孟意琳，張永華

杭州市中醫(yī)院臨床心理科，浙江杭州 310007

流行病學(xué)調(diào)查顯示，失眠影響著10%～30%的人口[1]，已然成為一個(gè)不容小覷的問(wèn)題。長(zhǎng)期慢性失眠可引發(fā)多種心理問(wèn)題，亦可導(dǎo)致思維能力降低、記憶力下降等認(rèn)知功能損害，對(duì)人體其他系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生不良影響[2-3]。指南推薦的治療慢性失眠的方法主要有以失眠認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）為主的心理治療、物理治療和藥物治療。但受文化差異、醫(yī)療資源受限、費(fèi)用、患者依從性等多種因素的影響，目前國(guó)內(nèi)對(duì)慢性失眠依然欠缺一種安全、有效且便捷、易于實(shí)施的治療方案。中醫(yī)藥治療失眠具有安全、有效、個(gè)體化的特點(diǎn)[4]，但單獨(dú)使用對(duì)中重度慢性失眠療效不佳，而中醫(yī)睡眠調(diào)攝作為我國(guó)傳統(tǒng)心理療法，在機(jī)制上類(lèi)似于CBTI，它注重“天人合一”“形神合一”的整體觀念，倡導(dǎo)與自然保持協(xié)調(diào)，通過(guò)傳統(tǒng)中醫(yī)的睡眠調(diào)攝方法輔助治療失眠可有效彌補(bǔ)CBTI 的不足。筆者應(yīng)用中醫(yī)辨證施治聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝治療慢性失眠患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月于杭州市中醫(yī)院就診的90 例慢性失眠患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照一組、對(duì)照二組和干預(yù)組，每組各30 例。告知所有研究對(duì)象及其家屬本研究的目的和方法及在研究中可能存在的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言和我國(guó)各項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究法規(guī)，且經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理審批號(hào)：2020LH005）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)》（第3 版）中慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)張永華教授對(duì)慢性失眠的診治思路與臨床經(jīng)驗(yàn)[6]，將失眠按情志辨證分為易怒型失眠、易恐型失眠、過(guò)思型失眠、易憂型失眠、過(guò)喜型失眠和其他類(lèi)型失眠共六種證型。臨床上過(guò)喜型失眠患者往往合并狂病、癲病，較少見(jiàn)單純的過(guò)喜型失眠患者，而其他類(lèi)型失眠一般較少伴有情志問(wèn)題，故本研究不納入此兩種類(lèi)型的患者。具體辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，①易怒型失眠：癥見(jiàn)入睡困難，急躁易怒，頭脹頭痛，口干欲飲，口苦吞酸，便秘溲赤，舌偏紅，苔薄黃，脈弦數(shù)等；②易恐型失眠：癥見(jiàn)多夢(mèng)易驚，心悸緊張，膽小怕事，氣短乏力，大便偏溏，舌淡苔薄，脈弦細(xì)等；③過(guò)思型失眠：癥見(jiàn)睡前思慮紛繁，難以入眠，夢(mèng)多，胸悶脘痞，食欲不振，大便不暢，舌偏胖苔膩，脈弦滑等；④易憂型失眠：癥見(jiàn)夜寐欠安，夢(mèng)多易醒，憂思多慮，悲愴善哭，胸脅脹滿，舌淡苔薄膩，脈弦細(xì)等。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②廣泛性焦慮障礙量表[7]（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）評(píng)分<15 分；③患者健康問(wèn)卷抑郁篩查量表[7]（patients health questionnaire depression scale-9 item，PHQ-9）評(píng)分<15 分；④初中文化程度及以上；⑤能在研究者指導(dǎo)下使用互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝系統(tǒng)并進(jìn)行相應(yīng)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類(lèi)嚴(yán)重精神疾病引起的繼發(fā)性或共病失眠；②由服用某些藥物或患有軀體性疾病導(dǎo)致的失眠；③正在服用安眠藥、抗精神病藥或相應(yīng)的中西藥治療的患者；④有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者；⑤在試驗(yàn)期間可能懷孕或正處于妊娠期、哺乳期的女性；⑥合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 對(duì)照一組患者予佐匹克隆片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980162，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：7.5mg）7.5mg，每晚睡前30min口服。對(duì)照二組患者予中藥（浙江天道醫(yī)藥有限公司）辨證施治，每劑中藥分成兩包，每包濃縮至150ml，每日下午2 點(diǎn)和晚上7 點(diǎn)各服用一包。具體用藥：①易怒型失眠：選方用龍膽瀉肝湯加減（梔子6g、黃芩12g、柴胡10g、龍膽草6g、生地12g、茯苓15g、薄荷6g、丹皮10g、酸棗仁15g、夜交藤15g、合歡皮20g、甘草5g 等），清瀉肝膽，除煩安神；②易恐型失眠：選方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減（柴胡10g、黨參15g、半夏12g、黃芩12g、遠(yuǎn)志12g、菖蒲10g、龍骨30g、牡蠣30g、茯苓15g、酸棗仁15g、夜交藤15g、合歡皮20g、甘草5g 等），和解鎮(zhèn)驚，益氣安神；③過(guò)思型失眠：選方用半夏滌痰湯加減（半夏12g、茯苓15g、陳皮10g、枳殼10g、竹茹10g、石菖蒲10g、遠(yuǎn)志12g、酸棗仁15g、夜交藤15g、合歡皮20g、甘草5g 等），化痰解郁，和胃安神；④易憂型失眠：選方用柴芩溫膽湯加減（柴胡10g、黃芩12g、半夏12g、茯苓15g、枳殼10g、陳皮10g、酸棗仁15g、夜交藤15g、合歡皮15g、甘草5g 等），理氣化痰，解郁安神。干預(yù)組患者予中藥辨證施治聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝治療，中藥辨證施治治療方案同對(duì)照二組，同時(shí)每天通過(guò)中醫(yī)睡眠調(diào)攝微信小程序進(jìn)行情志調(diào)攝、起居調(diào)攝、呼吸導(dǎo)引等睡眠調(diào)攝治療，通過(guò)后臺(tái)可監(jiān)控每個(gè)研究對(duì)象的治療情況，如當(dāng)日有遺漏的治療可及時(shí)進(jìn)行推送提醒。具體內(nèi)容：①情志調(diào)攝：系統(tǒng)每3 天推送一篇關(guān)于調(diào)攝性情的古代文章或段落，同時(shí)附有譯文以便理解，要求研究對(duì)象每晚8 點(diǎn)后打開(kāi)推送內(nèi)容進(jìn)行閱讀，需將整段文字朗讀三遍、默讀三遍，3d 后撰寫(xiě)一篇200 字左右的讀書(shū)心得上傳系統(tǒng)；②起居調(diào)攝：要求研究對(duì)象設(shè)置晚上睡覺(jué)時(shí)間和次日起床時(shí)間（睡覺(jué)時(shí)間在22 點(diǎn)至23 點(diǎn)，起床時(shí)間在6 點(diǎn)至7 點(diǎn)，春夏需遲睡半小時(shí)，早起半小時(shí)，冬天需早睡半小時(shí)，遲起半小時(shí)，整體要求每天臥床時(shí)間控制在6～8h），需根據(jù)系統(tǒng)提示準(zhǔn)時(shí)睡覺(jué)及起床；③呼吸導(dǎo)引：要求研究對(duì)象每天晚上臥床關(guān)燈后，通過(guò)音頻指導(dǎo)進(jìn)行呼吸導(dǎo)引練習(xí)，每次訓(xùn)練約15min，訓(xùn)練結(jié)束后即關(guān)閉手機(jī)開(kāi)始睡眠。各組總療程均為4 周。

1.4.2 觀察指標(biāo) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[7]（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)定睡眠相關(guān)情況，GAD-7 和PHQ-9 評(píng)定情緒相關(guān)情況。采用PSQI 總分減分率[8]評(píng)價(jià)臨床療效：臨床痊愈，PSQI總分減分率≥75%；顯效，PSQI 總分減分率≥50%；有效，PSQI 總分減分率≥25%；無(wú)效，PSQI 總分減分率<25%。PSQI 總分減分率=（治療前評(píng)分–治療4周后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。在研究開(kāi)始前及治療 4 周后為研究對(duì)象各進(jìn)行一次PSQI、GAD-7、PHQ-9 評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。分類(lèi)變量資料使用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多重比較采用LSD 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較

對(duì)照一組患者男13 例，女17 例，年齡18～61（43.80±1.64）歲，身高152～183（163.43±1.46）cm，體質(zhì)量41～86（59.07±1.88）kg，易怒型5 例，過(guò)思型8 例，易憂型12 例，易恐型5 例；對(duì)照二組患者男14 例，女16 例，年齡19～64（43.67±1.75）歲，身高 156～180（162.77±1.07）cm，體質(zhì)量 44～79（59.37±1.36）kg，易怒型6 例，過(guò)思型4 例，易憂型13 例，易恐型7 例；干預(yù)組患者男12 例，女18例，年齡20～63（44.20±1.81）歲，身高150～185（163.13±1.12）cm，體質(zhì)量42～80（60.07±1.57）kg，易怒型6 例，過(guò)思型6 例，易憂型12 例，易恐型6 例。三組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、中醫(yī)證型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者治療前后的PSQI 評(píng)分比較

治療前，三組患者的PSQI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.905）；治療后，三組患者的PSQI 評(píng)分均較治療前顯著下降（P<0.05）；三組患者治療前后的PSQI 評(píng)分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)組>對(duì)照一組>對(duì)照二組，見(jiàn)表1。

表1 三組患者治療前后的PSQI 評(píng)分比較（±s，分）

表1 三組患者治療前后的PSQI 評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照一組比較，*P<0.05；與對(duì)照二組比較，#P<0.05

2.3 三組患者治療前后的PHQ-9 評(píng)分比較

治療前，三組患者的PHQ-9 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.874）；治療后，三組患者的PHQ-9評(píng)分均較治療前顯著下降（P<0.05）；三組患者治療前后的 PHQ-9 評(píng)分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)組>對(duì)照一組>對(duì)照二組，見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前后的PHQ-9 評(píng)分比較（±s，分）

表2 三組患者治療前后的PHQ-9 評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照一組比較，*P<0.05；與對(duì)照二組比較，#P<0.05

2.4 三組患者治療前后的GAD-7 評(píng)分比較

治療前，三組患者的GAD-7 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.677）；治療后，三組患者的GAD-7評(píng)分均較治療前顯著下降（P<0.05）；三組患者治療前后的GAD-7 評(píng)分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)組顯著高于對(duì)照一組和對(duì)照二組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前后的GAD-7 評(píng)分比較（±s，分）

表3 三組患者治療前后的GAD-7 評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照一組比較，*P<0.05；與對(duì)照二組比較，#P<0.05

2.5 三組患者的臨床療效比較

治療4 周后，干預(yù)組患者的總有效率顯著高于對(duì)照一組和對(duì)照二組（P<0.05）；對(duì)照一組患者的總有效率顯著高于對(duì)照二組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組患者的臨床療效比較

3 討論

中藥辨證治療失眠作為歷史悠久、底蘊(yùn)豐富的傳統(tǒng)療法，具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，受到人們的廣泛關(guān)注，它治療失眠療效和緩而穩(wěn)定，具有不良反應(yīng)少、療效確切、個(gè)體化針對(duì)性治療的特點(diǎn)[4]。諸多臨床研究證實(shí)，酸棗仁湯[9]、黃連溫膽湯[10]、柴胡龍骨牡蠣湯[11]等方劑對(duì)失眠均有顯著的臨床療效。孟意琳等[12]認(rèn)為失眠的主要病理因素為氣痰火，主要病機(jī)在于陰陽(yáng)不和，而情志變化在失眠的發(fā)生發(fā)展中起重要推動(dòng)作用，故治療上注重平衡陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)情志。中醫(yī)注重“天人合一、形神一體”的整體觀念，“天人合一”指人的作息需與大自然相應(yīng)，日出而作，日落而息，若是與之相背，則會(huì)導(dǎo)致失眠的發(fā)生，“形神一體”指人的形體與意識(shí)、思維、情感等精神活動(dòng)是一個(gè)整體，“神”的異常能夠引發(fā)失眠，失眠亦能夠影響精神活動(dòng)。因此，在藥物治療的同時(shí)，進(jìn)行修身養(yǎng)性和調(diào)節(jié)生活起居對(duì)慢性失眠的治療有著很好的幫助。本研究主要使用情志調(diào)攝、起居調(diào)攝和呼吸導(dǎo)引三種睡眠調(diào)攝方法。情志調(diào)攝是指通過(guò)閱讀書(shū)籍、寄情山水、飼養(yǎng)花鳥(niǎo)、琴棋書(shū)畫(huà)等各種方法分散患者注意力，排遣情思，久而久之改變心志，從而緩解失眠帶來(lái)的不良情緒，對(duì)失眠起到治療作用。施海燕等[13]的研究通過(guò)移情易性的方法改善失眠患者的焦慮抑郁情緒，并證實(shí)其能夠提高治療失眠的療效。起居調(diào)攝是指通過(guò)規(guī)律作息，使起居順應(yīng)天地自然，達(dá)到天人相應(yīng)，促進(jìn)睡眠健康，楊棟峰[14]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)四時(shí)變化調(diào)整作息是失眠癥治療中的重要治療方法。呼吸導(dǎo)引是指在煉氣的過(guò)程中，通過(guò)意念調(diào)整全身，使全身肌肉得到放松，思想逐漸沉靜，內(nèi)心變得安寧，從而起到防治失眠的作用；楊曉樂(lè)等[15]證明練習(xí)八段錦能夠提高抑郁伴失眠患者的睡眠質(zhì)量；王薇等[16]指出易筋經(jīng)的練習(xí)能夠改善睡眠，且患者依從性好。失眠的發(fā)生、加重受體質(zhì)稟賦、情志因素和起居作息的綜合影響，通過(guò)中藥辨證施治聯(lián)合睡眠調(diào)攝，能夠糾正體質(zhì)偏頗，怡養(yǎng)情志，規(guī)律起居，從失眠的各個(gè)病因病機(jī)入手治療失眠，在臨床上較單獨(dú)使用中藥或西藥更有優(yōu)勢(shì)。另外，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，手機(jī)、智能手表等移動(dòng)設(shè)備的普及，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為當(dāng)下研究熱點(diǎn)。本研究將中醫(yī)睡眠調(diào)攝通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的形式進(jìn)行，讓治療干預(yù)不再受場(chǎng)地和時(shí)間的限制，隨時(shí)隨地都能進(jìn)行醫(yī)患之間的溝通與交流，通過(guò)實(shí)時(shí)的線上監(jiān)督，提高患者對(duì)治療的依從性，從而提高慢性失眠治療的有效性。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4 周的治療，干預(yù)組患者的PSQI、PHQ-9、GAD-7 評(píng)分下降及臨床療效均顯著優(yōu)于另外兩個(gè)對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)辨證施治聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝能夠有效改善患者的睡眠和焦慮抑郁情緒，且優(yōu)于單獨(dú)使用西藥或中藥的治療方案。另外，研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)4 周的治療，對(duì)照一組患者的各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照二組，這可能與本研究周期較短有一定關(guān)聯(lián)。臨床指南指出，唑吡坦、佐匹克隆、艾司唑侖等鎮(zhèn)靜催眠藥治療失眠具有見(jiàn)效快、有效率高的特點(diǎn)[17]，而中藥治療失眠作用較為和緩，長(zhǎng)期使用不易出現(xiàn)依賴性和不良反應(yīng)，且能夠綜合促進(jìn)身心健康。因此在后續(xù)的研究中，可延長(zhǎng)研究周期，加強(qiáng)隨訪，觀察綜合治療、中藥治療和西藥治療對(duì)慢性失眠患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，與單純使用中藥和西藥治療相比，中醫(yī)辨證施治聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝對(duì)慢性失眠的治療能夠起到更好的改善睡眠作用，在調(diào)節(jié)焦慮、抑郁等不良情緒等方面顯示出更大的優(yōu)勢(shì)，能夠促進(jìn)失眠患者的身心健康，為臨床治療慢性失眠拓寬治療思路，值得在臨床上運(yùn)用推廣。