陳旭峰, 鄭揚, 向正國, 楊勝蘭, 湯小龍, 張妮娜

膽總管結(jié)石（common bile duct stones, CBDS）是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病之一, 包括在膽管內(nèi)形成的結(jié)石（原發(fā)性CBDS）與膽囊或肝內(nèi)膽管排出后進入停留在膽總管內(nèi)的結(jié)石（繼發(fā)性CBDS）。10%～15%的膽囊結(jié)石病人合并CBDS, 超過70%的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人會發(fā)生CBDS[1］。CBDS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣, 最典型的臨床癥狀是上腹絞痛、對穿性背痛, 寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等。清淡及規(guī)律飲食有助于預(yù)防CBDS, 微創(chuàng)手術(shù)是主導(dǎo)治療手段, 但是術(shù)后復(fù)發(fā)成為CBDS臨床治療的難點[2］。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）與腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）是臨床上普及的CBDS微創(chuàng)治療手術(shù), 均具有診斷精準(zhǔn), 取石成功率高, 并發(fā)癥少等優(yōu)點[3］；但以往研究顯示, ERCP的術(shù)后恢復(fù)更快, 而LCBDE對于復(fù)雜性膽道結(jié)石更有效；二者治療膽總管結(jié)石各有優(yōu)缺點, 成為臨床討論的熱點內(nèi)容[4］。本研究通過對ERCP與LCBDE治療CBDS的臨床特征進行回顧性分析, 以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性納入2017年1月至2020年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的200例CBDS病人, 其中男性96例, 女性104例；年齡（58.64±7.39）歲, 范圍為35～82歲。按照手術(shù)方式分為ERCP組與LCBDE組, ERCP組病人102例, 其中男性50例, 女性52例, 年齡（68.13±7.22）歲；LCBDE組病人98例, 其中男性46例, 女性52例, 年齡（61.20±5.59）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2017年英國胃腸病學(xué)會膽總管結(jié)石的管理指南[5］, 經(jīng)腹部B超或CT確診為CBDS, 未合并膽囊結(jié)石；②病人年齡≥18歲；③行擇期ERCP與LCBDE取石手術(shù), 未行膽囊切除術(shù)；④臨床資料及隨訪資料完整, 均至少隨訪6個月；⑤診療依從性較好；⑥本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求, 病人及其近親屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、自身免疫性疾病、系統(tǒng)性感染、惡性腫瘤、凝血功能障礙等；②既往有肝膽手術(shù)史；③有急性膽囊炎病史, 有膽總管嚴(yán)重狹窄、術(shù)后放置膽道支架病史；④隨訪時間短于6個月；⑤精神異?；蛞庾R障礙；⑥孕婦及哺乳期女性；⑦對造影劑過敏者。

1.2 手術(shù)方法ERCP組：麻醉后經(jīng)口將十二指腸鏡插至十二指腸降部, 找到十二指腸乳頭, 由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部, 注入造影劑后X線攝片, 以顯示膽管, 明確膽管的擴張程度、結(jié)石位置、數(shù)量、大小。根據(jù)結(jié)石大小及乳頭形態(tài)對乳頭括約肌的切開長度進行確定。本組中大多數(shù)病人采用內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù)（ endoscopic sphincterotomy with balloon dilatation, ESBD）, 但球囊擴張直徑＜1.3 cm, 對直徑較大結(jié)石需要聯(lián)合碎石, 造影顯示無結(jié)石后完成手術(shù), 置入鼻膽管進行引流。

LCBDE組：麻醉后先用氣腹針經(jīng)腹部穿刺進行充氣, 然后置入腹腔鏡對膽囊及膽管情況進行觀察, 在膽總管前壁切開1.0～1.5 cm的切口插入膽道鏡, 見膽汁流出后使用專用取石籃取出結(jié)石, 膽道鏡反復(fù)檢查無殘留后縫合切口, 手術(shù)完成, 置入T型管進行引流。

1.3 觀察指標(biāo)（1）基線資料：性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成、膽總管直徑、結(jié)石長徑、結(jié)石數(shù)目、慢性疾病合并情況。（2）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間, 術(shù)中出血量, 住院時間, 肛門排氣時間, 住院費及術(shù)后3 d谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、淀粉酶水平。（3）術(shù)后短期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽漏、肝內(nèi)膽汁淤積、膽道狹窄、腹腔感染、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔等；術(shù)后6個月以后經(jīng)腹部B超、CT或膽道造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石判定為結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示, 兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示, 比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較ERCP組的年齡明顯高于LCBDE組（P＜0.05）；LCBDE組的結(jié)石長徑明顯大于ERCP組（P＜0.05）；LCBDE組的結(jié)石個數(shù)多于ERCP組（P＜0.05）；兩組之間其他基線資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組膽總管結(jié)石病人基線資料的比較

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較ERCP組的手術(shù)時間明顯長于LCBDE組（P＜0.05）, 手術(shù)出血量高于LCBDE組（P＜0.05）, 住院時間明顯短于LCBDE組（P＜0.05）, 花費費用高于LCBDE組（P＜0.05）；兩組之間其他圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組膽總管結(jié)石病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較/±s

表2 兩組膽總管結(jié)石病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較/±s

注：ERCP為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù), LCBDE為腹腔鏡膽總管探查術(shù), GOT為谷草轉(zhuǎn)氨酶, GPT為谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

項目手術(shù)時間/（min, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）術(shù)中出血量/（mL, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）手術(shù)成功率/例（%）肛門排氣時間/（h, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）術(shù)后3 d GOT水平/（U/L, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）術(shù)后3 d GPT水平/（U/L, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）術(shù)后3 d淀粉酶水平/（U/L, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）住院時間/（d, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）住院費用/（萬元, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）ERCP組（n=102）105.60±18.29 47.25±6.39 97（95.10）18.57±6.09 57.80±6.45 50.26±3.45 104.39±18.75 12.40±3.85 1.72±0.38 LCBDE組（n=98）86.31±13.40 44.23±5.10 96（97.96）20.38±5.42 58.36±7.10 49.70±4.22 102.67±20.10 17.56±4.28 1.55±0.26 t（χ2）值8.48 3.69（1.10）0.10 0.58 1.03 0.63 8.97 3.68 P值＜0.001＜0.001 0.271 0.322 0.560 0.305 0.532＜0.001＜0.001

2.3 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后短期并發(fā)癥的比較兩組之間結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組膽總管結(jié)石病人結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后短期并發(fā)癥的比較

3 討論

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, CBDS的臨床治療更加精準(zhǔn)、有效。ERCP是一種微創(chuàng)手術(shù), 是臨床上治療CBDS的有效治療手段, 盡管存在潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險, 但結(jié)石清除效果是可靠的[6］。近年來, LCBDE在CBDS臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛, 無須開腹, 手術(shù)切口非常小, 大大減少了對病人造成的創(chuàng)傷, 縮短了術(shù)后恢復(fù)所需時間, 但大多數(shù)情況下需要膽道鏡等設(shè)備的支持[7］。目前, ERCP與LCBDE已經(jīng)成為CBDS臨床治療的方式, 但是二者的優(yōu)勢及不足仍需要進一步探討。

本研究結(jié)果中ERCP組的年齡明顯高于LCBDE組, 手術(shù)時間明顯長于LCBDE組（P＜0.05）, 住院時間明顯短于LCBDE組；LCBDE組的結(jié)石長徑明顯大于ERCP組；提示高齡病人更傾向于選擇ERCP, 結(jié)石長徑較大者更傾向于選擇LCBDE, ERCP的住院時間更短。楊佳華等[8］與蔣潔等[9］的研究顯示, 盡管高齡病人合并基礎(chǔ)疾病多, 但是高齡病人ERCP最常見診斷是CBDS, 高齡病人行ERCP診療安全有效。分析原因是高齡病人合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病較多, 且機體功能衰退, 對麻醉及LCBDE手術(shù)切口創(chuàng)傷的耐受力降低, 故選擇ERCP。杜軍衛(wèi)等[10］的研究顯示, 在膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的臨床治療中, ERCP的手術(shù)時間長于LCBDE, 是由于ERCP取石術(shù)中對于直徑較大的結(jié)石, 需要聯(lián)合機械碎石, 故手術(shù)時間延長。王偉龍等[11］的研究表明, 膽總管明顯擴張、結(jié)石長徑較大的膽囊結(jié)石合并CBDS病人選擇LCBDE更具優(yōu)勢, 分析原因是ESBD手術(shù)的球囊擴張直徑＜1.3 cm, 限制了其臨床治療范圍。而2017年英國胃腸病學(xué)會膽總管結(jié)石的管理指南[5］指出的LCBDE住院時間較ERCP更短, 或?qū)⑦@兩種方法視為同等有效的治療方案（高質(zhì)量證據(jù), 強力推薦）, 與本研究結(jié)果不相符, 本研究中選擇ERCP者的住院時間更短, 分析原因是本研究中均未聯(lián)合LC手術(shù)；ERCP的侵入創(chuàng)傷更小, LCBDE需要對膽總管進行切開及縫合, 過程比較復(fù)雜[12］；T型管的留置可能會導(dǎo)致電解質(zhì)發(fā)生紊亂、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥的增加, 影響病人生活質(zhì)量[13］, 從而延長術(shù)后住院時間。

本研究中兩組之間的手術(shù)成功率, 復(fù)發(fā)率及術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前, 無直接證據(jù)表明LCBDE與ERCP在療效、術(shù)后并發(fā)癥等方面存在差異[14］。但有學(xué)者比較了LCBDE+LC與內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy, EST）+LC行一期治療膽囊結(jié)石合并CBDS的臨床效果, 發(fā)現(xiàn)LCBDE+LC的一期治愈率高于EST+LC組, 膽漏發(fā)生率高于EST+LC組, 殘余結(jié)石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及急性胰腺炎發(fā)生率低于EST+LC組[15］, 本研究結(jié)果與其不相符, 是由于本研究中大多數(shù)病人采用ESBD手術(shù), 較少病人采用EST。ERCP取石術(shù)的取石成功率較高, 微創(chuàng)優(yōu)勢更佳, 不受既往取石術(shù)后膽管周圍粘連的影響, 術(shù)后鼻膽管的留置時間不長, 對病人生活質(zhì)量影響較小[16］；然而, ERCP取石術(shù)能對括約肌有一定的損傷, 這也是術(shù)后揭示復(fù)發(fā)的主要原因[17］。LCBDE取石術(shù)中利用膽道鏡清晰的手術(shù)視野, 能夠獲取高效的結(jié)石清除率。本研究中ERCP組發(fā)生2例（1.96%）急性胰腺炎, LCBDE組沒有發(fā)生急性胰腺炎, 急性胰腺炎是ERCP公認(rèn)的術(shù)后并發(fā)癥, 發(fā)生率為2%～5%[18］, 本研究中部分病人預(yù)防性使用非甾體抗炎藥, 或盡可能避免胰管插管和注入造影劑, 能夠降低急性胰腺炎的發(fā)生。膽漏是LCBDE術(shù)后主要并發(fā)癥之一, 嚴(yán)重時可導(dǎo)致膿毒性休克, 甚至死亡。本研究中LCBDE組發(fā)生4例（4.08%）膽漏, ERCP組發(fā)生2例（1.96%）膽漏, 明顯低于段寧等[19］報道的LCBDE手術(shù)病人膽漏發(fā)生率為11.7%（18/154）, 是因為禁食、抗感染、生長抑素、充分引流等措施能夠降低膽漏的發(fā)生風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn), 術(shù)后3 d GOT、GPT、淀粉酶水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 提示兩手術(shù)方式對肝功能及胰腺功能的影響無明顯差別。

綜上所述, 通過本次200例病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn), ERCP與LCBDE均是治療CBDS的有效手段, 高齡病人更傾向于選擇ERCP, 結(jié)石長徑較大者更傾向于選擇LCBDE, ERCP的住院時間更短。但是還期待更大樣本的前瞻性研究, 獲取更加科學(xué)的數(shù)據(jù)。