歐哲耀, 林文燕, 鄧小彥

膿毒癥是由大型外科手術(shù)、燒傷、創(chuàng)傷等因素致病原微生物侵入人體所引起的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征, 病人可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、氣促、外周血白細(xì)胞異常等情況, 病情持續(xù)進(jìn)展, 可引起休克、器官功能嚴(yán)重?fù)p害[1］。對于此病西醫(yī)多通過運(yùn)用液體復(fù)蘇、抗菌藥物、輔助通氣、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療措施進(jìn)行治療, 可取得一定效果, 但存在治療周期長、癥狀消退慢等缺陷[2］。近年來, 研究發(fā)現(xiàn), 中西醫(yī)聯(lián)合治療膿毒癥的效果較西醫(yī)治療的效果更佳[3］。中醫(yī)認(rèn)為, 本病主要病機(jī)為正氣虛弱, 毒邪蘊(yùn)結(jié), 熱毒、瘀血阻絡(luò)[4］。故針對上述病機(jī), 本院采用扶正解毒湯, 以期通過扶正祛毒、化瘀通絡(luò), 達(dá)到根治本病的目的。本研究對47例膿毒癥病人實(shí)施扶正解毒湯聯(lián)合西醫(yī)綜合治療, 并和西醫(yī)治療的效果進(jìn)行對比分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以海南省中醫(yī)院2019年3月至2021年5月診療的94例膿毒癥病人為研究對象, 西醫(yī)診斷參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5］有關(guān)標(biāo)準(zhǔn), 中醫(yī)參照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[6］制定瘀毒互結(jié)型膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主癥：發(fā)熱, 煩躁, 口渴, 出血；（2）次癥：痛處固定不變, 狀如針刺, 神昏, 小便短赤, 便干；（3）舌脈象：舌質(zhì)絳紅或有瘀點(diǎn), 苔黃, 脈數(shù)。具備2項(xiàng)主癥及3次癥, 再結(jié)合舌脈象, 即可確診。將所有病人依照隨機(jī)數(shù)字表法分入西醫(yī)組（n=47）、中西醫(yī)結(jié)合組（n=47）, 兩組組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及原發(fā)疾病比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）, 見表1。

表1 兩組膿毒癥病人基線資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)上述西醫(yī)確診為膿毒癥, 且中醫(yī)辨證為瘀毒互結(jié)型；（2）年齡18～80歲；（3）入組前未應(yīng)用對本研究療效觀察有影響的藥物；（4）告知病人或其近親屬本研究內(nèi)容, 并同意參與；本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》有關(guān)倫理學(xué)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本病由院內(nèi)感染所致；（2）入組前并發(fā)重要臟器功能衰竭；（3）合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液?。唬?）合并胃腸功能紊亂；（5）對本研究受試藥物存在使用禁忌；（6）中途轉(zhuǎn)院或改變治療方案。

1.3 方法西醫(yī)組：給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療, 包括早期液體復(fù)蘇、使用血管活性藥、抗感染、輔助通氣、糾正水電解質(zhì)失衡、血液凈化等。

中西醫(yī)結(jié)合組：在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正解毒湯治療, 方劑組成：黃芪15 g, 大黃10 g, 枳實(shí)10 g, 金銀花15 g, 丹參15 g, 黨參15 g, 川芎15 g, 白術(shù)10 g, 梔子6 g, 仙鶴草6 g, 甘草6 g。將上藥加水煎煮, 取汁150 mL, 待藥汁降溫至40 ℃左右后將其吸入注射器內(nèi), 選擇合適的導(dǎo)尿管并和注射器連接, 以石蠟油對導(dǎo)尿管頭端及肛門進(jìn)行潤滑, 然后置入肛門內(nèi), 置入深度10 cm左右。到達(dá)所在位置后將藥液緩慢注入, 注射完成后讓病人適當(dāng)提高臀部, 以使藥液于腸腔內(nèi)長時(shí)間保留, 保留時(shí)間不低于0.5 h。

兩組均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7］對兩組治療前、治療1周后中醫(yī)癥狀進(jìn)行量化評分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱：體溫正常計(jì)為0分；體溫≥38.0 ℃且＜38.5 ℃計(jì)為1分；體溫≥38.6 ℃且＜39.0 ℃計(jì)為2分；體溫≥39.0 ℃計(jì)為3分；②出血：無計(jì)為0分；皮膚散在出血點(diǎn)計(jì)為1分；皮膚有大面積瘀斑, 嘔血或便血計(jì)為2分；出血不止計(jì)為3分；③神昏：神志清醒計(jì)為0分；意識不清醒或嗜睡計(jì)為1分；淺昏迷計(jì)為2分；深昏迷計(jì)為3分；④其他中醫(yī)癥狀（包括煩躁、口渴、腹痛、小便短赤等）：無各計(jì)0分；輕微或偶見各計(jì)1分；中度或經(jīng)常出現(xiàn)各計(jì)2分；重度或持續(xù)不斷各計(jì)3分；⑤舌、脈象：無各計(jì)0分, 有各計(jì)1分。

1.4.2 病情程度評定 采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[8］對兩組治療前、治療1周后病情狀況進(jìn)行評估。APACHE Ⅱ總分范圍為0～71分, 分值愈高, 病情愈嚴(yán)重, 預(yù)后愈差。

1.4.3 血清炎癥指標(biāo)檢測 采集兩組治療前、治療1周后空腹靜脈血3 mL, 經(jīng)高速離心（轉(zhuǎn)速3 500 r/min, 離心半徑8 cm）10 min后取上清液采用放射免疫分析法檢測血清降鈣素原、白介素6等炎性因子水平, 試劑盒均購自北京方程生物科技有限公司。

1.4.4 血流動力學(xué)檢測 經(jīng)股動脈插入PiCCO導(dǎo)管, 連接PiCCO監(jiān)測儀（德國pulsion醫(yī)療系統(tǒng)公司）, 鎖骨下靜脈導(dǎo)管接PiCCO溫度探頭, 測定兩組治療前、治療1周后平均動脈壓（MAP）、心排血指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。

1.5 療效判定根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分變化對兩組療效進(jìn)行判定。治愈：中醫(yī)證候積分較治療前下降90%或以上；顯效：中醫(yī)證候積分較治療前下降70%或以上但未達(dá)到90%；有效：中醫(yī)證候積分較治療前下降30%或以上但未達(dá)到70%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。將治愈、顯效、有效視為治療有效, 計(jì)算兩組總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 22.0軟件分析。計(jì)量資料用±s描述, 兩組間均數(shù)比較以成組樣本t檢驗(yàn), 同組治療前后比較以配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）描述, 以χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組療效中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率明顯高于西醫(yī)組（P＜0.05）, 見表2。

表2 兩組膿毒癥病人療效比較/例（%）

2.2 比較兩組中醫(yī)證候積分及APACHE Ⅱ評分兩組治療前中醫(yī)證候積分及APACHE Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候積分及APACHE Ⅱ評分均明顯低于同組治療前（均P＜0.05）, 且中西醫(yī)結(jié)合組治療后均明顯低于西醫(yī)組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膿毒癥病人中醫(yī)證候積分及急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分比較/（分,±s）

表3 兩組膿毒癥病人中醫(yī)證候積分及急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分比較/（分,±s）

注：①和同組治療前相比,P＜0.05。

組別西醫(yī)組中西醫(yī)結(jié)合組t值P值例數(shù)47 47中醫(yī)證候積分治療前13.59±3.07 13.83±3.29 0.37 0.715治療后6.32±1.65 ①3.71±1.16 ①8.87＜0.001 APACHE Ⅱ評分治療前19.91±3.86 20.38±4.21 0.56 0.574治療后14.47±2.16 ①10.50±1.78 ①9.72＜0.001

2.3 比較兩組血清炎癥指標(biāo)兩組治療前血清降鈣素原、白介素6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組血清降鈣素原、白介素6水平均明顯低于同組治療前（均P＜0.05）, 且中西醫(yī)結(jié)合組治療后均明顯低于西醫(yī)組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組膿毒癥病人治療前后血清炎癥指標(biāo)比較/±s

表4 兩組膿毒癥病人治療前后血清炎癥指標(biāo)比較/±s

注：①和同組治療前相比,P＜0.05。

組別西醫(yī)組中西醫(yī)結(jié)合組t值P值例數(shù)47 47降鈣素原/（μg/L）治療前16.25±3.39 16.79±3.65 0.74 0.459治療后7.12±1.45 ①3.21±1.04 ①15.02＜0.001白介素6/（ng/L）治療前96.21±17.10 97.42±18.68 0.33 0.744治療后52.79±11.46 ①39.25±8.37 ①6.54＜0.001

2.4 比較兩組血流動力學(xué)指標(biāo)兩組治療前MAP、CI和EVLWI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組MAP、CI均明顯高于同組治療前（均P＜0.05）, EVLWI均明顯低于同組治療前（均P＜0.05）, 且中西醫(yī)結(jié)合組治療后MAP、CI明顯高于西醫(yī)組（均P＜0.05）, EVLWI明顯低于西醫(yī)組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組膿毒癥病人治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較/±s

表5 兩組膿毒癥病人治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較/±s

注：MAP為平均動脈壓, CI為心排血指數(shù), EVLWI為血管外肺水指數(shù)。①和同組治療前相比,P＜0.05。

組別西醫(yī)組中西醫(yī)結(jié)合組t值P值例數(shù)47 47 MAP/mmHg治療前58.68±6.73 57.29±6.40 1.03 0.308治療后67.14±5.49 ①74.36±8.71 ①4.81＜0.001 CI/L·min-1·m-2治療前2.78±0.81 2.63±0.69 0.72 0.476治療后3.38±0.70 ①3.92±0.87 ①3.32 0.001 EVLWI/（mL/kg）治療前9.87±2.51 9.41±2.28 0.93 0.355治療后6.93±1.26 ①4.13±0.74 ①13.14＜0.001

3 討論

膿毒癥是一種病情惡化快、病死率高的疾病, 有關(guān)其發(fā)病機(jī)制迄今尚不明確, 有關(guān)研究認(rèn)為, 膿毒癥發(fā)生和免疫功能紊亂、內(nèi)毒素毒害作用、炎癥反應(yīng)失衡等因素密切相關(guān), 尤其是人體免疫系統(tǒng)激活所誘發(fā)的炎性因子過度表達(dá)在膿毒癥發(fā)生、進(jìn)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[9］。如機(jī)體遭受感染, 可促進(jìn)一些趨化因子產(chǎn)生, 趨化因子可對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用, 促使降鈣素原、白介素6等炎癥介質(zhì)大量釋放, 其相互作用形成的炎癥風(fēng)暴可導(dǎo)致病人組織器官損傷甚至衰竭, 進(jìn)而可危及其生命[10-11］。因此, 抑制過度的炎癥, 減輕器官損傷對于膿毒癥病人而言極為重要。目前, 單純實(shí)施西醫(yī)治療通常無法快速、有效控制膿毒癥病人炎癥反應(yīng)及病情, 因此, 探索更為有效的方法治療本病成為臨床研究的重要課題。

膿毒癥在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“溫疫熱毒”“癰毒內(nèi)陷”等范疇, 《素問·刺法論》曾載：“正氣存內(nèi), 邪不可干”, 指出人體受到邪氣侵犯后是否發(fā)病和傳變均和正氣盛衰密切相關(guān), 本病亦如此。因素體正氣不足, 易感邪毒, 邪毒入體后由于無法將病邪、病理產(chǎn)物排出而蘊(yùn)結(jié)于內(nèi), 日久化生內(nèi)毒；內(nèi)毒可損傷正氣, 致正氣虧虛加重, 抗邪無力, 二者相互作用可致正虛毒戀、毒瘀阻絡(luò), 繼而造成臟腑失調(diào), 氣血逆亂, 遂成本病[12］。故中醫(yī)治宜以扶正祛毒、化瘀通絡(luò)為要。扶正解毒湯為本院針對瘀毒互結(jié)型膿毒癥所擬定, 和本院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師劉海林等[13］所用方劑的基本組成相同。方中黃芪解毒生肌、固表益氣, 金銀花清熱解毒, 共為君藥；丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛, 黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血, 川芎活血化瘀, 大黃瀉熱通便、解毒消癰, 四者合為臣藥, 可助君藥祛瘀通經(jīng)止痛；枳實(shí)破氣除痞、消積導(dǎo)滯, 白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水, 梔子涼血解毒、瀉火除煩, 仙鶴草益氣補(bǔ)虛, 三者合為佐藥, 可協(xié)助君藥增強(qiáng)益氣補(bǔ)虛、瀉火解毒之功；甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥, 為使藥。諸藥合用, 共奏清熱解毒、益氣扶正、祛瘀通絡(luò)之功效。劉海林等[13］通過研究發(fā)現(xiàn), 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上經(jīng)口或鼻飼方式應(yīng)用扶正解毒湯可提高膿毒癥病人療效, 但可在一定程度上增加胃腸道反應(yīng)。而霍娟勇[14］研究認(rèn)為, 與口服給藥相比, 灌腸治療時(shí)藥物通過直腸直接吸收, 可避免口服給藥給胃腸道帶來的刺激, 進(jìn)而有助于減輕胃腸道副反應(yīng), 且利于調(diào)節(jié)腹腔環(huán)境, 改善腹腔炎癥。故本研究試在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用扶正解毒湯對膿毒癥進(jìn)行灌腸治療, 結(jié)果顯示, 中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率和西醫(yī)組相比明顯更高；治療后中西醫(yī)結(jié)合組中醫(yī)證候積分明顯低于治療前及同一時(shí)間點(diǎn)西醫(yī)組, 提示本研究治療方法獲效更為理想。究其原因, 扶正解毒湯可祛除人體內(nèi)蓄積的邪毒及其他病理產(chǎn)物, 促使氣血恢復(fù)通暢, 并調(diào)和營衛(wèi), 扶正祛邪, 扶正固本, 從而可達(dá)到根治疾病的目的。現(xiàn)代藥理研究表明, 金銀花對多種病毒具有抑制作用, 且具有抗炎、促進(jìn)吞噬等作用；黃芪可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力；丹參具有抗菌、抗凝血、免疫調(diào)節(jié)作用；川芎可改善微循環(huán)障礙, 并具有抗血小板聚集、抗菌等作用；大黃可有效抑菌, 并對內(nèi)毒素具有清除作用；枳實(shí)可增強(qiáng)心肌收縮, 增加心排血量；仙鶴草具有抗凝血、抗炎作用[15-18］。在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用扶正解毒湯可有效作用于膿毒癥多個(gè)病理環(huán)節(jié), 從而發(fā)揮對本病的綜合調(diào)治效應(yīng), 使病人最大化受益。本研究結(jié)果顯示, 治療后中西醫(yī)結(jié)合組血清降鈣素原、白介素6水平均明顯低于同一時(shí)間點(diǎn)西醫(yī)組。推測其原因除和扶正解毒湯中的部分組分具有強(qiáng)效的抗炎作用外, 還在于該藥還可抑制拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)的內(nèi)源性炎癥介質(zhì)釋放, 從而可實(shí)現(xiàn)對炎癥反應(yīng)的有效控制。

APACHE Ⅱ評分是目前較常應(yīng)用于危重病人病情及預(yù)后評估中的一項(xiàng)重要的評分系統(tǒng), 其得分愈高, 表示病人病情愈重, 死亡風(fēng)險(xiǎn)愈高[19］。在本研究中, 治療后中西醫(yī)結(jié)合組APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前及同一時(shí)間點(diǎn)西醫(yī)組。提示采取中西醫(yī)聯(lián)合治療方案可有效阻止病人病情繼續(xù)進(jìn)展, 并有助于其獲得良好預(yù)后。研究表明, 膿毒癥病人伴有血流動力學(xué)異常, 表現(xiàn)為MAP、CI明顯降低, EVLWI明顯增高[20］。病人血流動力學(xué)異常如未予以及時(shí)糾正, 可加重病人器官功能損害。本研究結(jié)果顯示, 治療后中西醫(yī)結(jié)合組MAP、CI明顯高于治療前及同一時(shí)間點(diǎn)西醫(yī)組, EVLWI明顯低于治療前及同一時(shí)間點(diǎn)西醫(yī)組。提示本研究治療方法在改善病人血流動力學(xué)方面亦具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述, 對膿毒癥病人開展扶正解毒湯聯(lián)合西醫(yī)綜合治療, 可獲得理想的療效, 使病人血清降鈣素原、白介素6等炎性因子水平明顯降低, 血流動力學(xué)異常狀況得到有效糾正, 中醫(yī)癥狀顯著減輕, 并有利于改善病人預(yù)后。本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于對扶正解毒湯灌腸聯(lián)合西醫(yī)綜合治療膿毒癥的效果進(jìn)行系統(tǒng)全面的闡釋, 可為日后更有效地治療該病提供指導(dǎo)依據(jù)。