劉鵬，郝登榮，彭彥才，席俊峰，張志斌，李偉偉

榆林市第一醫(yī)院胸心外科，陜西 榆林 719000

縱隔位于胸廓中央，而前縱隔一般是指心包前和胸骨內(nèi)面之間的縱隔，當前縱隔內(nèi)的一些組織器官發(fā)生腫瘤性病變時，則稱之為前縱隔腫瘤[1]。前縱膈腫瘤是指發(fā)生在胸骨角水平以下，包括心包前和胸骨內(nèi)面之間空間內(nèi)的腫瘤，主要分為原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，臨床表現(xiàn)為干咳、吃飯困難及水腫等癥狀，嚴重影響患者生命健康和生活質(zhì)量[2-3]。目前，主要采用胸腔鏡前縱膈腫瘤切除術(shù)進行治療，其中常見的手術(shù)入路方式為經(jīng)側(cè)胸入路[4]。但既往研究顯示，經(jīng)側(cè)胸入路時視野較差，會損傷患者肋間神經(jīng)，不利于術(shù)后快速恢復[5]。隨醫(yī)學技術(shù)快速發(fā)展，經(jīng)劍突下入路受到廣大醫(yī)生們的重點關(guān)注，其手術(shù)視野開闊，可同時觀察患者的前縱膈及胸膜腔兩側(cè)，有助于手術(shù)的順利進行，避免對周圍神經(jīng)組織的傷害[6]。有學者認為，經(jīng)劍突下入路時患者無明顯的體表解剖標識，對操作者的要求較高，故其在治療前縱膈腫瘤的安全性方面存在一定爭議[7]。鑒于此，本文旨在對比分析經(jīng)劍突下入路胸腔鏡與經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)治療前縱隔腫瘤的有效性、安全性及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2021年9月在榆林市第一醫(yī)院擬實施前縱膈腫瘤切除術(shù)的86例患者為研究對象。納入標準：(1)因縱膈腫瘤擬接受前縱膈腫瘤切除術(shù)；(2)患者及其家屬均同意參與本研究。排除標準：(1)存在其他部位腫瘤患者；(2)存在術(shù)前長期慢性疼痛患者；(3)存在其他重要臟器疾病患者；(4)存在精神疾病者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

組別例數(shù)年齡(歲)腫瘤直徑性別 疾病類型男女觀察組對照組t/χ2值P值43 43 47.71±3.45 47.25±3.11 0.649 0.518 2.85±0.46 2.74±0.51 1.050 0.297 27(62.79)21(48.84)16(37.21)22(51.16)1.697 0.193胸腺瘤13(30.23)15(34.88)囊腫19(44.19)18(41.86)胸腺增生11(25.58)10(23.26)0.218 0.897

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組該組患者予以經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡治療。具體方法：患者采取平臥位，行全身麻醉后采用雙腔氣管插管，對手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)術(shù)前影像學腫瘤位置確定手術(shù)切口位置，通常在患者左側(cè)或腋中線部位的第4～5肋骨間做一3～4 cm的切口作為操作孔，將切口保護套置入其中，然后將腹腔鏡、手術(shù)相關(guān)器械置入胸腔，健側(cè)單肺通氣，利用胸腔鏡及輔助器械探查胸腔后，使用超聲刀或電凝鉤將患者腫瘤組織與周圍組織的黏性組織予以分離，剝除腫瘤物。仔細檢查胸腔及手術(shù)創(chuàng)面無活動性出血或滲血后，利用生理鹽水沖洗胸腔，將引流管放置在肋間切口處，逐層縫合切口。

1.2.2 觀察組該組患者予以經(jīng)劍突下入路胸腔鏡治療。具體方法：患者采取仰臥位，將雙腿分開呈現(xiàn)為“人”字形，于全身麻醉后進行單腔氣管插管，對手術(shù)部位常規(guī)消毒，鋪巾。主刀醫(yī)生站于患者雙腿之間，在劍突下做一1.5 cm的切口，依次剝開皮下組織，在劍突后方將周圍皮下疏松組織鈍性分離，使用食指將劍突及胸骨周圍的組織分離后建立胸骨后隧道，并將其作為觀察孔，將30°胸腔鏡放置其中。于患者雙側(cè)鎖骨中線及肋弓下緣處做一0.5～1 cm的切口作為操作孔，置入5 mm Trocar，放入手術(shù)器械，使用超聲刀將胸骨后間隙及劍突周圍結(jié)締組織予以分離切斷進入胸腔內(nèi)，然后分離胸腔內(nèi)黏連組織，觀察腫瘤大小、位置及其與周圍組織的關(guān)系。若腫瘤直徑較小且與周圍組織無黏連，則直接使用超聲刀予以分離；若腫瘤與周圍組織有黏連，先觀察腫瘤與周圍血管、組織的關(guān)系，然后將腫瘤游離直至邊界后將其切除。置入取物袋，將標本放入取物袋后取出標本，待對手術(shù)創(chuàng)面徹底止血后，置入胸骨后引流管，并逐層縫合手術(shù)切口。兩組患者均由同一位醫(yī)生進行手術(shù)操作。

1.3 觀察指標與評價方法(1)手術(shù)相關(guān)指標：比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間及住院時間；(2)疼痛程度：于術(shù)后1 d、3 d、5 d采用視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale，VAS)[8]評估患者術(shù)后疼痛程度，該量表總分為0～10分，分數(shù)越高說明疼痛越嚴重；(3)炎癥因子：于術(shù)前1 d及術(shù)后1 d，抽取患者空腹靜脈血3 mL，待血液完全凝固后進行離心分離血清(10 min，3 000 r/min)后取上層清液，放置于-20℃條件下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測患者血清C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，試劑及試劑盒均購自上海酶研生物科技有限公司，采用SYSMEX-XE-2100D全自動血細胞分析儀檢測白細胞(white blood cell，WBC)及中性粒細胞比例。所有操作步驟嚴格按照說明書進行；(4)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后肺不張、感染及胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況；(5)預后情況：于術(shù)后隨訪6個月，觀察比較兩組患者復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而觀察組患者的住院時間、術(shù)中出血量及拔管時間明顯短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups(±s)

2.2 兩組患者術(shù)后的VAS評分比較觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后的VAS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者術(shù)后的VAS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,points)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較術(shù)前，兩組患者CRP、WBC及中性粒細胞比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者的CRP、WBC及中性粒細胞比例水平均上升，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before surgery,a P0.05.

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，明顯低于對照組的23.26%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.440，P=0.035＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison on incidence of complications between the two groups(n)

2.5 兩組患者術(shù)后復發(fā)率比較術(shù)后6個月，觀察組患者的復發(fā)率為2.33%(1/43)，略低于對照組的6.98%(3/43)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.049，P=0.306)。

3 討論

前縱膈腫瘤作為常見的胸部疾病之一，手術(shù)是其主要治療手段。早期以開胸手術(shù)為主，但創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血量較多且疼痛較為嚴重，不利于患者預后[9]。隨現(xiàn)代外科技術(shù)的不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入，胸腔鏡手術(shù)在臨床上應用愈發(fā)廣泛。但目前對于入路方式的選擇仍存在較大爭議，因此本文通過對比分析經(jīng)劍突下入路與經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡對前縱隔腫瘤患者安全性、有效性及預后的影響，旨在為臨床選擇合適的入路方式提供參考。

本研究中，觀察組住院時間、術(shù)中出血量及拔管時間均明顯少(短)于對照組，術(shù)后1 d、3 d、5 d的VAS評分均顯著低于對照組，這與Lu等[10]研究結(jié)果部分類似，提示經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱膈腫瘤切除術(shù)有助于縮短前縱膈腫瘤患者的住院時間、拔管時間，降低術(shù)中出血量及疼痛程度。分析其原因，可能是由于劍突下入路術(shù)式將胸腔鏡入路與劍突下小切口入路相結(jié)合，僅需要單腔氣管插管，且術(shù)中僅用三個“鑰匙孔”即可完成胸腺瘤切除及縱隔脂肪的擴大清掃，特別是利于兩側(cè)胸腺上下極清掃、雙側(cè)膈神經(jīng)的顯露與保護等[11-12]。在達到最大程度地根治疾病目的的同時，可減少患者痛苦，縮短住院時間并能兼顧美觀。此外，該術(shù)式可清晰地顯示出縱膈腫瘤與周圍血管組織的關(guān)系，有助于避免經(jīng)肋間切口，減少了對周圍血管組織的損害，使得術(shù)后疼痛較輕[13]，而經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡不利于顯示出雙側(cè)膈神經(jīng)和胸腺，故手術(shù)切除不充分，且術(shù)中易對肋間肌肉組織與神經(jīng)造成損傷，導致術(shù)后疼痛劇烈[14]。

手術(shù)均會對患者機體造成一定損傷，誘發(fā)氧化應激反應，從而釋放大量的炎癥因子[15]。本研究中，術(shù)后觀察組患者CRP、WBC及中性粒細胞比例水平均顯著低于對照組，說明劍突下入路胸腔鏡前縱膈腫瘤切除術(shù)有助于減輕患者的炎癥反應，可能與該術(shù)式規(guī)避了對肋間肌肉神經(jīng)及周圍血管臟器的傷害有關(guān)，在一定程度上降低了炎癥反應，從而抑制了炎癥因子的分泌釋放。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，與向秀順等[16]研究結(jié)果不謀而合，提示劍突下入路胸腔鏡有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。究其原因，可能是由于經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡手術(shù)時需要單肺通氣為手術(shù)提供視野，而單肺通氣通常會增加患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生風險[17]。而劍突下入路胸腔鏡對患者胸壁造成的損傷較小，充分暴露了胸腺和脂肪組織，將其完全切除后，有助于縮小前縱膈間隙，進而降低術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率；且術(shù)中采用雙肺通氣，通過維持較低的潮氣量即可使手術(shù)順利進行，不需行被動的肺萎陷與肺復脹，達到降低肺不張及感染發(fā)生的目的[18]。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)不僅有助于降低患者術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，還可緩解患者疼痛程度，減輕炎癥反應，促進快速恢復。本研究不足之處在于所納入樣本量偏少，且隨訪時間較短，臨床應擴大樣本量，延長研究時間，使結(jié)果更全面、更具說服力。