衛(wèi)江鵬，柳金強，郭 欣，楊西勝，賈瀚翔，董丹紅，李曉華，季 剛

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科，陜西 西安，710032)

胃癌是全球第五大最常見的癌癥類型、第三大癌癥相關死亡原因，其中1/3的胃癌病例在中國，超過一半的病例為局部進展期胃癌。盡管新輔助化療可通過縮小腫瘤、消除隱匿性微轉(zhuǎn)移，來提高進展期胃癌根治性切除率、降低復發(fā)轉(zhuǎn)風險[1]，但手術仍是治療進展期胃癌的主要手段。相較開腹胃癌手術，腹腔鏡胃癌手術具有疼痛輕、康復快等優(yōu)點，已被臨床廣泛應用[2-3]。其中完全腹腔鏡胃癌手術具有更多優(yōu)點[4]，但其技術要求更高，主要難點是術中完整的淋巴結(jié)清掃及腹腔鏡下消化道重建[5-6]。隨著食管胃結(jié)合部癌發(fā)病率的升高及新輔助治療的普及，完全腹腔鏡全胃切除術(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)治療新輔助治療后的胃上部癌的安全性備受關注，但目前仍缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)?；谝陨涎芯勘尘?，我們開展了單中心回顧性研究，對比TLTG與腹腔鏡輔助全胃切除術(laparoscopic-assisted total gastrectomy，LATG)，評價TLTG在新輔助化療后胃上部癌的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020年1月至2022年12月空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科經(jīng)新輔助治療后行TLTG及LATG的胃上部癌患者的一般資料。納入標準：(1)行D2根治性全胃切除術，且術后病理證實為R0切除；(2)術前影像學檢查及術中探查未見遠處轉(zhuǎn)移；(3)術前及術后病理為原發(fā)性胃腺癌；(4)18～85歲；(5)行SOX方案新輔助化療，停藥4～6周。排除標準：(1)胸腹聯(lián)合或中轉(zhuǎn)開腹根治性全胃切除術；(2)Siewert Ⅰ、Ⅱ食管胃結(jié)合部腫瘤；(3)術后病理發(fā)現(xiàn)腺癌合并其他腫瘤；(4)病例資料記錄不全；(5)因出血、穿孔、梗阻等行急診手術。根據(jù)以上標準共納入144例患者，其中男92例，女52例；31～79歲，平均(62.3±9.53)歲，其中TLTG組56例，LATG組88例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 新輔助SOX方案 奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注；第1～14天，替吉奧40 mg/m2口服，2次/d；每21 d為1個治療周期；行腹腔鏡胃癌D2根治手術前先行3個周期的SOX新輔助化療。

1.3 手術方法 手術淋巴結(jié)清掃參照《中國腹腔鏡胃癌根治手術質(zhì)量控制專家共識(2017版)》[7]，消化道重建參見《胃切除術后消化道重建技術專家共識》[8]及《胃癌手術消化道重建機械吻合專家共識》[9]。全胃切除患者均行食管空腸Roux-en-Y。完全腹腔鏡手術于臍部做弧形切口取出標本后，行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，重新建立氣腹后使用直線切割閉合器行空腸食管側(cè)側(cè)吻合，倒刺線關閉共同開口[10]。腹腔鏡輔助手術，食管空腸端側(cè)吻合均采用圓形吻合器吻合，直線切割閉合器切斷空腸殘端。

1.4 觀察指標 (1)術中及術后恢復情況：手術方式、手術時間、麻醉時間、術中補液量、術中失血量、術中并發(fā)癥、術后開始攝入流質(zhì)飲食的時間、住院時間、手術費用等。術后第3天，采用視覺模擬評分法進行疼痛評分，并檢測C反應蛋白、降鈣素原等炎性反應指標，術后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級[11]進行評估。(2)病理組織學結(jié)果：術后病理分期、腫瘤退縮分級[12]、清掃淋巴結(jié)數(shù)量等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及術中、術后指標的比較 兩組患者性別、年齡、ASA評分、臨床分期、基礎疾病等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，僅化療后T分期及腫瘤退縮分級間有部分差異，兩組數(shù)據(jù)具有可比性，見表1。144例患者中，18例獲得病理完全緩解，其中TLTG組10例，LATG組8例，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。TLTG組術后3天C反應蛋白值更低，術后排氣時間更早，切口長度更小，進食更早。兩組手術時間、術中出血量、術后排便時間、住院時間及住院費用等差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

續(xù)表1

續(xù)表1

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表2 兩組患者術中及術后相關指標的比較

續(xù)表2

續(xù)表2

2.2 術后并發(fā)癥 TLTG組術后發(fā)熱8例，其中4例為術后吻合口漏引起，4例為胸腔積液導致；吻合口漏4例，2例經(jīng)手術治療，2例需內(nèi)鏡下放置覆膜支架治療；吻合口狹窄2例，擴張后放置腹膜支架；胸腔積液8例，其中5例行B超引導下穿刺引流。LATG組術后發(fā)熱9例，其中2例為吻合口漏導致，其余7例均對癥治療好轉(zhuǎn)，均為Ⅰ級并發(fā)癥；吻合口漏2例，1例保守治療好轉(zhuǎn)，1例通過放置腹膜支架好轉(zhuǎn)，兩例均出現(xiàn)吻合口狹窄癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡擴張治療治愈；胸腔積液5例，其中2例通過B超引導下穿刺引流治愈。兩組均未出現(xiàn)腹腔膿腫、腸梗阻、腹腔出血、切口感染，均無Clavien-Dindo Ⅳ或Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

隨著腹腔鏡手術熟練程度的提高，完全腹腔鏡下吻合在渡過學習曲線后可達到與輔助小切口吻合相同的質(zhì)量，因而TLTG組的手術時間并未顯著延長，與LATG組相比差異無統(tǒng)計學意義[4]。盡管化療會導致組織纖維化改變，破壞解剖平面，可能增加手術并發(fā)癥[13]，但隨著3D腹腔鏡、4K技術的普及，即使進展期胃癌，由于腹腔鏡的放大作用及手術配合熟練度的提高，兩組在進行淋巴結(jié)清掃時可更好地尋找組織層次，清晰辨別神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)，可顯著減少出血及誤損傷[2]，因而兩種術式在術中出血方面并無差異[14-15]。

從術后恢復情況看，TLTG組血管清掃、消化道重建均在腹腔鏡下進行，對腹腔其他臟器干擾較小，同時由于行新輔助化療，導致組織水腫滲出增多，全腹腔鏡操作可降低術后炎癥指標[16]，更利于術后恢復，加之切口更小，疼痛更輕，術后腸道功能恢復更快，因而肛門排氣時間更早，這與既往的研究結(jié)果一致[17]。但也有研究發(fā)現(xiàn)[18]，全腹腔鏡手術會導致炎癥反應指標升高，主要原因是TLTG組并發(fā)癥發(fā)生率更高，未來需進一步行多中心比較。行全腹腔鏡食管空腸吻合時，由于腹腔鏡的放大作用，吻合視野更清晰，利于檢查吻合口完整性，增強術者手術信心[15]，可促使患者更早進食流質(zhì)飲食。

TLTG的另一個難點在于消化道重建，相較輔助切口圓形吻合，全腹腔鏡下線性吻合、關閉共同開口是一個技術挑戰(zhàn)，但在大中心經(jīng)過學習曲線后，其吻合速度、質(zhì)量與開腹吻合無明顯差異[19]。本研究中兩組分別有4例、2例發(fā)生吻合口漏，但均未引起嚴重后果，分析其原因可能是術前新輔助治療導致食管壁水腫及術前存在營養(yǎng)不良情況，均經(jīng)過保守治療及內(nèi)鏡支架治療治愈，進一步肯定了TLTG在胃上部癌新輔助治療后的安全性。

本研究的局限性在于病例數(shù)量較少，且為回顧性研究，造成的研究偏倚較多。同時，由于新輔助化療多在外院或不同科室完成，無法有效收集化療的不良反應及更好地評價治療反應，再加上隨訪時間較短，因而僅從外科手術角度比較了兩種術式的短期效果。

綜上，我們的回顧性短期結(jié)果表明，對于接受新輔助化療的胃上部癌，經(jīng)驗豐富的術者可安全地施行TLTG，與LATG相比，TLTG并未增加手術時間及術后并發(fā)癥，并在術后恢復方面具有一定優(yōu)勢。