孟慶洋 陳志強 伊龍 袁清 高宇

中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科,北京 100853

良性前列腺增生（BPH）是泌尿系統(tǒng)一種常見的臨床疾病，表現(xiàn)為功能性的排尿異常改變，主要機制為前列腺腺體增生導(dǎo)致膀胱出口梗阻（BOO），繼發(fā)引起膀胱功能受損，從而引起下尿路癥狀（LUTS）。LUTS 的出現(xiàn)嚴(yán)重影響著老年男性的生活質(zhì)量（QoL），并且呈進(jìn)行性加重趨勢。目前治療前列腺增生的方案主要包括藥物治療和手術(shù)干預(yù)。藥物治療作為一線治療方案，存在一定局限性，如藥物并不能逆轉(zhuǎn)LUTS 癥狀；需長期用藥，部分患者依從性較差或存在經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；藥物副作用，如引起體位性低血壓、性功能障礙及胃腸道反應(yīng)等。手術(shù)治療目前以經(jīng)尿道前列腺電切及激光剜除汽化等術(shù)式作為成熟的微創(chuàng)手術(shù)代表，仍不能避免一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如血尿、泌尿系感染、尿失禁、勃起功能障礙、逆行射精及尿道狹窄等，術(shù)后并發(fā)癥的存在并不能提高影響患者的就醫(yī)滿意度及生活質(zhì)量。故泌尿外科醫(yī)生需在患者連續(xù)的診療過程中及時調(diào)整更合適患者的治療方案。

我們通過分析4 例患者的診療過程，探討經(jīng)尿道前列腺熱蒸汽消融術(shù)治療良性前列腺增生的可行性及其治療特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4 例患者，平均年齡74.8 歲。均有典型的LUTS 臨床表現(xiàn)。2 例患者伴有慢性尿潴留，且年齡高，基礎(chǔ)病多，病情復(fù)雜，術(shù)前心內(nèi)科、呼吸科評估風(fēng)險高，屬高齡高?；颊?，麻醉耐受力差。4 例患者前列腺國際癥狀評分（IPSS）為11～15 分?；颊咝g(shù)前均接受了肛門指診、B 超、尿流率、前列腺特異抗原（PSA）等檢查。經(jīng)直腸超聲檢查確定前列腺的上下徑、左右徑及前后徑，估算體積后均評估為中度增生。其中1 例中葉增生明顯。術(shù)前尿動力學(xué)檢查結(jié)果提示膀胱出口梗阻，病例1 膀胱逼尿肌收縮力正常，其余3 例患者膀胱功能低下，最大尿流率均小于15 mL/s.總PSA 均正常。

1.2 治療方法

4 例患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，1 例全身麻醉，1 例靜脈麻醉，2 例基礎(chǔ)麻醉，均擺放截石位。由尿道外口放入一次性熱療消融導(dǎo)管，配合30°Φ4 mm×300 mm 膀胱鏡，觀察前列腺前后徑、上下徑及中葉凸出情況。首先使用“視野”測量治療區(qū)域，即從膀胱頸至精阜的距離。每1 個視野計為0.5 cm，每2 個視野行1 次點位治療，點位治療時將消融導(dǎo)管前端針頭垂直于側(cè)葉腺體黏膜刺入并釋放水蒸氣進(jìn)入腺體，持續(xù)9 秒后退針。在距離膀胱頸至少2 個視野處開始行點位治療，每側(cè)葉的點位治療由膀胱頸方向依次向精阜方向進(jìn)行，并至距離精阜近端2 個視野處結(jié)束。中葉腺體體積大于2 個視野時可選擇點位治療，治療中葉腺體時將針刺方向傾斜，與腺體黏膜呈45°刺入，切忌對準(zhǔn)直腸方向刺入。注射治療次數(shù)依據(jù)前列腺尿道的長度、腺體大小及隆起部位確定。治療后放入F 18 導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組4 例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，所有患者手術(shù)時間為10～20 min，接受基礎(chǔ)麻醉的2 例患者術(shù)中無明顯不適。術(shù)后有輕度血尿，未沖洗，術(shù)后第2 天尿色轉(zhuǎn)清。4 例平均術(shù)后住院日2 d。術(shù)后留置尿管7～14 d，拔除尿管初期有尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀，術(shù)后無感染和尿失禁并發(fā)癥，無尿潴留情況出現(xiàn)，排尿不暢癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后2 個月隨訪病例1 癥狀明顯改善，病例2、3、4有改善。具體結(jié)果詳見表2。

表1 術(shù)前患者資料

表2 術(shù)后患者資料

3 討論

在我國，60 歲男性人群中BPH 的發(fā)生率大于50%，80 歲時可高達(dá)83%［1］。我國第七次人口普查數(shù)據(jù)分析，截至2020 年底，我國年齡60 歲以上的老年男性人口約13522 萬人，表明在我國有著龐大的BPH 基礎(chǔ)患病人群。最新指南指出藥物治療仍是輕中度BPH 的主要治療方法。但許多患者接受與前列腺增生相關(guān)的藥物治療后，癥狀和生活質(zhì)量并沒有得到充分改善，且藥物治療的局限性隨著用藥時間的延長也越來越顯著，如需終身服藥、藥物成本高昂、藥效低于預(yù)期、藥物副作用等。

圖1 熱蒸汽治療系統(tǒng)圖示

對于藥物治療失敗或存在臨床進(jìn)展風(fēng)險的高危人群，建議采用外科手術(shù)治療，但并不是所以人都適合手術(shù)治療或選擇更合適確切的手術(shù)治療節(jié)點。在我國，大部分患者采取手術(shù)時已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的膀胱功能損傷，表現(xiàn)為膀胱粘膜小梁小室改變，膀胱粘膜敏感或遲鈍，膀胱逼尿肌減弱，膀胱容量變小等繼發(fā)損傷，這對于膀胱功能的保護(hù)是不利的。但患者選擇較早期的接受手術(shù)治療時也就意味著被迫接受了較高的并發(fā)癥發(fā)生率。以標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)為例，其并發(fā)癥包括包膜穿孔、勃起功能障礙、尿道狹窄、尿路感染、需要輸血的出血和尿失禁等［2］，較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率導(dǎo)致部分患者術(shù)后生活質(zhì)量不高。此外，它還需要患者接受全身或椎管麻醉。以上治療帶來的術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)麻醉風(fēng)險并不能完全提高患者的生活質(zhì)量及就醫(yī)滿意度，因此，選擇確切的治療節(jié)點及合適的術(shù)式尤為重要。

經(jīng)尿道前列腺熱蒸汽消融術(shù)是一種治療前列腺增生的超微創(chuàng)術(shù)式，于2018 年被美國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所（NICE）納入男性LUTS 的治療方案［4，5］，其原理是基于蒸汽的熱力學(xué)性質(zhì)，使用射頻發(fā)生器產(chǎn)生水蒸氣（103 ℃）形式的熱能，以熱對流的方式在前列腺腺體細(xì)胞組織間隙均勻的擴散并釋放，9 秒內(nèi)釋放并輸送約208 cal（1 cal=4.2 J）的熱能，目標(biāo)組織溫度達(dá)到70 ℃便可導(dǎo)致細(xì)胞不可逆壞死，使組織塌陷，腺體萎縮，從而緩解LUTS 癥狀［3］。適用對象為50 歲以上，前列腺體積為30-80 cm3的良性前列腺增生患者，須排除合并泌尿系感染或有過尿道括約肌、陰莖假體植入手術(shù)治療史的患者。

熱蒸汽消融術(shù)作為治療前列腺增生的新型超微創(chuàng)術(shù)式，其臨床療效及優(yōu)缺點區(qū)別于其他治療方式。Gupta 等將熱蒸汽消融隨機對照試驗和MTOPS 試驗（多沙唑嗪、非那雄胺或兩者的組合）的結(jié)果間接比較發(fā)現(xiàn)，在治療36 個月的窗口期內(nèi)，熱蒸汽消融手術(shù)的治療效果在縮小前列腺腺體和降低IPSS 評分方面優(yōu)于藥物治療［6］，IPSS評分可明顯改善（p＜0.0001）；癥狀改善大于單獨用藥（p＜0.02），但與聯(lián)合用藥療效相似（p＝0.6321）［7］。在McVary 等人的隊列研究中，目前最長的隨訪數(shù)據(jù)（4 年）顯示前列腺熱蒸汽消融治療患者的IPSS 從21.4±4.4 降至11.4±7.4，Qmax 從9.5±2.2 提高到13.7±5.7［8］。AUA 指南指出IPSS 改善≥3 分對患者來具有臨床意義，結(jié)合以上數(shù)據(jù)分析，前列腺熱蒸汽消融術(shù)可以改善前列腺增生患者的臨床癥狀。

與其他手術(shù)方式相比，熱蒸汽消融術(shù)式對于前列腺腺體解剖形態(tài)沒有限制，尤其適用于前列腺中葉增生的患者。McVary 等進(jìn)行的隨機對照試驗中，58 名中葉增生的患者與沒有中葉增生的患者相比，癥狀改善程度無差異。因熱蒸氣的對流特性，在細(xì)胞之間呈物理擴散，并不會越過外科包膜屏障，從而使熱能局限在增生的移行帶或中央帶。對括約肌、膀胱頸和尿道及前列腺外的神經(jīng)區(qū)域不會造成熱損傷，降低了尿失禁、逆行射精及勃起功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。McVary 等還發(fā)現(xiàn)熱蒸汽消融手術(shù)并不會對性欲、勃起和射精功能產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至實驗組的IIEF 改善了7.6%［8］。同時熱蒸汽消融治療的時間很短，極大地降低了不良事件發(fā)生的概率。目前現(xiàn)有文獻(xiàn)指出全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉及靜脈麻醉等麻醉方式均可滿足手術(shù)要求，本文章中2例接受基礎(chǔ)麻醉的患者并未表現(xiàn)出對手術(shù)刺激的不耐受。Dixon 等發(fā)現(xiàn)79%的病例使用口服鎮(zhèn)靜，21%需要靜脈注射鎮(zhèn)靜［9］。完全可滿足日間手術(shù)的麻醉需求。本研究中有2 例患者由于年齡大，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，因此采用基礎(chǔ)麻醉，麻醉及手術(shù)時間控制在15 分鐘內(nèi)，術(shù)后并未出現(xiàn)不良事件。

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的報道，經(jīng)尿道前列腺熱蒸汽消融術(shù)短期內(nèi)具有良好的臨床療效，同時可避免過多的侵入性操作，實現(xiàn)超微創(chuàng)治療，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)及麻醉風(fēng)險，保護(hù)了勃起及射精功能，符合快速康復(fù)的理念。對于前列腺增生以及一些具有特殊情況的患者，如高齡高?；蛴行陨钜螅峁┝艘环N可選擇的治療方案。

熱蒸汽消融術(shù)也存在一些局限性，如該術(shù)式無法收集組織標(biāo)本，因此無法通過手術(shù)檢出前列腺偶發(fā)癌，傾向惡性前列腺腫瘤的患者并不建議選擇該術(shù)式。治療后前列腺腺體短期內(nèi)處于炎性反應(yīng)期，需留置尿管避免尿潴留，留置時間7～14 天不等。且該術(shù)式起效慢，術(shù)后1 個月LUTS癥狀才開始改善，同時伴有不良事件發(fā)生的可能性，包括尿潴留、血尿、血精等癥狀。作為一項較新的技術(shù)，目前缺乏有效數(shù)據(jù)來評估長期的臨床療效，長期療效和安全性還需進(jìn)一步研究。