王娟，雷娜，亢娟，李娟麗，梁寬

寶雞市人民醫(yī)院感染控感科1、護(hù)理站2、兒科3，陜西 寶雞 721000

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)多見于早產(chǎn)兒，主要是由于肺泡表面活性劑(PS)合成不足，肺泡具有很高的表面張力，造成肺泡萎縮、塌陷，最后造成頑固性低氧血癥伴產(chǎn)后呼吸困難，易發(fā)生腦出血甚至死亡[1]。它既是早產(chǎn)兒的高死亡率的主要原因，也是早產(chǎn)兒最普遍的一種呼吸風(fēng)險(xiǎn)。因此，提前發(fā)現(xiàn)NRDS并給予治療非常重要。有創(chuàng)機(jī)械通氣以及肺表面活性物普及后療效得到提升，然而會(huì)增加氣胸產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用存在一定局限性。臨床證明無創(chuàng)通氣聯(lián)合肺表面活性物能夠減少上述風(fēng)險(xiǎn)[2]。當(dāng)前，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)已較為常見。鼻塞雙相氣道正壓通氣是一種新型的無創(chuàng)通氣模式，近年來在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究旨在探究雙相氣道正壓通氣治療NRDS的療效及對(duì)患兒腦氧代謝指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年11月至2021年11月寶雞市人民醫(yī)院收治的90例NRDS患兒納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)[4]；(2)胎齡37～40周；(3)年齡1～10 h；(4)出生體質(zhì)量2～6 kg；(5)出生后10 h內(nèi)呼吸窘迫加重；(6)所有患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸系統(tǒng)先天性異常；(2)合并重度窒息；(3)合并先天性心臟??；(4)動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)在60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上；(5)重度貧血；(6)重度感染。按隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組中男性30例，女性15例；平均胎齡(38.23±1.16)周；平均年齡(4.47±0.58)h；出生體質(zhì)量(2.66±0.61)kg；NRDSⅡ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組中男性28例，女性17例；平均胎齡(38.56±1.41)周；平均年齡(4.58±0.47)h；出生體質(zhì)量(2.78±0.54)kg；NRDSⅡ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)7例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。患兒家屬對(duì)試驗(yàn)知情并簽署同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法對(duì)照組患兒采用持續(xù)氣道正壓通氣治療，持續(xù)氣道正壓通氣參數(shù)：吸入氧濃度(inspired oxygen fraction，F(xiàn)iO2)30%～50%，吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)6～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)4～6 cmH2O，呼吸頻率30～40次/min。觀察組患兒采用雙相氣道正壓通氣治療，雙相氣道正壓通氣的參數(shù)設(shè)置：FIO230%～50%，窺視4～6 cm。根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整兩組參數(shù)，維持經(jīng)皮氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)在90%～95%。治療期間對(duì)煩躁、哭鬧的患兒給予鎮(zhèn)靜。所有患兒在呼吸支持時(shí)段中接受胃管內(nèi)置的常規(guī)操作，胃腸減壓，并酌情接受相應(yīng)的對(duì)癥治療。兩組均進(jìn)行12 h的通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)全身氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)：治療前和治療12 h后評(píng)估全身氧代謝指標(biāo)，包括PaO2、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)/FiO2、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)=PaO2/FiO2。(2)腦氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)：治療前，通過近紅外光譜監(jiān)測(cè)腦氧飽和度(O2saturation，ScO2)，電極放置在左前額，在PS處理前5 min連續(xù)監(jiān)測(cè)ScO2，每5 min觀察一次。統(tǒng)計(jì)患兒治療前5 min、治療12 h內(nèi)及治療后5 min、治療后10 min的ScO2水平。治療期間監(jiān)測(cè)值取3次平均值。(3)并發(fā)癥：觀察兩組患者支氣管肺發(fā)育不良、氣胸、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]于治療12 h后評(píng)價(jià)療效。顯效：紫紺、呼吸艱難等癥狀體征完全沒有，胸片和血?dú)飧纳?，自主呼吸，生命平穩(wěn)；有效：癥狀顯著改善，呼吸支持需求減弱，病情好轉(zhuǎn)，生命平穩(wěn)，胸片和血?dú)夂棉D(zhuǎn)；無效：癥狀體征沒有變好，胸片和血?dú)鉀]變化?？傆行?(顯效病例+有效病例)/病例總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析兩組數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采取t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SCO2行重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果比較觀察組患兒的治療總有效率為97.78%，明顯高于對(duì)照組的84.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.939，P=0.026＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的治療效果比較(例)Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups(n)

2.2 兩組患兒的全身氧代謝情況比較治療前，兩組患者的全身氧代謝值比較無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的PaO2、OI值均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，PaCO2、FiO2值均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的全身氧代謝情況比較(±s)Table 2 Comparison of systemic oxygen metabolism between the two groups(±s)

表2 兩組患兒的全身氧代謝情況比較(±s)Table 2 Comparison of systemic oxygen metabolism between the two groups(±s)

注：與組內(nèi)治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,a P＜0.05.

組別例數(shù)PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) FiO2(%) OI(mmHg)觀察組對(duì)照組t值P值45 45治療前77.11±2.64 77.02±2.53 0.165 0.869治療后112.88±2.12a 100.22±2.23a 27.601 0.001治療前61.16±1.42 60.88±1.29 0.979 0.330治療后44.14±1.33a 53.16±1.27a 32.903 0.001治療前52.23±8.42 52.98±8.38 0.424 0.673治療后31.23±7.12a 41.11±7.11a 6.587 0.001治療前149.03±17.46 148.49±16.76 0.150 0.881治療后262.59±22.31a 223.43±20.16a 8.736 0.001

2.3 兩組患兒治療前后的ScO2比較ScO2值的組間、時(shí)間點(diǎn)及交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與治療前5 min比較，治療12 h內(nèi)、治療后5 min、治療后10 min時(shí)兩組ScO2較治療前5 min均顯著下降，觀察組治療12 h內(nèi)、治療后5 min、治療后10 min的ScO2值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的ScO2比較(±s，%)Table 3 Comparison of ScO2 between the two groups(±s,%)

表3 兩組患兒治療前后的ScO2比較(±s，%)Table 3 Comparison of ScO2 between the two groups(±s,%)

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)45 45治療前5 min 75.24±4.13 74.88±4.01治療12 h內(nèi)80.64±7.02 77.47±7.39治療后5 min 84.03±4.17 81.47±5.27治療后10 min 88.87±6.82 83.36±6.97 F組間/P組間F時(shí)間/P時(shí)間F交互/P交互21.841、0.001 58.882、0.001 2.911、0.035

2.4 兩組患兒的并發(fā)癥比較觀察組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%，明顯低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.075，P=0.024＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒的并發(fā)癥比較(例)Table 4 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

近年來，持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療輕中度NRDS已經(jīng)較為常見[5]。但持續(xù)氣道正壓通氣治療NRDS的療效有待改善[6]。有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用肺部表面活性劑結(jié)合有創(chuàng)機(jī)械通氣來治療NRDS。實(shí)踐表明，該方案雖可降低新生兒死亡率，具有良好的療效，但同時(shí)明顯增加了氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率且費(fèi)用多，加大了患兒家庭負(fù)擔(dān)[7]。與持續(xù)氣道正壓通氣相比，雙相氣道正壓通氣具有明顯縮短無創(chuàng)通氣時(shí)間、氧氣治療時(shí)間、入院時(shí)間、減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[8]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組的治療有效率高于對(duì)照組，說明雙相氣道正壓通氣治療NRDS的療效較好，與李園等[9]研究結(jié)果類似。分析其原因，本研究觀察組采用的雙相氣道正壓通氣是一種無創(chuàng)氣道正壓通氣，具有諸多優(yōu)勢(shì)，它是壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)和在自然呼吸過程中聯(lián)合使用持續(xù)正氣道通氣[10]。它有高壓和低壓兩個(gè)不同的級(jí)別，并可在預(yù)設(shè)時(shí)間后進(jìn)行切換，讓兒童在兩個(gè)壓力級(jí)別中獨(dú)立呼吸，采用高低壓力交替，增加肺泡通氣量，使兒童更舒適，避免人機(jī)對(duì)抗。同時(shí)，PSV可以增加潮氣量，改善通氣血流比，減少呼吸肌做功。兩組全身氧代謝指標(biāo)與腦氧代謝指標(biāo)結(jié)果顯示：治療后，兩組PaO2、OI值均升高，且觀察組高于對(duì)照組；PaCO2、FiO2值均降低，且觀察組低于對(duì)照組；觀察組治療12 h內(nèi)、治療后5 min、治療后10 min的ScO2值高于對(duì)照組，提示雙相氣道正壓通氣治療能夠有效改善患兒腦氧代謝指標(biāo)。雙相氣道正壓通氣可以持續(xù)保持肺泡正壓，防止肺泡塌陷，保持肺泡適度擴(kuò)張與肺內(nèi)氣體分布均勻，增加肺泡通氣量，改善通氣功能，提高PaO2，降低PaCO2。臨床研究表明，NRDS患兒的肺泡并沒有完全塌陷，有些肺泡仍有氧功能。肺部表面活性劑給藥后，由于雙相氣道正壓通氣的持續(xù)正壓作用，藥物可以迅速、充分、均勻地分布在肺泡中，使肺部表面活性劑發(fā)揮更好的作用[11]。此外，與持續(xù)氣道正壓通氣相比，雙相氣道正壓通氣可以減少氣流阻力，增加潮氣量和功能殘余量，刺激呼吸，減少呼吸功，降低呼吸性酸中毒和呼吸暫停的發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對(duì)照組的20.00%，提示雙相氣道正壓通氣在減少兒童并發(fā)癥方面更好，但是還需進(jìn)一步多擴(kuò)充樣本證實(shí)研究。

綜上所述，雙相氣道正壓通氣治療NRDS療效更好，其不僅能使患兒的腦氧代謝指標(biāo)得到有效改善，在改善其全身氧代謝上優(yōu)勢(shì)同樣顯著，且具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。