賈玉琪 李卓然 羅錦 賈卓 杜松良 陳東 李宏召 馬鑫 張旭 王保軍*

1 中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心泌尿外科醫(yī)學(xué)部，北京 100039

2 南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071

前列腺癌（prostate cancer， PCa）是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織2020年GLOBOCAN 顯示其發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中僅次于肺癌居第2 位［1］。根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）是治療器官局限性及局部進(jìn)展前列腺癌最有效的方法之一，目前國內(nèi)外最常用的手術(shù)方式是腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）及機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）。隨著國內(nèi)外機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普及，RARP 已經(jīng)成為應(yīng)用比例最高的術(shù)式［2］。在不同機(jī)器人前列腺手術(shù)入路中，保留Retzius 間隙的RARP 手術(shù)（RS-RARP，Retzius-sparing RARP）具有更好的術(shù)后即刻尿控效果［3］。2018 年，一種新的外科機(jī)器人平臺達(dá)芬奇SP 手術(shù)系統(tǒng)被美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可用于泌尿外科手術(shù)［4，5］。標(biāo)準(zhǔn)RARP 術(shù)式采用多通道，SP-RARP 采用單通道。本文報(bào)道了1 例國內(nèi)首次機(jī)器人單孔保留Retzius間隙的前列腺根治性切除術(shù)。

1 臨床資料

患者，男性，63 歲。因體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）升高2 月余，確診前列腺腺癌1 月余入院。PSA16.78 μg/L，行前列腺磁共振檢查提示前列腺中部（11 點(diǎn)-1 點(diǎn)方向）移行帶多血供病變，考慮前列腺癌可能。病程中無尿頻、尿急、肉眼血尿、腰痛和夜尿增多。既往2019 年因車禍傷肋骨、脊柱和骨盆骨折，行固定手術(shù)。入院直腸指診：前列腺大小正常，腺體無壓痛，中央溝存在，表面粗糙，右側(cè)可捫及結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動度差。

影像及病理：經(jīng)直腸前列腺超聲提示前列腺體積約44 ml。前列腺M(fèi)RI 檢查：前列腺中部（11點(diǎn)-1 點(diǎn)方向）移行帶內(nèi)見稍短T 2 信號，DWI 呈異常高信號，動脈期病變輕至中度不均勻異常強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化。雙側(cè)精囊腺、膀胱和直腸及盆腔淋巴結(jié)未見異常，所見骨骼未見破壞征象。考慮前列腺癌可能。入院后PSMA/PETCT 檢查提示：前列腺右半腺體PSMA 高表達(dá)灶，考慮典型前列腺癌灶。軀干PET/CT 檢查未見明顯異常代謝征象。診斷：前列腺癌，無骨骼及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為明確診斷行經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺。穿刺12 針，3 針陽性。病理提示前列腺腺癌，Gleason 評分：3+3=6 分。診斷：前列腺癌，cT2aN0M0。

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)檢查評估，進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝、腎功能、出凝血功能、血PSA、血糖、心電圖、胸部X 光檢查和無創(chuàng)的心肺功能檢測等檢查，排除手術(shù)禁忌證；術(shù)前晚行清潔灌腸，并準(zhǔn)備術(shù)野皮膚，手術(shù)當(dāng)天禁食水、留置鼻胃管。

氣管插管全身麻醉，下肢彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。體位與常規(guī)多通道機(jī)器人前列腺根治性切除術(shù)一致，即Trendelenburg 體位，按半截石位用Allen 腳蹬固定下肢。手術(shù)機(jī)器人使用達(dá)芬奇SP? 系統(tǒng)（Intuitive Surgical， Sunnyvale，CA，USA）。由于達(dá)芬奇SP 機(jī)器人可從床旁任意角度泊機(jī)，因此對雙腿外展的角度要求不高。

（1） SP 主操作孔取臍上正中切口，長約2.5 cm，采用Hasson 法逐層分離（圖1 A）。切開腹膜后，用絲線全層縫合，懸吊腹膜及腹壁肌肉，另平臍水平距主操作孔約8～10 cm 取1.2 cm 切口作輔助孔。置入SP 專用套管（cannula），建立氣腹，將套管和大臂對接，分別置入鏡頭及三個機(jī)械臂。鏡頭位于6 點(diǎn)位，3 點(diǎn)位放置單極電剪，9 點(diǎn)位放置雙極，12 點(diǎn)位放置Cadiere 抓鉗（圖1 B）。

圖1 患者手術(shù)步驟

⑵分離前列腺后間隙：沿道格拉斯窩（Douglaspouch，直腸膀胱陷凹）上沿切開腹膜，尋找精囊，分離精囊后間隙。調(diào)整鏡頭至Cobra 模式，提供30°向上視野，分離前列腺背側(cè)與迪氏筋膜（Denonvilliers fascia，直腸前筋膜）之間間隙，游離至前列腺尖部，填塞紗布一塊（圖1 C）。

⑶游離精囊，懸吊膀胱：完全游離雙側(cè)精囊，分離并切斷雙側(cè)輸精管，使用荷包線懸吊膀胱至腹壁，增加手術(shù)空間。

⑷離斷膀胱頸：3 臂抓鉗位于12 點(diǎn)方向向尾側(cè)牽拉前列腺，2 臂雙極向頭側(cè)牽拉膀胱，提供雙向牽引力，用單極電剪刀由淺入深分離前列腺膀胱連接部，切開尿道后壁，繼續(xù)離斷尿道前壁。分離過程中，3 臂抓鉗可提供持續(xù)的12 點(diǎn)方向的牽力，有助于膀胱后壁及精囊的分離（圖1 D）。

⑸分離神經(jīng)血管束：根據(jù)患者穿刺病理結(jié)果，選擇采用左側(cè)筋膜內(nèi)、右側(cè)筋膜間技術(shù)。筋膜內(nèi)技術(shù)：不切開迪氏筋膜，前列腺背面的分離層面在迪氏筋膜與前列腺之間，兩側(cè)的分離層面在前列腺筋膜內(nèi)，沿著前列腺包膜向前列腺尖部鈍性分離，這種方法分離的前列腺的表面沒有筋膜覆蓋。筋膜間技術(shù)：其在前列腺背面的分離層面在前列腺與狄氏筋膜之間，兩側(cè)的分離層面在前列腺筋膜與盆側(cè)筋膜之間。銳性切開迪氏筋膜，顯露直腸周圍脂肪，仔細(xì)避免對尖部和兩側(cè)NVB 的過度分離。直腸緊鄰分離平面的背面，應(yīng)避免過度的電灼（圖1 E）。

⑹分離尿道：前列腺僅與前方的尚未離斷的背深靜脈復(fù)合體及尿道相連。逐步切斷背深靜脈復(fù)合體，可見前列腺尖部和尿道，用剪刀銳性切斷尿道，移除手術(shù)標(biāo)本，然后仔細(xì)檢查術(shù)野有無出血。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋或先放置在盆腔（圖1 F）。

⑺膀胱頸尿道吻合：將鏡頭更換置于12 點(diǎn)位，可提供0°及30°向下視野。兩個針持分別位于3 點(diǎn)和9 點(diǎn)位。觀察三角區(qū)，仔細(xì)避免損傷輸尿管口；用3-0Monocryl（5/8 弧度UR-6 圓針）吻合尿道與膀胱頸。一般自3 點(diǎn)鐘位置，逆時針連續(xù)縫合吻合口后壁，縫合半周后自尿道外口插入一F 18 雙腔氣囊尿管至膀胱內(nèi)，繼續(xù)縫合一周完成吻合（圖1 G）。

⑻取出標(biāo)本及傷口縫合：通過輔助通道置入引流管，通過臍部切口取出標(biāo)本并送病理檢查。逐層關(guān)閉切口（圖1 H）。

該患者成功接受了達(dá)芬奇SP 機(jī)器人輔助前列腺根治術(shù)。手術(shù)耗時150 min，術(shù)中出血量約200 ml。術(shù)后觀察患者生命體征及引流情況，復(fù)查血常規(guī)，血生化。術(shù)后第1 天患者可下床活動，排氣后進(jìn)食，引流連續(xù)48 h＜100 ml，于術(shù)后第2天拔除引流管并于術(shù)后第3 天出院。術(shù)后病理診斷：前列腺腺泡腺癌，Gleason 評分4+3=7 分，ISUP/WHO 分級分組3/5 組；癌組織呈多灶分布，累及前列腺雙側(cè)葉及尖部、底部，可見神經(jīng)侵犯，未侵犯前列腺周圍脂肪組織。各外科切緣未見癌。雙側(cè)輸精管斷端及雙側(cè)精囊腺未見癌。圍手術(shù)期無并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪：患者2 周拔除導(dǎo)尿管，即刻尿控良好，術(shù)后6 個月復(fù)查血tPSA 0.011 μg/L，fPSA＜0.01 μg/L，無其他輔助治療。

2 討論

本文報(bào)道了國內(nèi)首例機(jī)器人單孔保留Retzius 間隙的前列腺根治性切除術(shù)。本例患者既往有骨盆骨折手術(shù)病史，存在原始骨盆解剖結(jié)構(gòu)改變，盆腔內(nèi)粘連、狹窄，解剖結(jié)構(gòu)難辨認(rèn)，術(shù)野空間小等問題。選擇保留Retzius 間隙的手術(shù)方式可以避免經(jīng)過前列腺前方間隙，保護(hù)尿道括約肌、盆內(nèi)筋膜等，減少因局部粘連引起的出血或周圍組織結(jié)構(gòu)損傷，更好的認(rèn)清解剖結(jié)構(gòu)，從而在狹窄的空間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，盡可能的維持或恢復(fù)正常的骨盆解剖，有助于改善術(shù)后的尿控能力。

與標(biāo)準(zhǔn)多通道RARP 相比，SP-RARP 最大的優(yōu)勢在于單切口，減少術(shù)后瘢痕，達(dá)到美容效果［7］。同時，更少的切口也減輕了患者術(shù)后的疼痛，提高術(shù)后恢復(fù)過程的舒適度［6］。于術(shù)者而言，SP 系統(tǒng)具有更高清的3 D 視野及分辨率，術(shù)中圖像質(zhì)量提高，可以更好地明辨解剖。SP 系統(tǒng)的機(jī)械臂更加靈巧，擁有柔性多關(guān)節(jié)器械與攝像頭，可以實(shí)現(xiàn)在狹窄的空間更自如的操作，使術(shù)者更舒適且流暢地進(jìn)行精細(xì)操作，例如吻合尿道等［4］。

RARP 術(shù)后，患者尿失禁及性功能喪失等并發(fā)癥被醫(yī)師關(guān)注［8～10］，因此如何在術(shù)中保留前列腺周圍原始解剖結(jié)構(gòu)，提高患者生活質(zhì)量已成為了更值得思考的問題。目前國內(nèi)外RARP 手術(shù)入路有以下幾種：腹膜外入路、經(jīng)膀胱入路、經(jīng)腹腔入路、經(jīng)腹膜側(cè)入路、經(jīng)會陰入路，其中經(jīng)腹腔入路是最為常用的入路［11］，包括前入路及后入路。保留Retzius 間隙又稱為經(jīng)后入路的前列腺根治術(shù)（Bocciardi 方法），該技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)來自于保留與尿控和性功能有關(guān)的前方結(jié)構(gòu)［12，13］，如恥骨膀胱韌帶、恥骨前列腺韌帶、神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）、副陰部動脈和陰莖背深靜脈復(fù)合體（dorsal vascular complex，DVC）。與前入路相比，通過對Retzius 間隙空間的保護(hù)和上述解剖結(jié)構(gòu)的保留，Galfano 等發(fā)現(xiàn)經(jīng)后入路能更好地恢復(fù)患者即刻及早期尿控［14，17］，但是后入路需要更多的解剖學(xué)知識和技術(shù)技巧，這大大增加了手術(shù)難度同時也更考驗(yàn)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)［20］。

切緣陽性是術(shù)后腫瘤預(yù)后的主要參照指標(biāo)，提示不利的結(jié)果，與生化復(fù)發(fā)及開始額外治療有關(guān)。Silberstein 等的分析表明，手術(shù)技術(shù)不是切緣陽性的獨(dú)立預(yù)測因素［19］。但Turkolmez 等發(fā)現(xiàn)RS-RARP 組總體切緣陽性率更高，這可能與手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)［15，18］，同時也取決于術(shù)前PSA 及TNM 分期，因此對于臨床分期不同的患者需要謹(jǐn)慎選擇手術(shù)入路。

達(dá)芬奇SP 機(jī)器人輔助前列腺根治術(shù)是一種安全有效的治療前列腺癌的方法。該技術(shù)具有高度的操作精確性和出色的視覺效果［16］，能夠最大限度地減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和恢復(fù)時間。為前列腺癌患者提供一種安全、成熟、有效的治療選擇。但需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，以更全面地評估該技術(shù)在前列腺癌治療中的長期效果。