頡延卓，羅少龍，劉寅

寶雞市婦幼保健院兒童保健科1、新生兒科2，陜西 寶雞 721000

早產(chǎn)兒腦損傷患兒常會由于生長發(fā)育不良而出現(xiàn)器官結(jié)構(gòu)、功能發(fā)育不全與體格發(fā)育不全，若缺乏有效的后期營養(yǎng)支持有很大可能發(fā)生不良預(yù)后事件。因此，給予早產(chǎn)兒腦損傷患兒及時有效的喂養(yǎng)對于后期早產(chǎn)兒腦損傷患兒的生長發(fā)育的改善有著重大的意義。目前母乳喂養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)支持等均是臨床上針對營養(yǎng)不良的早產(chǎn)兒腦損傷患兒的常用營養(yǎng)支持方法。有研究指出，給予早產(chǎn)兒腦損傷患兒早期有效的營養(yǎng)支持對提高患兒的生活質(zhì)量以及改善其生長發(fā)育等均有重要的作用[1]。本研究主要分析不同喂養(yǎng)方式對早產(chǎn)兒腦損傷患兒的肝腎功能、神經(jīng)心理發(fā)育及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析寶雞市婦幼保健院2018年2月至2021年2月收治的750例早產(chǎn)兒腦損傷患兒的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的早產(chǎn)兒；(2)28周≤胎齡＜37周；(3)1 kg＜體質(zhì)量＜2.5 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有先天性疾病者；(2)有手術(shù)史者；(3)消化系統(tǒng)畸形者。按照喂養(yǎng)方式的不同將所有患兒分為三組各250例，A組患兒中男性137例，女性113例；胎齡28～35周，平均(31.54±1.32)周；體質(zhì)量1.2～2.4 kg，平均(1.65±0.76)kg；出生后患兒的5 min Apgar評分為(7.12±1.18)分。B組患兒中男性131例，女性119例；胎齡28～38周，平均(31.52±1.27)周；體質(zhì)量1.28～2.38 kg，平均(1.67±0.59)kg；出生后5 min Apgar評分為(6.98±2.02)分。C組患兒中男性129例，女性121例；胎齡28～35周，平均(31.47±1.28)周；體質(zhì)量1.3～2.8 kg，平均(1.66±0.69)kg；出生后患兒的5 min Apgar評分為(7.09±1.21)分。三組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 喂養(yǎng)方法

1.2.1 A組該組患兒給予定量腸外營養(yǎng)支持方法。出生24 h后給予小兒氨基酸注射液(生產(chǎn)廠家：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字：H20066697)1 g/(kg·d)的劑量，結(jié)合新生兒的情況逐漸增加到3.5 g/(kg·d)；結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液(生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi AB；國藥準(zhǔn)字：H20110198)第一天予1 g/(kg·d)的劑量，結(jié)合早產(chǎn)兒的情況劑量最多加至3.5 g/(kg·d)。

1.2.2 B組該組患兒采用母乳喂養(yǎng)營養(yǎng)支持方法。及時向早產(chǎn)兒腦損傷患兒的家屬宣教母乳喂養(yǎng)的意義與重要性，同時加強(qiáng)母親信心，指導(dǎo)母親使用正確的方式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，包括吸奶器與母乳收集容器的消毒、乳房周圍局部的清潔等方法。

1.2.3 C組該組患兒采用配方奶營養(yǎng)支持方法。選擇能量密度為338 kJ/100 mL的院內(nèi)配方奶，在早產(chǎn)兒腦損傷患兒出生后12 h，喂養(yǎng)起始量為：12 mL/(kg·d)，2 h喂養(yǎng)1次，每天以15～20 mL/(kg·d)的速度逐漸增加。一旦有患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況，將患兒的奶量恢復(fù)到出現(xiàn)不耐受情況前1 d的喂養(yǎng)量，直到其不耐受的相關(guān)癥狀消失后再增加用量。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法營養(yǎng)支持6個月后，比較(1)智力發(fā)育情況：選擇發(fā)育指數(shù)(MDI)[3]和運(yùn)動發(fā)育指數(shù)(PDI)[4]作為評定標(biāo)準(zhǔn)，總分均為100分，得分與智力水平成正比。(2)神經(jīng)發(fā)育情況：選擇發(fā)育商(DQ)[5]作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用Gesell發(fā)育量表[6]作為評定標(biāo)準(zhǔn)，主要對語言、大動作、適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動、個人社交等進(jìn)行測評，每項內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分均為100分，評分越高代表兒童的DQ發(fā)育越好。(3)腎功能指標(biāo)：肝腎功能指標(biāo)包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平。BUN、Cr水平通過抽血進(jìn)行檢測，尿素氮正常值：2.5～6.4 mmol/L；GGT、ALT水平選擇酶偶聯(lián)法進(jìn)行檢測。(4)發(fā)育速率：主要對新生兒體質(zhì)量增長速率、身長增長速率、頭圍增長速率進(jìn)行比較。體質(zhì)量增長速率=當(dāng)月增加體質(zhì)量/當(dāng)月天數(shù)，身長增長速率=當(dāng)月增長身長/當(dāng)月周數(shù)，頭圍增長速率=當(dāng)月頭圍增長維度/當(dāng)月周數(shù)。(5)并發(fā)癥：包括喂養(yǎng)不耐受、貧血、高血糖、低血糖、敗血癥方面的比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.00統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒的智力發(fā)育情況比較6個月隨訪時，B組和C組患兒的MDI、PDI評分與A組比較明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而B組和C組的MDI、PDI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患兒智力發(fā)育情況比較(±s，分)Table 1 Comparison of intelligence development of children in three groups(±s,points)

表1 三組患兒智力發(fā)育情況比較(±s，分)Table 1 Comparison of intelligence development of children in three groups(±s,points)

注：與A組比較，a P＜0.05。Note:Compared with group A,a P＜0.05.

組別例數(shù)6個月隨訪A組B組C組F值P值250 250 250 MDI 80.72±12.19 90.75±10.13a 89.29±12.13a 6.921 0.001 PDI 81.25±10.31 91.07±12.26a 90.23±11.89a 6.689 0.001

2.2 三組患兒的神經(jīng)發(fā)育情況比較6個月隨訪時，A組、B組和C組患兒在語言、大動作、適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動、個人社交方面的測評結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患兒的神經(jīng)發(fā)育情況比較(±s，分)Table 2 Comparison of neurodevelopment among three groups(±s,points)

表2 三組患兒的神經(jīng)發(fā)育情況比較(±s，分)Table 2 Comparison of neurodevelopment among three groups(±s,points)

組別A組B組C組F值P值例數(shù)250 250 250語言85.57±17.25 85.62±17.24 85.66±16.98 0.391 0.725大動作82.78±17.21 83.37±17.28 81.97±18.90 1.628 0.129適應(yīng)性90.92±14.67 91.64±14.68 90.99±15.01 0.941 0.297精細(xì)運(yùn)動83.34±17.87 84.98±17.89 83.51±18.01 0.412 0.694個人社交87.69±13.42 88.13±12.94 87.87±13.01 0.304 0.759

2.3 三組患兒的腎功能指標(biāo)比較三組早產(chǎn)兒腦損傷患兒的BUN、Cr、GGT、ALT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患兒的腎功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of renal function indicators of three groups(±s)

表3 三組患兒的腎功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of renal function indicators of three groups(±s)

組別A組B組C組F值P值例數(shù)250 250 250 BUN(mmol/L)5.57±1.25 5.62±1.24 5.66±1.98 0.032 0.099 Cr(μmol/L)56.78±10.21 57.37±11.28 56.97±10.90 0.021 0.985 GGT(g/L)30.92±5.67 31.64±5.68 30.99±6.01 0.245 0.763 ALT(U/L)29.34±1.87 28.98±7.89 29.01±8.98 0.021 0.978

2.4 三組患兒的發(fā)育速率比較C組患兒的體質(zhì)量增長速率、身長增長速率、頭圍增長速率明顯快于A組和B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A組患兒的體質(zhì)量增長速率、身長增長速率、頭圍增長速率與B組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組患兒的發(fā)育速率比較(±s)Table 4 Comparison of growth rate of three groups(±s)

表4 三組患兒的發(fā)育速率比較(±s)Table 4 Comparison of growth rate of three groups(±s)

注：與C組比較，a P＜0.05。Note:Compared with group C,a P＜0.05.

組別A組B組C組F值P值例數(shù)250 250 250體質(zhì)量增長速率[g/(kg·d)]13.36±3.21a 13.99±3.97a 17.35±4.01 9.789 0.001身長增長速率(cm/周)0.91±0.32a 0.92±0.32a 1.19±0.39 6.124 0.001頭圍增長速率(cm/周)0.72±0.11a 0.72±0.11a 0.84±0.17 8.013 0.001

2.5 三組患兒的并發(fā)癥比較三組患兒的喂養(yǎng)不耐受、貧血、高血糖、低血糖和敗血癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 三組患兒的并發(fā)癥比較[例(%)]Table 5 Comparison of complications among three groups[n(%)]

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查研究可知，在全球早產(chǎn)是影響新生兒生命安全的一個較為常見的原因。2007年有學(xué)者對國內(nèi)的多家三甲醫(yī)院出生的早產(chǎn)兒腦損傷患兒進(jìn)行數(shù)據(jù)研究時發(fā)現(xiàn)，僅有13%的早產(chǎn)兒腦損傷患兒在住院期間通過母乳與配方奶混合進(jìn)行喂養(yǎng)以給予營養(yǎng)支持[7]。腸外營養(yǎng)支持方案在近年來的運(yùn)用比例也出現(xiàn)上升的趨勢。國內(nèi)大部分醫(yī)院采用腸外營養(yǎng)為早產(chǎn)兒提供有效地營養(yǎng)支持，在產(chǎn)后24 h給予葡萄糖、脂肪和氨基酸的基礎(chǔ)營養(yǎng)劑量，并視具體情況而逐漸增加。相關(guān)研究結(jié)果指出，給予早產(chǎn)兒腦損傷患兒有效的營養(yǎng)支持，在降低早產(chǎn)兒腦損傷患兒病死率方面有著較為重要的意義，同時能夠有效支持早產(chǎn)兒腦損傷患兒的正常生長發(fā)育[8]。

母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒腦損傷患兒的首選營養(yǎng)支持手段，母乳喂養(yǎng)能夠有效地提高血尿素水平，維持新生兒正氮平衡，短時間內(nèi)能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒腦損傷患兒的身長、體質(zhì)量以及頭圍的增長，可以有效提高生長發(fā)育的情況[9-10]。但也有相關(guān)研究指出，對早產(chǎn)兒腦損傷患兒進(jìn)行短時間的母乳喂養(yǎng)難以達(dá)到理想的效果[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6個月的持續(xù)營養(yǎng)支持，給予配方奶進(jìn)行營養(yǎng)支持的早產(chǎn)兒腦損傷患兒治療后增長速率明顯升高，由此可知與其他營養(yǎng)支持方案比較，配方奶營養(yǎng)支持更加有效。有一項對多例低體質(zhì)量早產(chǎn)兒腦損傷患兒進(jìn)行的研究結(jié)果指出，給予早產(chǎn)兒腦損傷患兒配方奶進(jìn)行營養(yǎng)支持的患兒的各項身體指標(biāo)增長速度均快于母乳喂養(yǎng)的新生兒[13-14]。也有一些文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，對早產(chǎn)兒腦損傷患兒給予腸外營養(yǎng)支持難以達(dá)到一個較為理想的水平[15]，上述結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。智力發(fā)育情況是判斷早產(chǎn)兒腦損傷患兒預(yù)后情況的較為的重要的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，給予母乳喂養(yǎng)與配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒腦損傷患兒的智力發(fā)育明顯優(yōu)于給予定量腸外營養(yǎng)支持的早產(chǎn)兒腦損傷患兒。這可能是由于在母乳中含有較為豐富的?；撬岬葼I養(yǎng)物質(zhì)，均能夠有效促進(jìn)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，能夠有效改善早產(chǎn)兒腦損傷患兒智力水平。

本研究發(fā)現(xiàn)三組早產(chǎn)兒腦損傷患兒的語言、大動作、精細(xì)動作、社會行為、認(rèn)知能力等進(jìn)行測評結(jié)果比較不存在明顯差異，且本次研究中，三組早產(chǎn)兒腦損傷患兒的并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯的差異，這可能是由于一方面不同方式喂養(yǎng)患兒的體質(zhì)量均能夠得到快速地增加，營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)情況較為充足，能夠有效地供應(yīng)語言、大動作、精細(xì)動作、社會行為、認(rèn)知能力發(fā)育所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，能夠有效提高早產(chǎn)兒的免疫能力，也能保證短時間內(nèi)各個器官的快速有效的發(fā)育；另一方面，腦損傷的早產(chǎn)兒由于運(yùn)動功能、言語功能、認(rèn)知功能尚未發(fā)育完善且異常姿勢也尚未固化，早期給予有效的干預(yù)能夠有效避免其言語功能、運(yùn)動能力與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，給予早產(chǎn)兒腦損傷患兒配方奶營養(yǎng)支持不僅不會對早產(chǎn)兒腦損傷患兒的肝腎功能產(chǎn)生不良影響，還能夠有效提高其神經(jīng)心理發(fā)育情況與預(yù)后，值得臨床推廣。