方銳 ，謝文君 ，佘瑞寧 ，王香元 ，湯哲雅 ，胡華 ，葛金文，

1.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙 410006； 2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421009；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

高血壓腦小血管?。╤ypertensive cerebral small vessel disease，HT-CSVD）是一類由高血壓引起顱內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈病變所致臨床、影像與病理綜合征[1]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，既有急性發(fā)作表現(xiàn)為腦卒中，也可緩慢進(jìn)展引起認(rèn)知功能下降、情感障礙、步態(tài)不穩(wěn)、吞咽障礙或排尿異常等；影像上可表現(xiàn)為近期皮質(zhì)下小梗死、假定血管源性腔隙灶、假定血管源性腦白質(zhì)高信號、周圍血管間隙擴(kuò)大、腦微出血與腦萎縮等。流行病學(xué)調(diào)查顯示，小動脈閉塞所致的腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）約占缺血性卒中病因的30%，其中CSVD合并高血壓1年卒中復(fù)發(fā)率（14%）明顯高于不合并的復(fù)發(fā)率（9.3%）[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)或伴隨癥狀，HT-CSVD可歸屬中醫(yī)學(xué)“真頭痛”“眩暈”“中風(fēng)”“薄厥”“偏枯”“健忘”“郁證”等范疇。近些年，中醫(yī)在HT-CSVD防治中發(fā)揮了重要的協(xié)同作用，但中醫(yī)學(xué)界對CSVD、HT-CSVD的病因病機(jī)尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識，也無可供參考的中醫(yī)診療指南。鑒于血管相關(guān)性疾病與絡(luò)脈的生理結(jié)構(gòu)及病理變化關(guān)系密切，茲以絡(luò)病理論為切入點，對HT-CSVD的中醫(yī)辨治進(jìn)行探討，以期為臨床提供不同的視角與思路。

1 絡(luò)病理論與高血壓腦小血管病

絡(luò)病理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，臨床證治奠基于《傷寒雜病論》；至清代，葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等觀點，標(biāo)志著絡(luò)病理論已成為中醫(yī)病機(jī)理論的重要組成部分[3]。當(dāng)代，吳以嶺院士[4]從空間、時間、功能角度創(chuàng)造性提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，系統(tǒng)闡述絡(luò)脈病變的相關(guān)病機(jī)、辨證與治療，總結(jié)了絡(luò)病存在絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)虛不榮等病機(jī)，且具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點。

絡(luò)病是以絡(luò)脈為依托，或因外感，或因內(nèi)傷，邪入絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈出現(xiàn)虛損、瘀滯、絀急等病理變化，從而影響機(jī)體生理功能的一類病癥[3]。絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)化、縱橫交錯，廣泛分布于臟腑組織的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和脈絡(luò)之絡(luò)：前者以運(yùn)行經(jīng)氣為主，又稱“氣絡(luò)”；后者以運(yùn)行血液為主，又稱“血絡(luò)”?！皻鉃檠畮洝薄把獮闅庵浮保瑑烧邊f(xié)同把氣血津液彌散滲灌到臟腑組織，實現(xiàn)溫煦濡養(yǎng)、津血互換、營養(yǎng)代謝、信息傳遞等生理功能，從而維持人體生命活動和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]。一方面，絡(luò)脈的分布、循行特點，與西醫(yī)學(xué)中的血管和神經(jīng)逐級細(xì)化分支基本相似：如大血管能分出中、小血管，又逐級細(xì)化為各級微動、靜脈等；腦、脊神經(jīng)依次分支直至神經(jīng)末梢，分布全身。另一方面，絡(luò)脈的生理功能與微循環(huán)調(diào)節(jié)機(jī)制有異曲同工之處：血絡(luò)在氣絡(luò)推動下，既能將氣血布散于全身，也可反向流通，將臟腑組織的氣血灌注經(jīng)脈，不斷把臟腑組織產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物吸收入血，實現(xiàn)物質(zhì)交換[4，6]。外周血管、腦血管逐級分層形成的毛細(xì)血管網(wǎng)及腦小血管網(wǎng)與絡(luò)脈迂曲細(xì)窄的結(jié)構(gòu)相同，當(dāng)HT-CSVD患者發(fā)生顱內(nèi)小微血管病變時，與絡(luò)脈出現(xiàn)虛損、瘀滯等病變的特點極為類似，提示HT-CSVD可能同樣存在絡(luò)脈病變。

HT-CSVD屬起于心系、發(fā)于腦系的血管相關(guān)性疾病，其病位首要在腦絡(luò)。腦為元神之府，諸陽之首，具有主宰人體精神、意識、思維、感覺、運(yùn)動的生理功能。若精、氣、血、津液不足，陰陽失衡，或風(fēng)、痰、瘀、火之邪上犯腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，可見頭昏目眩、精神活動失常、肢麻震顫等，《靈樞?海論》有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”。又與心絡(luò)有關(guān)，因心主身之血脈，心行血、生血功能正常，心氣、心陽充沛，奉心化赤，方能鼓動血液在脈絡(luò)中循行暢通，流注全身，環(huán)周不休，上濡腦竅。若心失所養(yǎng)，則生血不足，脈道不盈，神明失充，腦絡(luò)失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致腦主精神、意識、運(yùn)動等功能失常，《四圣心源》有“脈絡(luò)者，心火之所生也，心氣盛則脈絡(luò)疏通而條達(dá)”。其次，心藏神，即心統(tǒng)帥全身臟腑官竅生理活動，可為腦主宰人體生命、精神與感覺活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)，所謂“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。可見，當(dāng)各種致病因素導(dǎo)致臟腑損傷，累及心絡(luò)，血脈不利，精血津液運(yùn)行不暢，以致腦絡(luò)失養(yǎng)、腦竅不利，從而出現(xiàn)眩暈、中風(fēng)、健忘等HT-CSVD相關(guān)病癥。

2 病因病機(jī)

HT-CSVD多是在臟腑內(nèi)傷、心絡(luò)受損基礎(chǔ)上，因飲食勞倦、情志內(nèi)傷、外感邪氣等，加重機(jī)體臟腑虧虛、陰陽失衡，影響氣血津液運(yùn)行，造成腦絡(luò)失養(yǎng)，或風(fēng)痰瘀火之邪阻滯腦絡(luò)而發(fā)病。其病機(jī)特點為本虛標(biāo)實，以絡(luò)脈空虛為本，邪阻絡(luò)脈為標(biāo)。

2.1 絡(luò)脈空虛為本

絡(luò)脈空虛主要指絡(luò)中氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)。HT-CSVD患者以中老年多見，其臟腑漸衰，脈絡(luò)易損。年高精虧，髓海漸空，精不化氣血，心絡(luò)必受累，氣血不能上榮腦絡(luò)，故見眩暈、健忘等，《靈樞?口問》有“若腎精虧虛，無以化髓充腦，則腦轉(zhuǎn)耳鳴、善忘遲滯、呆鈍愚笨”。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則奉心化赤不能，心腦絡(luò)脈失于氣血充養(yǎng)，進(jìn)而引起心腦神機(jī)失用，發(fā)為中風(fēng)、癡呆等，《太平圣惠方》有“心神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰，故令心智不利而健忘也”。

2.2 邪阻絡(luò)脈為標(biāo)

風(fēng)、痰、瘀、火之邪阻滯絡(luò)脈是HT-CSVD發(fā)病的標(biāo)實所在。外風(fēng)襲絡(luò)導(dǎo)致絡(luò)脈一過性收縮、痙攣，日久延及心腦絡(luò)脈，引起心腦功能失調(diào)；中年之后，肝腎陰虧于下，肝陽偏亢于上，陽動化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)拘引，可致絡(luò)脈痙攣而使血流猝然不通，出現(xiàn)眩暈、昏仆等病證。年老久病、先后天不足，易致脾腎虧虛，脾失健運(yùn)，腎不氣化，水液代謝失常，日久可釀濕生痰，痰阻心脈，引起氣血失和，血行不暢，漸積成瘀；腎氣不足，推動無力，亦能致瘀，《醫(yī)林改錯》有“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。情志不遂，肝氣郁結(jié)，木不疏土，氣血運(yùn)行失常，痰濁、瘀血尤易滋生，并阻滯絡(luò)道，引起絡(luò)脈壅塞不通，絡(luò)脈末端營養(yǎng)代謝、津血互換功能失常，心腦絡(luò)脈失于血?dú)忮︷B(yǎng)而發(fā)生功能障礙，最終可導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)癡呆、中風(fēng)、眩暈、健忘、郁病等病證。本病之火邪既有虛火，亦有實火，常與風(fēng)、痰、瘀邪相兼為患，素體陰虧，肝陽上亢，陽亢則熱，熱極則化火生風(fēng)、灼津成痰；情志不遂，肝失疏泄，郁而化火，火盛則煎熬津液、營血以生痰、成瘀；風(fēng)、痰、瘀邪伏于體內(nèi)，郁久亦可化熱生火，擾亂絡(luò)脈，蒙蔽清竅，發(fā)為本病。

3 臨證治療

目前，HT-CSVD中醫(yī)辨證分型及治療尚無專家共識。筆者基于HT-CSVD絡(luò)脈空虛為本、邪阻絡(luò)脈為標(biāo)的基本病機(jī)，以及“絡(luò)以通為用”思想，結(jié)合近年筆者團(tuán)隊有關(guān)治療高血壓合并CSVD研究成果[7-8]，認(rèn)為治當(dāng)扶正祛邪為原則。臨證首辨絡(luò)病之虛實，虛者以補(bǔ)虛通絡(luò)為主，兼以祛邪；實者以祛邪通絡(luò)為主，兼以補(bǔ)虛。其次，明確病邪性質(zhì)：風(fēng)邪為主者，當(dāng)祛風(fēng)通絡(luò)；痰邪為盛者，當(dāng)祛痰通絡(luò)；瘀血為甚者，當(dāng)化瘀通絡(luò)；火邪亢盛者，當(dāng)解毒通絡(luò)。

補(bǔ)虛通絡(luò)，即滋補(bǔ)、溫養(yǎng)絡(luò)中氣血陰陽，適用于絡(luò)脈空虛明顯者。絡(luò)氣虛者、絡(luò)血虛者可用黃芪補(bǔ)血湯或養(yǎng)血清腦顆粒通血脈，安精神，利營衛(wèi)之氣；絡(luò)陽虛、絡(luò)陰虛較甚者，可選左歸丸合地黃飲子扶元陽，溫陽煦督，養(yǎng)陰濡絡(luò)，通脈道。此外，絡(luò)氣虛合并血瘀者還可采用補(bǔ)陽還五湯[9]。對腎虛所致絡(luò)陽虛、絡(luò)陰虛，兼見瘀血者，方選補(bǔ)腎活血方[10]，或補(bǔ)腎化瘀方[11]補(bǔ)腎壯陽、活血化瘀，或養(yǎng)陰和瘀通竅湯[12]、潛陽育陰顆粒[13]補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)，或通脈益智膠囊[14]補(bǔ)腎精髓、活血化痰。

祛風(fēng)通絡(luò)，主要針對內(nèi)外風(fēng)邪襲絡(luò)者。外風(fēng)襲絡(luò)，病及陽絡(luò)，尚未入里者，或可予川芎茶調(diào)散、九味羌活湯、羌活勝濕湯等祛風(fēng)散邪，防微杜漸，藥選海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、防風(fēng)、獨(dú)活等透散外風(fēng)之品；內(nèi)風(fēng)為患，擾動腦之陰絡(luò)，方選天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等以平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽，藥用鉤藤、僵蠶、羚羊角以熄風(fēng)通絡(luò)；諸風(fēng)頑痹，痙攣抽搐明顯者，常用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇等搜風(fēng)通絡(luò)。

祛痰通絡(luò)，主要針對痰濁阻滯絡(luò)脈者。若濕痰壅盛，風(fēng)痰上擾者，方選半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng)、健脾祛濕，酌以膽南星走經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)痰；若痰郁生熱明顯者，可用天竺黃豁痰利竅、清熱定驚；痰飲阻遏，清陽不升者，可用苓桂術(shù)甘湯以溫陽化飲、健脾利水。

化瘀通絡(luò)，主要針對瘀血阻絡(luò)者，予以血府逐瘀湯、通竅活血湯活血祛瘀；若瘀血膠固難除，當(dāng)予蟲類通絡(luò)之品，《溫病條辨》謂“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”。蟲類藥如水蛭、地龍等擅疏通經(jīng)絡(luò)，性善走竄，能活血化瘀、剔邪搜絡(luò)、祛風(fēng)止痙，促使腦府痰濁消、瘀血散、新血生，使氣血和、腦絡(luò)通。

解毒通絡(luò)，主要針對熱邪壅盛者，予黃連解毒湯治療，首選黃連、黃芩等清熱解毒之品；若已損傷腦絡(luò)，發(fā)為神昏抽搐、中風(fēng)痰迷者，予安宮牛黃丸，方中牛黃清心解毒、豁痰熄風(fēng)。

此外，氣機(jī)郁滯明顯者，可合柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等行氣解郁；若氣郁尤甚，閉阻關(guān)竅，當(dāng)加蘇合香丸宣郁開竅，開經(jīng)絡(luò)之壅遏。若風(fēng)、痰、瘀、火相兼為患時，上述祛邪之法可合而用之。臨床上，化瘀通絡(luò)湯[15]能有效改善瘀阻氣滯，適宜兼內(nèi)有郁火型CSVD認(rèn)知功能障礙，方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍化瘀通絡(luò)，麝香行氣，毛冬青清熱解毒通絡(luò)。諸藥合用，共奏通絡(luò)醒神之功效。銀丹心腦通軟膠囊[16]可改善HT合并腔隙性腦梗死（氣滯血瘀證）患者神經(jīng)功能缺損評分，該制劑處方中天然冰片芳香入腦、開竅醒神，銀杏葉、丹參、燈盞細(xì)辛、三七、山楂活血化瘀，絞股藍(lán)、大蒜清熱解毒，以防內(nèi)生郁火。

4 典型病例

患者，女，65歲，因“反復(fù)頭暈20余年，加重1周”于2020年7月16日就診。刻下：頭暈，偶有視物旋轉(zhuǎn)、惡心欲吐，視物模糊，稍畏光，聽力下降，活動后胸悶，伴有全身乏力，夜寐較差，大便稀溏，舌淡紅，苔白膩稍黃，脈弦細(xì)。既往有高血壓病史4年。查體：體質(zhì)量指數(shù)25.0 kg/m2，血壓125/73 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率72次/min，神志清楚，言語流利，四肢肌張力正常，閉目難立征陽性。輔助檢查示：C反應(yīng)蛋白0.50 mg/L，總膽固醇（TC）5.0 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.35 mmol/ L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.31 mmol/L，空腹血糖4.63 mmol/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）74.4 IU/L，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）60.7 IU/L，尿酸（UA）417 μmol/L，腎小球濾過率（GFR）73.5 mL/min。心肌酶譜、凝血常規(guī)未見異常。雙側(cè)頸椎動脈系彩超示：雙側(cè)頸動脈硬化。顱腦核磁提示：腦室旁高信號1級、深部白質(zhì)高信號1級，腦萎縮，輕度白質(zhì)脫髓鞘。西醫(yī)診斷為：原發(fā)性高血壓、中危，HT-CSVD。中醫(yī)診斷：眩暈，風(fēng)痰上擾證。治療：西藥口服馬來酸依那普利片10 mg，1次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，1次/d；氟桂利嗪膠囊10 mg，1次/d；甲磺酸倍他司汀片12 mg，2次/d。中藥口服腦泰方膠囊4粒，3次/d。

2020年10月16日二診：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)明顯緩解，納可，寐一般，舌脈無明顯改變。復(fù)查：ALT 65.0 IU/L，AST 93.6 IU/L，UA 235 μmol/L，LDL-C 5.05 mmol/L。顱腦SWI+ASL+DWI示：腦室旁高信號1級、深部白質(zhì)高信號1級大致同前。守方守法繼續(xù)治療3個月善后。

2021年1月14日三診：已無明顯頭暈，納寐均可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查：TC 4.88 mmol/L，HDL-C 1.51 mmol/L，LDL-C 2.82 mmol/L，ALT 62.5 IU/L，AST 62.8 IU/L，UA 277 μmol/L，GFR 77.15 mL/min。心電圖正常。顱腦SWI+ASL+DWI示：腦室旁高信號1級、深部白質(zhì)高信號1級，均較前模糊、變淡（見圖1）。

圖1 治療前后腦白質(zhì)核磁影像（軸位T2-FLAIR）

按：本案為老年女性患者，因其形體肥胖、神疲勞倦，苔白膩稍黃，可見其傷于脾胃，健運(yùn)失司，氣血生化乏源，絡(luò)脈失養(yǎng)，肝絡(luò)血虛，氣機(jī)逆亂，風(fēng)氣內(nèi)動，以致眩暈。日久虛損脈絡(luò)，脈道不利，血停成瘀，加之年邁腎精虧虛，水液停聚，聚濕成痰，痰瘀膠結(jié)，前有內(nèi)風(fēng)未平，風(fēng)陽夾痰、夾瘀，上擾清空，髓海失充，腦絡(luò)失榮，眩暈漸甚。然久病入絡(luò)，易入難出，病及腦絡(luò)而致HT-CSVD，纏綿難愈，遂予腦泰方治療。腦泰方是葛金文教授基于補(bǔ)陽還五湯化裁而成，歷經(jīng)多年臨床應(yīng)用研究[17-19]，對腦梗死氣虛血瘀證患者療效確切。該方以黃芪為君，甘溫入脾，發(fā)揮健脾益氣、補(bǔ)虛通絡(luò)之功；川芎為臣藥，具有活血行氣、化瘀通絡(luò)之效；佐以地龍加強(qiáng)川芎化瘀之功，促使腦府痰濁消、瘀血散、腦絡(luò)通；加僵蠶熄風(fēng)通絡(luò)。全方共奏益氣活血、化痰通絡(luò)之效。此案患者早期肝脾虛損，久病癥狀持續(xù)不解，病及心絡(luò)、腦絡(luò)，單予西藥對癥治療癥狀仍反復(fù)，今予腦泰方從絡(luò)論治，通補(bǔ)兼施，故終取得滿意效果。

5 小結(jié)

HT-CSVD發(fā)病機(jī)制為機(jī)體長期血壓升高，造成小微動脈的平滑肌細(xì)胞丟失，脂質(zhì)透明樣變，導(dǎo)致血管壁增厚，管腔變窄，甚至閉塞；還能造成血管纖維素樣壞死，導(dǎo)致管壁硬化，血管彈性減退，自動調(diào)節(jié)機(jī)制受損。兩者均能影響腦血流量，使血管分布區(qū)域的腦組織處于慢性低灌注和缺氧狀態(tài)，引起腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死。同時，由于小動脈搏動減弱，可造成細(xì)胞間液回流障礙，β-淀粉樣蛋白等可溶性物質(zhì)沉積，從而引起周圍血管間隙擴(kuò)大、腦萎縮。此外，機(jī)體在低灌注和缺氧狀態(tài)下，會啟動缺氧敏感基因的表達(dá)和分子級聯(lián)反應(yīng)，直接或間接影響血管內(nèi)皮功能，繼而損害血腦屏障，造成血漿成分滲漏，引起腦微出血[20]。目前HT-CSVD依然面臨診斷尚無特異性的生物學(xué)標(biāo)記物、對癥支持治療方案缺乏足夠的循證依據(jù)等諸多問題與挑戰(zhàn)。

筆者認(rèn)為，HT-CSVD作為血管性疾病，與絡(luò)脈之“心-血-脈循環(huán)系統(tǒng)”密切相關(guān)，從絡(luò)病理論來看，本病病位在心腦絡(luò)脈，心絡(luò)受損，脈道不利，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致腦絡(luò)失養(yǎng)或瘀滯，引起神機(jī)失用。病理因素涉及虛、風(fēng)、痰、瘀、火，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實，以絡(luò)脈空虛為本，邪阻絡(luò)脈為標(biāo)，兩者密切相關(guān)，早期臟腑損傷，絡(luò)脈空虛致使邪氣內(nèi)存，隨著病情發(fā)展，風(fēng)火痰瘀之邪交阻，進(jìn)一步耗傷人體正氣，可加重虛損。據(jù)此，治當(dāng)兼顧絡(luò)脈空虛、邪氣阻滯2種狀態(tài)，以扶正祛邪為原則，靈活運(yùn)用補(bǔ)虛通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)、祛痰通絡(luò)、化瘀通絡(luò)、解毒通絡(luò)、行氣暢絡(luò)等治法，標(biāo)本兼顧，可獲滿意療效。