陳珍，張克標(biāo)，周素梅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，重慶 400042

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種有效的體外呼吸循環(huán)支持技術(shù)，通過替代心/肺功能為危重患者的恢復(fù)爭取更多寶貴的時間[1-2]。國外ECMO 技術(shù)臨床應(yīng)用始于20 世紀(jì)50 年代[3]，我國ECMO 技術(shù)從2002 年逐步進入臨床[4]，雖然近年來我國ECMO 技術(shù)得到長足發(fā)展，但隨之而來的轉(zhuǎn)運需求也大幅度提升。由于患者病情危重，需要大量器械輔助治療，ECMO 患者的安全轉(zhuǎn)運是一個復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)的過程[5]。特別是院際轉(zhuǎn)運，此類患者通常病情危重，且轉(zhuǎn)運時間長，醫(yī)治環(huán)境更為復(fù)雜，對轉(zhuǎn)運人員和工具配置要求更高。研究顯示ECMO 患者院際轉(zhuǎn)運嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生比例為30:1，即每30 次院際轉(zhuǎn)運中，有1 例患者會出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥[6]。國內(nèi)有關(guān)ECMO 院際轉(zhuǎn)運的研究起步較晚，以回顧性研究和經(jīng)驗報道為主，樣本病例較少，文獻質(zhì)量良莠不齊。因此，本研究就國內(nèi)ECMO 患者院際轉(zhuǎn)運的不安全事件報道進行調(diào)查分析，統(tǒng)計不安全事件發(fā)生情況，以期為國內(nèi)ECMO 患者院際轉(zhuǎn)運能力提升、保障ECMO 患者轉(zhuǎn)運途中的安全提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為我國ECMO 院際轉(zhuǎn)運患者；研究類型為案例報道、臨床研究等高質(zhì)量研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)收錄、解讀或翻譯文獻及會議摘要、畢業(yè)論文、綜述、新聞報道等文獻。

1.2 不安全事件的定義

院際轉(zhuǎn)運相關(guān)不安全事件定義參照《成人體外膜肺氧合患者院際轉(zhuǎn)運專家共識》[7]，將不安全事件主要分為與患者相關(guān)不良事件（包括死亡、出血、潮氣量下降、膜肺內(nèi)血栓形成、呼吸情況惡化、管道脫落等）、與設(shè)備相關(guān)不良事件（包括設(shè)備電源故障、氧供不足、管道破損、接頭滲漏等）、與轉(zhuǎn)運人員相關(guān)不良事件（包括知識缺乏、技能操作不熟練、設(shè)備操作失誤等）、與交通運輸相關(guān)不良事件（包括交通意外、運輸工具故障、運輸延誤等）。

1.3 文獻檢索策略

采用系統(tǒng)文獻檢索法，以“extracorporeal membrane oxygenation/ECMO”和“transfer/transport”為英文檢索詞，檢索PubMed、OVID、Web of Science 等英文數(shù)據(jù)庫，再以“ECMO/體外膜氧合/體外膜氧合作用/體外膜肺”和“轉(zhuǎn)運/轉(zhuǎn)院”為中文檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2022 年4 月1 日。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2 名研究人員獨立篩選文獻，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文的方式排除不相關(guān)文獻，并對最終納入的文獻進行核對和討論，如遇到分歧，由第3 名研究者判定文獻是否納入。對納入的文獻進行全文閱讀，2 名研究人員分別提取轉(zhuǎn)運例數(shù)、不安全事件發(fā)生情況、轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)，再由第3 名研究者對兩人的數(shù)據(jù)進行對比、審核和匯總。最后所得全部數(shù)據(jù)錄入SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用次數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述，不安全事件譜構(gòu)成使用構(gòu)成比及順位描述。

2 結(jié)果

2.1 ECMO 院際轉(zhuǎn)運文獻報道情況

初檢共得到1655 篇文獻，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，最終納入文獻70 篇，篩選流程及結(jié)果見圖1。國內(nèi)目前公開報道ECMO 院際轉(zhuǎn)運患者例數(shù)892 例，其中直升機轉(zhuǎn)運8 例，地面救護車轉(zhuǎn)運884例。國內(nèi)ECMO 院際轉(zhuǎn)運的報道最早始于2009 年，最少的個案報道1 例，最多的98 例，報道例數(shù)逐年增加。

圖1 文獻篩選流程

2.2 ECMO 院際轉(zhuǎn)運情況

國內(nèi)ECMO 院際轉(zhuǎn)運患者男性較多，約占66%。成人769 例，兒童和新生兒共123 例。70 篇報道中1 例患者死亡，其余患者均成功轉(zhuǎn)運，院際轉(zhuǎn)運成功率99.89%。ECMO 院際轉(zhuǎn)運單程距離最近2.5km，最遠(yuǎn)達2530km，轉(zhuǎn)運時間0.5～30.0h。

2.3 ECMO 院際轉(zhuǎn)運不安全事件

文獻報道中共發(fā)生172 次不安全事件，發(fā)生率19.28%，其中患者相關(guān)因素高達88 次，與設(shè)備相關(guān)42 次，與轉(zhuǎn)運人員相關(guān)25 次，與交通運輸相關(guān)7次，未說明具體原因10 次。穿刺點滲血/出血是最常見的患者相關(guān)不安全事件，其次是壓力性損傷和管路松脫；與設(shè)備相關(guān)的不安全事件中發(fā)生較多的依次為ECMO 儀器問題、救護車電源故障、氧源不足，見表1、表2。

表1 ECMO 院際轉(zhuǎn)運不安全事件情況表

表2 ECMO 儀器問題不安全事件情況表

3 討論

ECMO 是一項高風(fēng)險、難度大的體外生命支持技術(shù)，對醫(yī)療和護理都有非常嚴(yán)格的要求。由于ECMO 技術(shù)涉及較多的設(shè)備和參數(shù)，加上患者自身病情危重、轉(zhuǎn)運路程遠(yuǎn)、藥品及設(shè)施配備有限，院際轉(zhuǎn)運存在較大風(fēng)險，因此，ECMO 院際轉(zhuǎn)運不安全事件的監(jiān)測及應(yīng)對問題不容小覷，及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運風(fēng)險，促進轉(zhuǎn)運流程規(guī)范化和專業(yè)化，是ECMO 患者安全管理中不可或缺的環(huán)節(jié)。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國ECMO 患者院際轉(zhuǎn)運過程中不安全事件發(fā)生率高達19.28%，與瑞典一項單中心的ECMO 院際轉(zhuǎn)運報道一致[8]，在908 個轉(zhuǎn)運案例中，出現(xiàn)179 例不安全事件。研究顯示ECMO患者院際轉(zhuǎn)運不安全事件發(fā)生率為10%～30%[9-10]。本研究中ECMO 院際轉(zhuǎn)運患者不安全事件主要分為四類，以患者相關(guān)不良事件最為多見，發(fā)生率高達52.35%，調(diào)查結(jié)果與國外研究一致[10]。其中發(fā)生較多的為穿刺點滲血/出血、壓力性損傷和管路松脫。出血是ECMO 患者最常見的不安全事件[11]，這與ECMO 上機時的全身肝素化及血液轉(zhuǎn)流過程中的凝血機制遭破壞有關(guān)。最常見的出血部位是置管部位，因此在轉(zhuǎn)運前，密切監(jiān)測患者凝血功能，充分評估患者病情確保達到轉(zhuǎn)運條件尤為重要；置管成功后穿刺點應(yīng)妥善包扎、加壓固定；此外，轉(zhuǎn)運過程中還需監(jiān)測患者凝血功能，觀察置管部位、口鼻腔等部位是否出血及肢體末端供血情況。

由于ECMO 院際轉(zhuǎn)運中患者面臨多次搬動、儀器設(shè)備繁多等復(fù)雜因素[12]，除患者相關(guān)的不良事件外，轉(zhuǎn)運過程中多種生命支持設(shè)備引發(fā)的不良事件也較多。研究表明轉(zhuǎn)運過程中患者隨身所攜帶的設(shè)備、儀器數(shù)量與發(fā)生不安全事件的概率呈正相關(guān)[13]。本研究中與ECMO 儀器相關(guān)的不良事件有18 次，主要與管路打折、零件松動等有關(guān)。隨著ECMO 技術(shù)臨床應(yīng)用的增多和ECMO 院際轉(zhuǎn)運流程的優(yōu)化，與患者相關(guān)的不安全事件也在逐漸減少。有學(xué)者提出通過認(rèn)真準(zhǔn)備和執(zhí)行轉(zhuǎn)運方案來減少危重患者轉(zhuǎn)運過程中的意外事件[14]。陳月等[15]通過優(yōu)化轉(zhuǎn)運團隊、出發(fā)準(zhǔn)備和上機準(zhǔn)備等轉(zhuǎn)運流程，成功轉(zhuǎn)運86 例ECMO患者，轉(zhuǎn)運過程中未出現(xiàn)與患者相關(guān)的不安全事件。徐鳳玲等[16]制定ECMO 支持患者院際轉(zhuǎn)運安全方案，從儀器設(shè)備、人員配合、技術(shù)提升等可控因素入手，應(yīng)急演練轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)的不安全事件，可有效減少不安全事件的發(fā)生。吳潔華等[17]通過制定《ECMO 患者轉(zhuǎn)運導(dǎo)管核查單》，讓護士根據(jù)核查單上的內(nèi)容全面評估患者導(dǎo)管，集束化管理ECMO置管后的導(dǎo)管問題，有效減少轉(zhuǎn)運途中的導(dǎo)管移位、滑脫和打折問題。

ECMO 患者院際轉(zhuǎn)運中發(fā)生的不安全事件與轉(zhuǎn)運人員也有關(guān)聯(lián)[18]。其中發(fā)生頻次較多的是用物不齊和操作不當(dāng)。轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備是ECMO 技術(shù)成功關(guān)鍵的一環(huán)，因此，國際體外生命協(xié)會頒布的ECMO 轉(zhuǎn)運指南[18]和我國ECMO 轉(zhuǎn)運專家共識[19]推薦使用檢查清單核查所需用物是否齊全。轉(zhuǎn)運核查清單的內(nèi)容包括儀器設(shè)備、藥物、導(dǎo)管、人員和觀察要點等方面。朱世超等[20]研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用轉(zhuǎn)運核查清單后，用物準(zhǔn)備不齊得到明顯改善。王淑芹等[21]研究也證實制定核查清單是保證ECMO 患者安全轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵之一?？梢奅CMO 院際轉(zhuǎn)運核查清單在院際轉(zhuǎn)運中增加自查和自控環(huán)節(jié)，在規(guī)范整個院際轉(zhuǎn)運流程、降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險、保障轉(zhuǎn)運安全中作用顯著。

ECMO 從置管、啟動、運行、監(jiān)測和護理都離不開專業(yè)團隊組織配合，協(xié)調(diào)運行。臨床研究證實，成立專業(yè)的轉(zhuǎn)運團隊可明顯降低不安全事件發(fā)生率[22]，因此，應(yīng)成立ECMO 轉(zhuǎn)運團隊，轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)生、護師、技師及相關(guān)人員各司其職共同保證患者安全。國內(nèi)關(guān)于ECMO 轉(zhuǎn)運的專家共識建議[19]：應(yīng)有1 名指定的醫(yī)療主管或轉(zhuǎn)運負(fù)責(zé)人來指導(dǎo)轉(zhuǎn)運，參與轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)過ECMO 專業(yè)培訓(xùn)，護士工作年限≥5 年，具有ECMO 日常護理工作及轉(zhuǎn)運經(jīng)驗。張文穩(wěn)等[23]通過建立ECMO 轉(zhuǎn)診團隊，將ECMO 院際轉(zhuǎn)運不安全事件發(fā)生率由25.93%降至6.25%。李桃姿等[24]打造的ECMO 院際轉(zhuǎn)運團隊不僅提高院際轉(zhuǎn)運效率，也減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，使發(fā)生率由28.37%降至9.36%。

從本研究中與交通運輸相關(guān)的不良事件能夠看出，運輸問題對ECMO 患者也存在安全風(fēng)險。目前共報道2 次危險交通運輸不安全事件，原因為司機疲勞駕駛[25]和交通意外[16]，因此在培訓(xùn)ECMO 醫(yī)護團隊時，救護車司機也應(yīng)了解ECMO 運輸方面的知識，通過相關(guān)知識的普及使工作人員更深入地理解ECMO，從而保障ECMO 院際轉(zhuǎn)運安全。此外，應(yīng)建立健全相關(guān)交通意外應(yīng)急流程，培養(yǎng)ECMO 團隊交通意外應(yīng)急能力，提升交通運輸安全意識。

此外，國外研究報道表明ECMO 支持的患者存活率與ECMO 中心年例數(shù)密切相關(guān)，即治療單位的ECMO 患者基數(shù)越多，治療次數(shù)越多，患者的治療效果及預(yù)后也越好[26]。因此，為提高危重患者的救治成功率，ECMO 轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)應(yīng)運而生，ECMO 轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)[27]是由高容量ECMO 中心（軸心）與周圍合作醫(yī)療中心（輻條）合作，以“軸心-輻條”的合作模式，將患者轉(zhuǎn)運至高容量ECMO 中心。截至目前，北京[28]、安徽[24]、河南鄭州[29]等多家醫(yī)院均已形成完整的ECMO 轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，高容量ECMO 中心具有ECMO 啟動和長期治療的能力，因此值得在全國其他區(qū)域進行建設(shè)與推廣[7]。

ECMO 患者的院際轉(zhuǎn)運離不開醫(yī)務(wù)工作者的密切配合，本研究主要通過文獻檢索國內(nèi)ECMO 院際轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生情況，所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)可能低于ECMO 院際轉(zhuǎn)運的實際情況。我國ECMO 患者院際轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生主要與患者、設(shè)備、轉(zhuǎn)運人員、交通運輸?shù)认嚓P(guān)，可通過構(gòu)建ECMO 院際轉(zhuǎn)運團隊，優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程，使用轉(zhuǎn)運核查清單，普及ECMO 相關(guān)知識，以有效降低ECMO 患者院際轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率。