李永慧， 王小玲， 原文龍， 王 蕾， 屈艷玲

(山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院, 山西 運(yùn)城 044000)

急性心肌梗死具有發(fā)病率、病死率高的特點(diǎn)[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是其中常見(jiàn)的一種類型[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)能夠及時(shí)開(kāi)通犯罪血管，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心肌血供，能提高STEMI患者的生存率[3]。但是PCI術(shù)后仍可能出現(xiàn)惡性室性心律失常，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，探明此并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)有望改善STEMI的治療結(jié)局[4]。臨床建議盡早對(duì)所有接受PCI治療的STEMI患者行心電監(jiān)測(cè)，以期盡早發(fā)現(xiàn)心律失常，并在有指征時(shí)立即進(jìn)行電復(fù)律或電除顫。一些心電圖指標(biāo)如碎裂QRS波、Q離散度(QTdispersion，Qtd)、校正Tp-e間期(corrected Tp-einterval，Tp-ec)等心電圖指標(biāo)可用預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的發(fā)生[5]。25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin-D3，25-(OH)-D3]是維生素D在血液循環(huán)中的主要形式，在心肌梗死及心律失?；颊咧兴斤@著降低[6]。超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是一種炎性標(biāo)記物，其水平異常升高參與了多種心血管疾病的發(fā)生，且與患者預(yù)后相關(guān)[7]?；谏鲜霰尘?，本研究分析了血清hs-CRP、25-(OH)-D3水平及心電圖參數(shù)與STEMI患者直接PCI術(shù)后惡性室性心律失常的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2020年1月至2022年6月實(shí)施PCI治療的193例STEMI患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者術(shù)后72h內(nèi)是否發(fā)生惡性心律失常分為心律失常組38例、對(duì)照組155例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究選擇的STEMI患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，突發(fā)心前區(qū)絞窄性疼痛、呼吸困難，舌下含服硝酸甘油不能緩解，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)病理學(xué)Q波，ST段抬高等典型臨床表現(xiàn)；②患者年齡范圍19～79歲；③STEMI患者入院后24h內(nèi)接受PCI治療；④研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤的患者；②完全性或不完全左束支阻滯、嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病、既往植入心臟起搏器的患者；③心肌炎患者；④PCI術(shù)前合并預(yù)激綜合征等心律失常性疾?。虎蓍L(zhǎng)期使用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素藥物；⑥合并肝腎、心血管循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重感染等。

1.2PCI方法：發(fā)病后12h內(nèi)使用Judkins法進(jìn)行冠脈造影，再行PCI治療。術(shù)前患者口服適量阿司匹林與氯吡格雷。靜注2500U肝素鈉，而后以Seldinger技術(shù)做橈動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，根據(jù)冠脈造影結(jié)果確定病變位置。追加肝素鈉100U/kg，應(yīng)用藥物洗脫支架進(jìn)行介入治療，術(shù)中每隔1h追加肝素鈉100U。

1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：對(duì)比兩組患者入院12h內(nèi)的25-(OH)-D3、hs-CRP、血常規(guī)指標(biāo)(血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、白細(xì)胞(white blood cell ，WBC)、血小板(platelet，PLT))、血脂指標(biāo)(三酰甘油(Triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol ，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol ，LDL-C))、心肌酶學(xué)指標(biāo)(肌鈣蛋白I(Troponin I ，cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌紅蛋白(myoglobin，MYO))、血清電解質(zhì)(鉀離子、鈉離子、鈣離子、鎂離子)。兩組患者入院12h內(nèi)采集空腹靜脈血4mL，應(yīng)用羅氏COBASINTEGRA800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TG、TC、LDL-C、HDL-C、WBC、Hb、PLT水平。采集患者空腹靜脈血4mL，離心(3000r/min，10min)后留取血清待測(cè)，采用全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光分析儀、利用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清cTnI、CK-MB、MYO水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)德普公司。采用ELISA法檢測(cè)hs-CRP、25-(OH)-D3水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物有限公司。按上述方法收集待測(cè)血清，經(jīng)過(guò)濾過(guò)后，采用原子分光光度計(jì)測(cè)定濾液中鈉、鉀、鈣、鎂離子水平。

1.4動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：PCI術(shù)后行床旁心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)指標(biāo)包括碎裂QRS波、校正Tp-e間期(Tp-ec)、QT離散度(Qtd)，檢測(cè)時(shí)，由一名醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量。①碎裂QRS波：冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)三相或多相QRS。②QTd為不同導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)的QT間期與最短的QT間期之差。③RR間期：測(cè)量3個(gè)QRS波的RR間期時(shí)間；④Tp-e間期：T波的最高點(diǎn)到T波降支最大斜率的切線與等電位線交匯處之間的時(shí)間。⑤Tp-ec：用Bazett公式計(jì)算。Tp-ec=Tp-e/(RR)1/2。

1.5惡性心律失常判定標(biāo)準(zhǔn):惡性心律失常：PCI術(shù)后72h內(nèi)患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，需要實(shí)施初級(jí)心肺復(fù)蘇、除顫或電復(fù)律、因持續(xù)性心律失常需要使用利多卡因或胺碘酮等藥物實(shí)施治療。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的個(gè)人臨床資料比較：心律失常組和對(duì)照組患者的年齡、BMI、性別、吸煙、飲酒、合并疾病、支架植入數(shù)比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的個(gè)人臨床資料比較

2.2心律失常組與對(duì)照組25-(OH)-D3、hs-CRP、心電參數(shù)結(jié)果比較：心律失常組患者的血清25-(OH)-D3水平低于對(duì)照組，心律失常組患者的血清hs-CRP、Tp-ec測(cè)定值、Qtd測(cè)定值、碎裂QRS波檢出率均高于對(duì)照組，上述指標(biāo)組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的25-(OH)-D3 hs-CRP 心電參數(shù)比較

2.3兩組患者的血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)比較：心律失常組患者的WBC、cTnI、CK-MB、MYO、K+、Mg2+水平均高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心律失常組和對(duì)照組的Hb、PLT、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Na+、Ca2+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的血常規(guī)電解質(zhì)等指標(biāo)比較

2.4影響STEMI患者PCI后發(fā)生惡性心律失常的多因素分析：以WBC、cTnI、CK-MB、MYO、鉀離子、鎂離子、25-(OH)-D3、hs-CRP、Tp-ec、Qtd測(cè)定值、是否檢出碎裂QRS波(否=0、是=1)作為自變量，以患者是否發(fā)生惡性心律失常作為因變量(否=0、是=1)，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：cTnI、CK-MB、鉀離子、hs-CRP、Tp-ec、Qtd增高，碎裂QRS波陽(yáng)性會(huì)顯著增大STEMI患者PCI后發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)；血清25-(OH)-D3水平增高會(huì)降低STEMI患者PCI后發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)；見(jiàn)表4。

表4 影響STEMI患者PCI后發(fā)生惡性心律失常的多因素分析

3 討 論

隨著PCI術(shù)的廣泛應(yīng)用，STEMI死亡病例數(shù)降低，術(shù)后仍有并發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。該并發(fā)癥是臨床多種因素作用的結(jié)果，已有研究已經(jīng)證實(shí)了QRS波增寬(通?！?20ms)、電解質(zhì)和代謝紊亂、炎癥標(biāo)志物升高及心理應(yīng)激等可引發(fā)惡性心律失常[8]。本研究也選取了多種因素來(lái)探究其與STEMI后惡性室性心律失常的關(guān)系，以下做詳細(xì)分析。

惡性心律失常是STEMI患者預(yù)后不良的主要原因之一。由于心肌壞死瘢痕區(qū)除極的電活動(dòng)延遲，動(dòng)作電位0相超射值減低，導(dǎo)致傳導(dǎo)能力下降，心室肌的除極方向不斷變化，最終使得面向梗死區(qū)的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)記錄到時(shí)限和振幅不等的多個(gè)S波或R'波的頓挫，從而形成碎裂QRS波。有研究結(jié)果顯示，碎裂QRS波陽(yáng)性者發(fā)生惡性心律失常發(fā)生率比陰性者高出數(shù)倍[9]。本研究發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波是急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)因素，與以往研究具有相似性。本研究發(fā)現(xiàn)Tp-ec在心律失常組中更高，且可視為惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素。分析是惡性心律失?；颊叩男氖壹〉膹?fù)極、除極方向與對(duì)照組存在較大差異，Tp-ec及Qtd則會(huì)出現(xiàn)顯著變化，同時(shí)交感神經(jīng)興奮也會(huì)導(dǎo)致Qtd增大。本研究發(fā)現(xiàn)Qtd增大也是急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)因素。Qtd還可反映不同部位心肌復(fù)極的不均一性。STEMI進(jìn)行PCI術(shù)后，部分患者梗死部位會(huì)出現(xiàn)缺血、壞死等現(xiàn)象，導(dǎo)致局部心肌傳導(dǎo)阻滯加重，其較未發(fā)生心律失?；颊咝募≈g復(fù)極不均一性增大，不均一性增大易形成折返環(huán)，造成惡性心律失常的發(fā)生。上述指標(biāo)均具有預(yù)測(cè)作用，臨床進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)是需要重點(diǎn)關(guān)注上述指標(biāo)。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[10]，炎癥反應(yīng)過(guò)度激活被證實(shí)與心肌梗死及心律失常的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：心律失常組患者的血清hs-CRP、WBC水平均高于對(duì)照組患者。WBC和hs-CRP水平的升高均反映了體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇。炎癥反應(yīng)程度增大一方面加重心肌損害，影響心功能，為惡性心律失常的發(fā)生提供條件。另一方面，炎癥反應(yīng)加劇導(dǎo)致了機(jī)體細(xì)胞鈣超載、形成內(nèi)向電流，在心肌動(dòng)作電位后形成短暫的后除極，造成了心律失常。此外，hs-CRP異常高表達(dá)使機(jī)體應(yīng)激性增大，機(jī)體兒茶酚胺類血管活性物質(zhì)的釋放量增加，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞自律性升高，誘發(fā)惡性心律失常的發(fā)生。以往研究稱[11]，hs-CRP≥3mg/L常常預(yù)示著室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP水平升高會(huì)增大STEMI患者PCI后發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，這與以往研究具有一定相似性。

而兩組Hb、PLT、TG、TC、HDL-C、LDL-C、鈉離子、鈣離子水平無(wú)明顯差異。提示上述因素變化與STEMI患者PCI后發(fā)生惡性心律失常的關(guān)聯(lián)不大，也有可能是樣本例數(shù)少的原因，今后還將進(jìn)一步明確。本研究結(jié)果顯示：心律失常組患者的cTnI、CK-MB、MYO、鉀離子、鎂離子水平均高于對(duì)照組患者。提示心肌功能與鉀離子、鎂離子可以預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。心肌酶譜是能夠快速獲得的心肌損傷生物標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)這類指標(biāo)可以快速判斷病情變化并能預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生。前述結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，心律失常組患者炎癥因子hs-CRP升高，能夠誘發(fā)心肌細(xì)胞膜炎性損害，干擾離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，造成細(xì)胞膜動(dòng)作電位的不均勻變化，誘發(fā)惡性心律失常。

已有多項(xiàng)研究報(bào)道[12]，心肌梗死及心律失常患者血清中25-(OH)-D3的水平顯著降低。本研究也在術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常患者血清中發(fā)現(xiàn)其值顯著降低，其水平減少與PCI術(shù)后惡性室性心律失常的發(fā)生有關(guān)。25-(OH)-D3具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等保護(hù)作用。目前關(guān)于血清25-(OH) D3水平與STEMI患者發(fā)生惡性心律失常的機(jī)制尚不明確，分析本研究結(jié)果：25-(OH) D3抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，減少血管平滑肌及心肌間質(zhì)細(xì)胞的增殖程度，改善左室肥厚，若其分泌不足，上述功能不能得到顯著發(fā)揮，心肌電生理易出現(xiàn)折返，引發(fā)惡性心律失常。25-(OH) D3水平分泌不足可導(dǎo)致血管平滑肌增生，加重心肌缺血程度及增加梗死面積，使心肌細(xì)胞膜的動(dòng)作電位發(fā)生改變，使得心室肌跨壁復(fù)極離散度增大，易誘發(fā)惡性心律失常。還有研究稱，25-(OH) D3水平分泌不足還會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，炎癥因子大量蓄積會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞，誘發(fā)惡性心律失常。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，需要對(duì)術(shù)后STEMI患者加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，注重抑制炎癥反應(yīng)。還可以通過(guò)補(bǔ)充維生素D來(lái)進(jìn)行預(yù)防。

綜上所述，STEMI患者血清25-(OH)-D3水平降低、hs-CRP增高、PCI術(shù)后Tp-ec、Qtd增高、出現(xiàn)碎裂QRS波會(huì)增大患者出現(xiàn)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。