王 凱， 張 健， 張士倫

(安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 安徽 淮南 232007)

膽總管結(jié)石好發(fā)于膽總管下端，造成膽管不完全性梗阻，繼發(fā)感染后可引起急性膽管炎，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)、膿毒血癥甚至多器官功能衰竭[1]。急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)起病急、病情進(jìn)展迅速，是造成良性膽道疾病患者死亡的主要原因，老年患者器官功能減退，腹壁肌肉松弛，急腹癥表現(xiàn)不明顯，因繼發(fā)急性膽管炎而就診時(shí)多數(shù)已發(fā)展至ACST，此類患者以盡早進(jìn)行膽道引流治療為主，目的在于及時(shí)降低膽道壓力，減輕炎癥反應(yīng)，緩解不適癥狀[2]。膽道引流主要手段包括外科手術(shù)、腹腔鏡或內(nèi)鏡治療，因外科手術(shù)創(chuàng)口大，恢復(fù)程度慢，臨床多采取微創(chuàng)手術(shù)治療老年患者。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)、內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiography and pancreatography，ERCP)皆是臨床常用微創(chuàng)術(shù)式，研究證實(shí)兩種術(shù)式均有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但ERCP因不受腹膜或膽管粘連的限制而被廣泛應(yīng)用[3]。然而臨床目前關(guān)于ERCP的研究多集中于急性膽管炎患者中，關(guān)于ERCP治療ACST老年患者的療效及安全性尚未有定論[4]，因此本研究探討了腹腔鏡與內(nèi)鏡兩種術(shù)式對(duì)膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST老年患者的治療效果及安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：回顧性分析我院2020年8月到2022年4月收治的105例膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST老年患者的臨床病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②急診入院且經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽總管結(jié)石；③伴嚴(yán)重腹膜刺激征、急性黃疸、高熱寒戰(zhàn)等重癥膽管炎癥狀；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109L-1；⑤1d內(nèi)行手術(shù)治療；⑥病歷資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往有膽道疾病治療史；②ERCP手術(shù)失敗者；③急性胰腺炎或膽囊炎；④合并重要臟器衰竭或功能異常。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為觀察組73例與對(duì)照組32例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：對(duì)照組行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)，患者全身麻醉后建立氣腹，選點(diǎn)置入Trcoar、腹腔鏡等器械，探查腹腔內(nèi)腹膜粘連及肝膽情況，充分暴露膽總管術(shù)野，明確膽囊三角及膽總管位置，采用電凝鉤、分離鉗分解膽囊三角并切開膽總管，鏡下探查膽總管，確定膽總管內(nèi)結(jié)石位置及大小后采用取石鉗進(jìn)行取石，多次探查膽總管直至結(jié)石全部取出，將T管置于膽總管瘺口處引流，排除滲漏后進(jìn)行縫合。觀察組行ERCP治療，患者咽喉部局部麻醉后，經(jīng)口將腸鏡插入并抵達(dá)十二指腸降部，找出位于降段內(nèi)側(cè)的大乳頭，沿膽總管方向經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)插管，注射造影劑，明確結(jié)石位置及數(shù)目，切開乳頭并于X線下經(jīng)乳頭開口套取結(jié)石，未能直接套取者先行機(jī)械碎石或經(jīng)球囊擴(kuò)張膽管后再取出，采用取石球囊拖取殘余結(jié)石，直至結(jié)石取盡，放置鼻膽引流管行膽道內(nèi)引流。入組患者術(shù)后均行抗感染等對(duì)癥治療，定期檢測(cè)血常規(guī)、肝功能。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)。②臨床療效：比較兩組患者癥狀(腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn))緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、結(jié)石取凈率。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后3d采集患者外周靜脈血5mL，部分血標(biāo)本經(jīng)3000r/min，離心10min，取其血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(Beckman，AU5800)檢測(cè)血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine amiotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)水平，采用酶聯(lián)免疫試劑盒行免疫比濁法檢測(cè)血清高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein，HMGB1)水平，試劑盒由北京普贊生物技術(shù)有限公司提供，操作均按試劑盒說明進(jìn)行[5]。部分存于抗凝管中，采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(Bio-Rad，TC20)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例。④手術(shù)并發(fā)癥：比較兩者術(shù)后感染、急性胰腺炎、膽瘺、膽道出血、腸壁穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較：觀察組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量及住院天數(shù)均小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組臨床療效比較：兩組發(fā)熱及寒戰(zhàn)緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、結(jié)石取凈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組腹痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.3兩組肝膽生化指標(biāo)比較：術(shù)前，兩組患者TBIL、ALT及AST水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3d，兩組患者上述肝膽生化指標(biāo)水平均低于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)前術(shù)后差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組肝膽生化指標(biāo)比較

2.4兩組炎性指標(biāo)比較：術(shù)前，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及HMGB1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3d，兩組患者上述炎癥指標(biāo)水平均低于術(shù)前，且觀察組炎癥指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差值均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組炎癥指標(biāo)比較

2.5兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎4例，膽道出血1例，并發(fā)癥總發(fā)生率6.85%(5/73)；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染2例、膽瘺1例，并發(fā)癥總發(fā)生率9.38%(3/32)，兩組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(χ2=0.202，P>0.05)。

3 討 論

ACST與膽道感染緊密相關(guān)，膽總管結(jié)石造成梗阻時(shí)膽汁瘀滯于膽道內(nèi)，膽總管內(nèi)部壓力增加，影響膽管管壁細(xì)胞正常功能，腸道細(xì)菌移位造成膽道細(xì)菌感染，從而引起炎癥反應(yīng)，故膽總管內(nèi)壓增高在ACST發(fā)病機(jī)制中起重要作用，膽總管減壓是有效治療急性膽管炎的關(guān)鍵手段，臨床常通過手術(shù)行膽道引流來降低膽總管內(nèi)壓力[6]。由于老年患者常伴有基礎(chǔ)性疾病，身體防御及代償能力較差，對(duì)創(chuàng)傷較大的手術(shù)耐受力不高，因此，臨床普遍將微創(chuàng)介入手術(shù)作為治療老年患者的首選方式[7]。

目前，臨床采用的微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)、ERCP及適用于膽總管上端梗阻的經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)等，有研究表明，ERCP具有操作時(shí)間短、創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)較快的特點(diǎn)，急性膽管炎患者經(jīng)治療后急腹癥緩解明顯[8]。本研究將ERCP與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療效果進(jìn)行對(duì)比也發(fā)現(xiàn)，兩組患者結(jié)石取凈率均>90%，但觀察組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、腹痛緩解時(shí)間均小于對(duì)照組，說明兩種術(shù)式均有較好的治療效果，而ERCP治療膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST老年患者更有利于縮短手術(shù)及康復(fù)時(shí)間，在緩解急腹癥方面的效果更佳。原因可能在于腹腔鏡輔助取石術(shù)需全身麻醉，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難度相對(duì)更高，腹部切口瘢痕愈合及T管引流時(shí)間較長均可影響患者術(shù)后恢復(fù)。ERCP術(shù)中借助造影技術(shù)無需在腹部形成切口，通過快速定位并取出結(jié)石可明顯縮短手術(shù)時(shí)長，及時(shí)緩解臨床癥狀。鄧代安等[9]研究也表明，ERCP可在患者病情允許情況下采取一次取石手術(shù)即可緩解病因，相較于腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)，其在緩解患者腹痛癥狀方面的作用最佳。老年患者細(xì)胞、器官老化，ACST若不及時(shí)治療，膽管內(nèi)長時(shí)間處于壓力過大狀態(tài)可造成管壁毛細(xì)血管細(xì)胞壞死，肝膽血屏障被破壞，增加細(xì)菌侵襲血液循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)膿毒血癥、器官衰竭甚至感染性休克，故盡快減輕膽總管壓力對(duì)預(yù)防老年患者病情加重有重要意義。因此，能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)長的ERCP更適用于膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST老年患者的治療中。

研究表明，由于膽道梗阻及膽汁反流造成膽道系統(tǒng)功能紊亂，ACST患者肝功能受損，TBIL、ALT及AST水平普遍升高，臨床常通過檢測(cè)TBIL、ALT及AST水平輔助診斷急性膽管炎患者病情程度[10]。本研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后TBIL、ALT及AST均明顯降低，說明通過膽道引流手術(shù)可減輕患者病情，改善肝臟功能，證實(shí)ERCP手術(shù)有效性，原因與膽道內(nèi)壓力緩解有關(guān)。重癥膽管炎患者主要表現(xiàn)為全身化膿性感染，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增殖分化并大量釋放炎癥因子，造成器官功能性障礙甚至衰竭，研究表明，血清HMGB1是重癥膽管炎患者發(fā)生器官功能障礙的關(guān)鍵性細(xì)胞因子，HMGB1被釋放到細(xì)胞外后通過介導(dǎo)炎癥因子的釋放促使機(jī)體發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)，是誘發(fā)膿毒血癥的重要炎性介質(zhì)[11]。本研究顯示：與術(shù)前比，術(shù)后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及血清HMGB1水平均降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組，說明膽道引流手術(shù)可有效減輕重癥膽管炎患者全身炎癥反應(yīng)，且ERCP作用更佳，這可能與ERCP手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小且引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕有關(guān)。韓宏喜等[12]研究也表明，ERCP在改善老年重癥膽管炎患者炎癥反應(yīng)方面的作用優(yōu)于經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)，ERCP在膽道造影技術(shù)指導(dǎo)下更易于取出結(jié)石，減少反復(fù)探查次數(shù)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。另外，本研究還顯示：兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王征球等[13]研究結(jié)果相符，說明ERCP治療老年重癥膽管炎患者具備一定安全性，但仍需注意急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)盡量避免十二指腸反流造成逆行感染。

綜上所述，急診ERCP治療膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST老年患者的臨床效果佳，具有明顯縮短手術(shù)時(shí)長、減少術(shù)中出血量、及時(shí)緩解腹痛癥狀、減輕全身炎癥反應(yīng)、促進(jìn)恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)且具備一定安全性，可作為臨床首選術(shù)式。