王 培，周 彪，馬永平

頜骨骨折是臨床常見(jiàn)頜面部骨折，近年鈦板廣泛應(yīng)用于頜骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，由于鈦板具有良好穩(wěn)固性，可為骨折內(nèi)固定提供滿意的固定效果，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)治療的弊端[1-2]。特別是微型鈦板內(nèi)固定與頜間牽引釘外固定聯(lián)合能明顯提高固定效果，有助于改善患者預(yù)后[3]。但微型鈦板內(nèi)固定后，鈦板作為異物留存于患者體內(nèi)，可引起鈍痛、異物感甚至炎癥等問(wèn)題[4]。聚左旋丙交酯板是一種可吸收材料，可作為接骨板應(yīng)用于骨折內(nèi)固定，但其在頜骨骨折尤其是下頜骨骨折內(nèi)固定中的機(jī)械強(qiáng)度存在爭(zhēng)議，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)限制了其的臨床應(yīng)用[5-6]。研究顯示，在下頜骨骨折內(nèi)固定中，雖然生物可吸收板的強(qiáng)度比鈦板低，但是其剛度和內(nèi)部強(qiáng)度能滿足骨折愈合要求[7]?；诖耍狙芯繑M探究聚左旋丙交酯板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療頜骨骨折的效果，并分析其對(duì)患者血清炎性因子、顳頜關(guān)節(jié)功能的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月—2022年7月我院113例頜骨骨折，將其中57例采用聚左旋丙交酯板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療者作為研究組，56例采用微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療者作為對(duì)照組。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組頜骨骨折一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT檢查診斷為頜骨骨折；②年齡≥18歲；③首次發(fā)生頜面部骨折；④無(wú)其他部位骨折；⑤骨折前無(wú)其他口腔疾病；⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[8]Ⅰ或Ⅱ級(jí)；⑦已完成術(shù)后6個(gè)月隨訪，臨床隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患血液系統(tǒng)疾??；②患惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器功能不全；③患自身免疫性疾??；④患神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤患感染性疾病、骨關(guān)節(jié)炎等；⑥患骨質(zhì)疏松癥或其他骨疾病。

1.3治療方法 2組術(shù)前均完善X線或CT檢查，確定骨折情況?；颊呷⊙雠P位，行局部麻醉或全身麻醉。①對(duì)照組采用微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療。先行頜間牽引釘外固定，CT引導(dǎo)下于牙槽嵴處選擇合適牽引釘置入點(diǎn)，注意保護(hù)神經(jīng)、血管組織，分別于上下頜尖牙與第一前磨牙根中間距牙齦緣約4 mm處植入頜間牽引釘，按順時(shí)針?lè)较驍Q入，確保上下對(duì)稱，共植入8枚，采用彈性橡皮圈固定牽引頜間。后行微型鈦板內(nèi)固定，采用原創(chuàng)口或口內(nèi)前庭溝入路，充分顯露骨折端，將肉芽組織、游離碎骨清除后沖洗干凈，行手法復(fù)位，選擇合適大小微型鈦板內(nèi)固定，塑形固定骨折端，清洗手術(shù)創(chuàng)口后縫合。②研究組采用聚左旋丙交酯板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療，先行頜間牽引釘外固定，后行聚左旋丙交酯板內(nèi)固定，外固定、內(nèi)固定方法與對(duì)照組相同，不同之處在于內(nèi)固定采用聚左旋丙交酯板，放置2～3塊4孔或6孔可吸收接骨板。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1治療效果：術(shù)后6個(gè)月評(píng)估治療效果。優(yōu)：傷口達(dá)Ⅰ期愈合，頜骨解剖結(jié)構(gòu)及生理功能恢復(fù)正常，無(wú)顏面畸形；良：傷口愈合良好，頜骨解剖結(jié)構(gòu)及生理功能基本恢復(fù)，有或無(wú)牙周輕微感染；差：牙周明顯缺損或感染，頜骨解剖結(jié)構(gòu)及生理功能未恢復(fù)正常，顏面畸形[9]。

1.4.2口腔功能：采用文獻(xiàn)[10]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月口腔功能，包括固定情況、咀嚼功能、舒適度、口腔美觀4個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目0～10分，分值越高表示患者口腔功能恢復(fù)越好。

1.4.3血清炎性因子：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采集2組空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，試劑盒購(gòu)自北京方程生物科技有限公司。

1.4.4骨折愈合指標(biāo)：比較2組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后1、2、3個(gè)月骨痂評(píng)分。骨痂評(píng)分根據(jù)X線檢查結(jié)果評(píng)估，骨折線邊緣模糊，未形成骨痂，計(jì)1分；骨折邊緣消失，骨折處有一側(cè)骨痂形成，計(jì)2分；骨折邊緣消失，骨折端骨痂形成，計(jì)3分。

1.4.5預(yù)后指標(biāo)：比較2組術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月生活質(zhì)量、顳頜關(guān)節(jié)評(píng)分。生活質(zhì)量采用口腔健康影響程度量表(OHIP-14)[11]評(píng)估，總分0～56分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。顳頜關(guān)節(jié)評(píng)分：張閉口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)均疼痛或有彈響，計(jì)3分；僅閉口或張口時(shí)有彈響或疼痛，計(jì)2分；張閉口時(shí)均無(wú)疼痛或有彈響，計(jì)1分[12]。

1.4.6術(shù)后并發(fā)癥：比較2組術(shù)后骨折位移、口腔感染、牙齦損傷、排異反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1治療效果比較 2組治療優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組頜骨骨折治療效果比較[例(%)]

2.2口腔功能比較 2組術(shù)后6個(gè)月固定情況、咀嚼功能、舒適度、口腔美觀評(píng)分較術(shù)前明顯提高，且研究組術(shù)后6個(gè)月舒適度評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組頜骨骨折手術(shù)前后口腔功能評(píng)分比較分)

2.3血清炎性因子比較 2組術(shù)后3個(gè)月血清CRP、TNF-α、IL-6水平較術(shù)前明顯降低，且研究組較對(duì)照組低(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組頜骨骨折手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

2.4骨折愈合指標(biāo)比較 研究組骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后1、2、3個(gè)月骨痂評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組頜骨骨折骨折愈合時(shí)間、骨痂評(píng)分比較

2.5預(yù)后指標(biāo)比較 2組術(shù)后3、6個(gè)月OHIP-14評(píng)分、顳頜關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且研究組術(shù)后3個(gè)月OHIP-14評(píng)分、顳頜關(guān)節(jié)評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 2組頜骨骨折手術(shù)前后生活質(zhì)量、顳頜關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

2.6術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 2組頜骨骨折術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

頜骨骨折主要由交通事故、意外跌倒、鈍器擊打等引起，可導(dǎo)致面部畸形、咬合關(guān)系錯(cuò)亂、張口受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者口腔功能及生活質(zhì)量[13-14]。頜骨骨折的治療目的在于恢復(fù)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，外科手術(shù)是臨床治療頜骨骨折的主要方法。既往多采用頜間夾板或鋼絲單頜結(jié)扎固定術(shù)治療，但難以獲得可靠固定效果，且術(shù)后易發(fā)生骨折位移，導(dǎo)致療效不佳。

本研究對(duì)照組采用微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療頜骨骨折，治療優(yōu)良率高達(dá)91.07%，術(shù)后6個(gè)月患者口腔功能得到明顯改善。說(shuō)明微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定在頜骨骨折治療方面能獲得滿意效果。分析原因在于，鈦板具備堅(jiān)固、抗壓抗彎性能強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，且有較好的生物相容性，內(nèi)固定后可與骨折面緊密貼合，獲得可靠穩(wěn)固效果；而頜間牽引釘外固定操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，能提供較強(qiáng)頜間牽引力，有利于增強(qiáng)內(nèi)固定的固定力，改善患者口腔功能[15]。國(guó)內(nèi)李永華[9]、王偉新[16]研究結(jié)果均證實(shí)微型鈦板內(nèi)固定與頜間牽引釘外固定聯(lián)合治療頜骨骨折的效果確切，能明顯改善患者口腔功能。

隨著材料學(xué)的發(fā)展，以可吸收材料聚左旋丙交酯板為代表的高分子聚合物材料逐漸應(yīng)用于骨折內(nèi)固定手術(shù)中，但其強(qiáng)度能否滿足內(nèi)固定手術(shù)要求仍存在爭(zhēng)議[17-18]。王繼華等[19]研究顯示，聚左旋丙交酯板內(nèi)固定存在機(jī)械強(qiáng)度不足的缺點(diǎn)，其固位僅能達(dá)到部分承重的作用，但通過(guò)頜間牽引釘外固定輔助能有效彌補(bǔ)聚左旋丙交酯板內(nèi)固定強(qiáng)度方面的缺陷，獲得滿意療效。本研究結(jié)果顯示，研究組治療優(yōu)良率高達(dá)96.49%，術(shù)后6個(gè)月患者口腔功能與對(duì)照組相近。進(jìn)一步說(shuō)明該聯(lián)合方案同樣能提供可靠的穩(wěn)固效果，可作為治療頜骨骨折的可靠方法。相關(guān)研究指出，聚左旋丙交酯板內(nèi)固定在人體內(nèi)3個(gè)月后機(jī)械強(qiáng)度開(kāi)始逐漸減弱[4]。本研究結(jié)果顯示，頜骨骨折患者術(shù)后2個(gè)月左右已有明顯骨痂形成，術(shù)后3個(gè)月骨折端骨痂形成，骨折基本愈合。由此可見(jiàn)，聚左旋丙交酯板內(nèi)固定符合頜骨骨折的骨組織愈合要求，且通過(guò)頜間牽引釘外固定輔助能進(jìn)一步增強(qiáng)固位效果，從而獲得滿意治療效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，2種治療方案均能明顯改善患者口腔功能，特別是聚左旋丙交酯板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療在改善患者舒適度方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，原因可能在于其可降解并被吸收，從而減輕異物感[20]。

此外，內(nèi)固定材料在人體內(nèi)屬于異物，可能會(huì)引起排異反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，聚左旋丙交酯板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定能明顯下調(diào)頜骨骨折患者術(shù)后血清CRP、TNF-α、IL-6水平，同時(shí)能降低排異反應(yīng)、口腔感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有更高的安全性。分析可能原因?yàn)榫圩笮货グ逵捕取㈨g性、性能接近人體骨，具有優(yōu)良的骨親和性和生物相容性，基本不會(huì)引起排異反應(yīng)，且能減輕對(duì)周圍組織的刺激[21-22]，有助于減輕炎癥反應(yīng)，從而下調(diào)炎性因子水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，聚左旋丙交酯板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定能促進(jìn)骨折愈合，提高患者術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量和顳頜關(guān)節(jié)功能，這可能與聚左旋丙交酯板能減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。但2種方法對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量和顳頜關(guān)節(jié)功能的改善效果接近，說(shuō)明最終均能獲得良好的治療效果。

綜上，聚左旋丙交酯板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療頜骨骨折，能獲得與微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定相近的治療效果，且能下調(diào)術(shù)后血清炎性因子水平，有利于促進(jìn)術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。