10.26%)腫瘤復(fù)發(fā)，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.282，P=0.596)。

3 討論

凌金鈺等[5]研究發(fā)現(xiàn)，約1/5乳腺癌患者癌腫結(jié)節(jié)通過(guò)觸診難以發(fā)現(xiàn)，需借助超聲等影像技術(shù)檢出，影像圖片可幫助醫(yī)生精準(zhǔn)定位癌腫位置，明確腫瘤形態(tài)、大小、回聲、血流等情況，從而初步判斷腫瘤類型，制定手術(shù)方案[6]。乳腺癌保乳根治術(shù)的手術(shù)效果取決于術(shù)中的微創(chuàng)性及精準(zhǔn)性，故需借助影像技術(shù)術(shù)前定位癌腫位置，以在確保癌腫完全切除的情況下最大限度地保留正常乳腺組織，從而保證乳腺的外觀及功能[7]。

目前多認(rèn)為術(shù)后病理檢測(cè)切緣干凈且最大切緣在≤1.0cm為高精準(zhǔn)性、高微創(chuàng)性且成功的乳腺保乳術(shù)，若切緣呈陽(yáng)性則表示腫瘤未切除干凈，需進(jìn)行二次手術(shù)，而若最大切緣>1.0cm則有損傷周圍正常腺體的風(fēng)險(xiǎn)[8]。術(shù)前定位手段可分為超聲體表、超聲聯(lián)合亞甲藍(lán)、MRI線下立體導(dǎo)絲定位等，但MRI線下立體導(dǎo)絲定位價(jià)格較高，不適合推廣使用[9]。本文結(jié)果顯示，對(duì)比于對(duì)照組，亞甲藍(lán)組手術(shù)指標(biāo)和定位指標(biāo)均顯著更低，這表明彩超引導(dǎo)下亞甲藍(lán)邊界定位技術(shù)在乳腺癌保乳根治術(shù)中定位時(shí)間更短，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，可在確保切緣陰性的情況下盡量縮小最大切緣直徑，與任輝等[10]的研究結(jié)果類似。分析其原因?yàn)椋撼曮w表定位僅在體表做標(biāo)記，術(shù)中還需結(jié)合觸診探查定位腫瘤具體位置，故耗時(shí)較長(zhǎng)，精準(zhǔn)度較低，可能出現(xiàn)由于定位不準(zhǔn)導(dǎo)致切除范圍過(guò)大或未將癌腫完全清除的情況，影響手術(shù)效果[11]。而彩超引導(dǎo)下亞甲藍(lán)邊界定位技術(shù)通過(guò)超聲注視下注射于局部病灶表層并確保亞甲藍(lán)正常彌散，術(shù)中可根據(jù)亞甲藍(lán)染色部位快速、精準(zhǔn)定位癌腫位置，明確癌腫邊界，故可縮短定位及手術(shù)時(shí)間，避免切除過(guò)多正常組織，減少術(shù)中出血[12]。亞甲藍(lán)混以少量空氣后，在超聲影像上可表達(dá)為強(qiáng)回聲的彌散，以便于觀察亞甲藍(lán)彌散全過(guò)程，將亞甲藍(lán)注射量控制在最佳范圍。同時(shí)通過(guò)超聲全程監(jiān)測(cè)過(guò)程，不僅可避免手術(shù)過(guò)程中損傷重要血管，減少出血量，還可高效精準(zhǔn)定位，避免反復(fù)穿刺，損傷乳腺正常組織。但亞甲藍(lán)的溶解速度較快，在乳腺組織內(nèi)彌散可導(dǎo)致定位范圍擴(kuò)大，故注射亞甲藍(lán)的最佳時(shí)機(jī)還尚待進(jìn)一步研究討論。

乳腺癌保乳根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷及正常組織、血管等的損傷有關(guān)[13]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組，亞甲藍(lán)組并發(fā)癥及術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著更低，這表明亞甲藍(lán)邊界定位技術(shù)下乳腺癌保乳根治術(shù)的安全性更高。分析其原因?yàn)椋翰食龑?dǎo)下亞甲藍(lán)邊界定位技術(shù)可精準(zhǔn)定位癌腫邊界故切除范圍更加合理，可在腫瘤完全清除的情況下避免過(guò)度損傷正常乳腺組織、血管，故并發(fā)癥發(fā)生較少，且切緣為陽(yáng)性的患者還需進(jìn)行二次擴(kuò)大切除術(shù)，可造成二次損傷[14-15]。其中亞甲藍(lán)組有1例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，具體表現(xiàn)為皮疹，及時(shí)給予處理后緩解。且本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，其原因?yàn)椋盒g(shù)后病理檢查切緣陽(yáng)性的患者均進(jìn)行二次手術(shù)并再次進(jìn)行病理檢查，確保腫瘤切除干凈故復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。

但本研究尚存在兩點(diǎn)不足，經(jīng)濟(jì)成本也為手術(shù)治療中需考慮因素之一，本研究未對(duì)兩組患者住院花費(fèi)進(jìn)行研究分析；且本研究樣本量相對(duì)較少，隨訪年限較短，未來(lái)應(yīng)將經(jīng)濟(jì)成本納入研究范圍，擴(kuò)大樣本量及隨訪年限進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下亞甲藍(lán)邊界定位技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌保乳根治術(shù)中，不僅可縮短定位及手術(shù)時(shí)間，還可最大限度減輕手術(shù)對(duì)正常組織的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。