張忠 代海濤 劉遠(yuǎn)華 馬沛莉 彭昌偉 郭培超 胡振興

長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,荊州 434023

手術(shù)機(jī)器人相比腹腔鏡，具有3 D 視野、更好的空間顯露、震顫過濾、多自由度模擬以及超越人類手腕活動(dòng)范圍的機(jī)械臂、更精細(xì)的定位和更精準(zhǔn)的分離、縫合功能、運(yùn)動(dòng)縮放等優(yōu)勢［1］，已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，以泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用更顯著［2］。目前國內(nèi)報(bào)道的多為達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，隨著國產(chǎn)機(jī)器人研發(fā)成功，已經(jīng)相繼進(jìn)入臨床使用。本研究報(bào)道了長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受國產(chǎn)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的20 例患者，以評(píng)價(jià)國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年8 月至9 月我院泌尿外科接受國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人（圖邁）輔助腹腔鏡手術(shù)20例患者，男性11 例，女性9 例。平均年齡61.1（33～80）歲，中位年齡63 歲。病種涵蓋泌尿系腫瘤、上尿路狹窄、結(jié)石，其中腎癌8 例，前列腺癌4 例，膀胱癌2 例，腎上腺腫瘤2 例，腹膜后腫瘤、輸尿管狹窄、腎盂結(jié)石和膿腎各1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡18～80 歲；⑵適合行腹腔鏡手術(shù)；⑶同意簽署知情同意書并能遵循醫(yī)囑、定期復(fù)診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并出血傾向疾病；⑵合并未控制的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。本研究已得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（LL202285）。

1.2 手術(shù)方法

患者均術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查，完善彩超、CT、MRI 檢查。對(duì)前列腺癌患者術(shù)前通過前列腺穿刺活檢明確病理，分期為T2N0M0；膀胱癌患者術(shù)前行膀胱鏡檢查+活組織檢查明確病理，分期為T2～3N0～1M0。對(duì)于腎癌、腹膜后腫瘤、腎上腺腫瘤、輸尿管狹窄、腎盂結(jié)石均能影像學(xué)診斷明確。術(shù)前充分告知患者關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥，以及替代治療方法，并簽署知情同意書。

手術(shù)方式以腎部分切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腎癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)為主，膀胱癌根治術(shù)均實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃+尿流改道，尿流改道方式為回腸通道術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)。以上手術(shù)均使用國產(chǎn)機(jī)器人（圖邁）輔助腹腔鏡，步驟同達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。術(shù)中使用3～4 機(jī)械臂，1～2個(gè)輔助操作孔。

1.3 觀察指標(biāo)

主要從機(jī)器人操作系統(tǒng)運(yùn)行流暢度、具體操作的效果（如切割、縫合、止血）等方面評(píng)價(jià)國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人（圖邁）手術(shù)的安全性和有效性。觀察指標(biāo)包括一般資料、術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)。術(shù)后隨訪9 月，統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃再入院情況。以上指標(biāo)均由專人收集和記錄。

2 結(jié)果

20 例患者均順利完成手術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間為169（108～426）min，中位機(jī)械臂安裝時(shí)間為10.5（7～20）min，中位機(jī)械臂腔內(nèi)操作時(shí)間為87（56～295）min，中位術(shù)中出血量為56（17～800）ml，中位術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間為13.5（6～97）h，術(shù)后住院時(shí)間為7（5～11）d。1 例行后腹腔腎部分切除術(shù)由于術(shù)中腹膜破損，操作空間有限，中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。1 例前列腺癌根治術(shù)中出血800 ml，術(shù)中給予輸注紅細(xì)胞懸液4u，新鮮冰凍血漿400 ml。

術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。1 例膿腎切除患者，術(shù)后傷口感染，定期換藥3 周后傷口愈合。機(jī)械臂操作過程中，運(yùn)行流暢，無明顯停頓、延遲反饋等現(xiàn)象，未出現(xiàn)機(jī)械臂觸碰軀體現(xiàn)象，無機(jī)械臂故障，無器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中組織切割、止血效果良好（表1）。術(shù)后均未發(fā)生Clavien≥Ⅱ級(jí)并發(fā)癥。住院期間無非計(jì)劃重返二次手術(shù)，術(shù)后隨訪9 月，無非計(jì)劃再次入院和死亡病例。

表1 20 例患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

3 討論

以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，對(duì)于復(fù)雜疑難手術(shù)要求越來越高，腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平提出了更高的要求。近年來以達(dá)芬奇為代表的手術(shù)機(jī)器人已廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)中，其保留了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢的同時(shí)，能夠?qū)嵤└泳?xì)的操作，突破了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的局限性，可達(dá)到開放手術(shù)效果［3，4］，使得微創(chuàng)手術(shù)得到了跨越式的發(fā)展。但達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人由于手術(shù)費(fèi)用和日常維護(hù)費(fèi)用高［5］，在地市級(jí)醫(yī)院開展受到限制，為了手術(shù)機(jī)器人設(shè)備能全面服務(wù)外科手術(shù)，目前具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的多款國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人已研發(fā)成功，并投入外科手術(shù)中。

本研究使用國產(chǎn)圖邁手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡完成了20 例泌尿外科手術(shù)，均未發(fā)生Clavien≥Ⅱ級(jí)并發(fā)癥。手術(shù)方式涉及腎部分切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、膿腎切除術(shù)、輸尿管膀胱吻合術(shù)、腎盂切開取石術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腹膜后腫瘤切除術(shù)，涵蓋泌尿系統(tǒng)常見腔鏡手術(shù)，從中等難度到高度復(fù)雜，包含病灶切除與組織重建。手術(shù)均成功實(shí)施，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中經(jīng)后腹腔腎部分切除術(shù)1 例因腹膜破裂，手術(shù)空間受限，中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。1 例前列腺癌根治術(shù)中出血800 ml，術(shù)中給予輸注紅細(xì)胞懸液4 u，新鮮冰凍血漿400 ml。術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。1 例膿腎切除患者，術(shù)后傷口感染，定期換藥3 周后傷口愈合。

機(jī)械臂操作過程中運(yùn)行流暢，無明顯停頓、延遲反饋等現(xiàn)象，無機(jī)械臂故障，無器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。為保證更清晰的視野，術(shù)中需靈活調(diào)整鏡頭機(jī)械臂，在操作過程中鏡頭機(jī)械臂易到達(dá)極限位，活動(dòng)范圍受限致手術(shù)視野變窄，同時(shí)機(jī)械臂被鎖住可延長手術(shù)時(shí)間。相比普通或3 D 腹腔鏡，腹腔鏡具有靈活擺動(dòng)鏡頭位置及方向的優(yōu)勢，可隨時(shí)調(diào)整手術(shù)視野，保持操作部位清晰。

目前機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用最多的為前列腺癌根治及腎部分切除術(shù)。對(duì)于前列腺癌根治術(shù)，機(jī)械臂靈活的操作能協(xié)助保留性神經(jīng)，對(duì)于術(shù)后尿控功能及勃起功能的恢復(fù)具有較好的效果。周駿等［6］研究報(bào)道“連續(xù)6 針縫合+懸吊法”行膀胱頸尿道吻合，可明顯減少術(shù)后吻合口狹窄及尿失禁的發(fā)生。目前前列腺癌根治術(shù)采用經(jīng)腹膜途徑以及腹膜外途徑均可完成。為避免術(shù)中機(jī)械臂相互碰撞導(dǎo)致操作不變或出現(xiàn)機(jī)械臂相關(guān)不良事件，機(jī)械臂Trocar 布局要求相鄰2 個(gè)Trocar 距離8 cm 以上。由于機(jī)械臂Trocar 布局范圍廣，前列腺癌根治術(shù)在建立腹膜外腔隙時(shí)容易導(dǎo)致腹膜破裂，術(shù)中可能需改行經(jīng)腹腔途徑，增加手術(shù)時(shí)間。琚官群等［7］報(bào)道“2+2”Trocar 分布法經(jīng)腹膜外機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)具有較好的效果。本研究經(jīng)腹膜外前列腺癌根治術(shù)1 例因腹膜破裂，操作空間受限，后改為經(jīng)腹腔途徑，手術(shù)順利完成。

對(duì)于腎部分切除術(shù)，由于后腹腔空間有限，術(shù)中常出現(xiàn)腹膜破裂，導(dǎo)致操作受限，增加手術(shù)難度。陳晶等［8］報(bào)道了經(jīng)腰腹聯(lián)合入路，保留了經(jīng)腹腔途徑的大空間優(yōu)勢，為機(jī)械臂的操作提供了寬闊空間，同時(shí)具備了經(jīng)后腹腔途徑更容易暴露腎動(dòng)脈的優(yōu)勢，減少術(shù)中出血，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。本研究2 例腎部分切除術(shù)經(jīng)后腹腔途徑，術(shù)中機(jī)械臂Trocar 布局位置有限，1 例術(shù)中導(dǎo)致腹膜破裂，手術(shù)空間受限，中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，可能與術(shù)者實(shí)施后腹腔腎臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。該例術(shù)中機(jī)械臂發(fā)生碰撞，缺乏力反饋，操縱臺(tái)繼續(xù)操作時(shí)機(jī)械臂瞬間發(fā)生位移幅度大，甚至機(jī)械臂角度受限后被鎖住，術(shù)中器械相關(guān)并發(fā)癥可能性變大。經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)，鏡頭機(jī)械臂容易到達(dá)極限位，活動(dòng)范圍受限致手術(shù)視野變窄。高學(xué)林等［9］報(bào)道機(jī)器人后腹腔入路腎腫瘤部分切除術(shù)安全、可行，對(duì)于內(nèi)生及外生型腫瘤均具有較好的手術(shù)效果。對(duì)于腎臟背側(cè)及外側(cè)腫瘤，以及既往存在腹部手術(shù)史的患者，后腹腔入路更具優(yōu)勢，可以輕松直接顯露腎動(dòng)脈及腫瘤，并減少術(shù)中對(duì)腸道的干擾，但腹膜破裂后會(huì)存在手術(shù)空間受限的困境［10］。

本研究中位術(shù)中出血量為56（17～800）ml，術(shù)中未出現(xiàn)大出血，與能量平臺(tái)具有較好的切割止血效果相關(guān)。李學(xué)松等［11］報(bào)道國產(chǎn)機(jī)器人輔助腹腔鏡T1期腎腫瘤行腎部分切除術(shù)，中位出血量為10 ml。Fan 等［12］報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中位出血量為50 ml。黃熠龍等［13］報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)平均出血量為209 ml。中位術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間為13.5（6～97）h，膀胱癌根治術(shù)涉及腸道手術(shù)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間延長，術(shù)后住院時(shí)間為7（5～11）d，住院期間無非計(jì)劃重返二次手術(shù)、再次入院和死亡病例。

本研究尚有不足：⑴樣本量偏少；⑵缺乏同一手術(shù)方式對(duì)比分析；⑶缺乏長期隨訪結(jié)果，本研究隨訪時(shí)間10 月。⑷由于中心此前未使用過其他品牌機(jī)器人手術(shù)設(shè)備，機(jī)器運(yùn)行流暢程度及視野寬闊程度僅和普通或3 D 腹腔鏡對(duì)比。因此，需聯(lián)合多中心，進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、平行對(duì)照和長期隨訪研究。綜上所述，國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人“圖邁”在泌尿外科腔鏡手術(shù)應(yīng)用中可行、安全有效。