張曉旭，王 兵，顧 芬

(1.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海，200331；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外一科)

肥胖是一種由環(huán)境、遺傳、社會等多因素相互作用引起的體內(nèi)脂肪堆積過多或分布異常導(dǎo)致的慢性代謝性疾病[1]。全球肥胖率正在急劇上升，已成為公共醫(yī)療體系及全球經(jīng)濟面臨的挑戰(zhàn)。肥胖、超重的主要原因是攝入與消耗熱量之間的不平衡[2]。肥胖已成為全球公共健康危機，中國受影響的人數(shù)在全球范圍內(nèi)最多，約46%的成年人、15%的兒童肥胖或超重[3]。中國社會正在努力解決日益增長的肥胖及慢性疾病流行病。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》，我國18歲及以上居民超重率、肥胖率分別達34.3%與16.4%，我國的肥胖人口總數(shù)高居世界第一位[4]。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是評價肥胖最經(jīng)典的指標，目前世界衛(wèi)生組織的肥胖標準為BMI≥30 kg/m2，中國根據(jù)國情制定的肥胖標準為BMI≥28 kg/m2[5]。肥胖與血脂紊亂聯(lián)系緊密，研究表明，肥胖患者中60%以上存在血脂異常，包括甘油三酯(triglycerides，TG)升高、總膽固醇(total cholesterol，TC)升高、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)升高、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)降低中的任意一種或全部[6]。國內(nèi)一項隨訪5年的研究結(jié)果顯示，肥胖者具有高脂血癥發(fā)生的多重危險因素[7]。與非手術(shù)治療方案相比，減重手術(shù)在減輕體重、緩解肥胖相關(guān)并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等方面具有更好的效果、更持續(xù)的作用[8]。全球肥胖率的升高及技術(shù)的進步，使得減重手術(shù)數(shù)量、種類逐漸豐富，目前減重手術(shù)方式根據(jù)原理可分為限制攝入型、吸收不良型、聯(lián)合型，目前最常見的術(shù)式為腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)與腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。2020年中國各類減重手術(shù)共12 837例，腹腔鏡手術(shù)(12 514例，97.5%)占絕對優(yōu)勢；其中LSG(82.3%)與LRYGB(7.4%)仍是數(shù)量最多的兩種術(shù)式[9]。這兩種術(shù)式在治療肥胖癥及相關(guān)并發(fā)癥方面各具優(yōu)勢，目前也有比較兩者效果、風(fēng)險的研究[10-13]，但兩者在血脂指標TG、TC、LDL、HDL等改善效果方面的結(jié)論不統(tǒng)一。本研究通過回顧現(xiàn)有的相關(guān)文獻，利用Meta分析比較LRYGB與LSG在減重、改善血脂方面的效果，旨在為術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫截至2022年9月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞包括：肥胖、減重手術(shù)、代謝手術(shù)、減肥手術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)、腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃旁路術(shù)、血脂、高脂血癥、血脂異常、脂代謝等。英文檢索詞包括:obesity、bariatric surgery、weight loss surgery、metabolic surgery、laparoscopic sleeve gastrectomy、laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass、LSG、LRYGB、serum lipid、hyperlipidemia、dyslipidemia等。同時檢索已納入研究的參考文獻及人工檢索作為補充。以Web of Science數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略為：檢索式#1TS=(obesity)；檢索式#2 ((TS=(bariatric surgery)) OR TS=(weight loss surgery)) OR TS=(metabolic surgery)) OR TS=(gastric bypass)) OR TS=(laparoscopic sleeve gastrectomy)) OR TS=(laparoscopic gastric sleeve resection)) OR TS=(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass)) OR TS=(laparoscopic gastric bypass)) OR TS=(LSG)) OR TS=(LRYGB)；檢索式 #3((TS=(serum lipid)) OR TS=(blood lipid)) OR TS=(hyperlipidemia)#3 AND #2 AND #1。

1.2 納入標準 (1)研究對象為確診肥胖癥患者，伴或不伴有其他代謝異常癥狀；(2)研究對象年齡≥18歲；(3)文獻為觀察性研究或干預(yù)性研究，比較LRYGB與LSG兩種術(shù)式；(4)觀察指標符合本研究內(nèi)容；(5)隨訪時間≥6個月。

1.3 排除標準 (1)未提供準確完整數(shù)據(jù)的文章；(2)入組患者合并嚴重內(nèi)科疾病；(3)動物實驗、個案報道、綜述或會議摘要類文章；(4)無法獲得全文；(5)文獻語種非中英文；(6)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究員獨立篩選文獻并提取資料，依據(jù)已制定的納入標準與排除標準，如遇分歧，共同商議決定。提取資料包括：(1)基本資料：題目、第一作者、國家、發(fā)表時間、研究類型、各組病例數(shù)、年齡、性別、BMI、隨訪時間；(2)結(jié)局指標：術(shù)后BMI、TG、TC、LDL、HDL、血脂異常緩解率。

1.5 納入文獻的質(zhì)量評價 對最終納入的文獻進行質(zhì)量評價。觀察性研究使用紐卡斯爾-渥太華(Newcastle-Ottawa scale，NOS)量表，評價內(nèi)容包括研究對象的選擇、組間可比性及結(jié)局可靠性三部分，共9分，得分≥7分為高質(zhì)量[14]。干預(yù)性研究使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)評價工具，評價內(nèi)容包括選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚，每個條目的評價標準分為“偏倚風(fēng)險高”、“偏倚風(fēng)險低”、“不清楚”3種情況，根據(jù)是否滿足這些標準進行質(zhì)量等級評價[15]。質(zhì)量評價由2名研究員獨立進行并交叉核對，如遇分歧，共同商議決定或請第三者協(xié)助解決。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Review Manager 5.4軟件中的隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。計數(shù)資料、計量資料分別采用相對危險度(relative risk，RR)、均數(shù)差(mean difference，MD)為效應(yīng)指標，并取95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。采用I2評估異質(zhì)性大小，若I2<50%、P>0.1，表明異質(zhì)性較?。蝗鬒2≥50%、P<0.1，則表明異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性的可能來源。森林圖描述Meta分析的統(tǒng)計結(jié)果，同時繪制漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。顯著性檢驗以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)檢索式從9個數(shù)據(jù)庫共檢索到2 081篇文獻，通過閱讀相關(guān)文獻的參考文獻補充8篇文獻，共2 089篇。瀏覽閱讀標題、摘要、全文后，最終篩選出符合納排標準的15篇文獻[16-30]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價 15篇文獻中，3項為隨機對照試驗，12項為隊列研究。共納入病例8 892例，其中LRYGB組4 033例，LSG組4 859例。研究的基本特征及質(zhì)量評價見表1。納入的文獻中14篇為高質(zhì)量，1篇為中等質(zhì)量。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

2.3 LRYGB組與LSG組術(shù)后Meta分析結(jié)果

2.3.1 BMI 10項研究[16-19,21-22,26-27,29-30]報道了患者術(shù)后BMI。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=0，P>0.1，各研究間無明顯異質(zhì)性。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.10，95%CI(-0.23，0.02)，P>0.05]，尚不能說明LRYGB組與LSG組在術(shù)后減輕體重方面有差異。見圖2。

圖2 LRYGB組與LSG組術(shù)后BMI比較的森林圖

2.3.2 TG 8項研究[16-18,21,25,27,29-30]報道了患者術(shù)后TG水平。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=0，P>0.1，各研究間無明顯異質(zhì)性。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后TG差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD= -0.19，95%CI(-0.33，-0.04)，P<0.05]，LRYGB組術(shù)后TG水平低于LSG組。見圖3。

圖3 LRYGB組與LSG組術(shù)后TG比較的森林圖

2.3.3 TC 8項研究[16-18,21,25,27,29-30]報道了患者術(shù)后TC水平。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=74%，P<0.1，各研究間具有顯著異質(zhì)性。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后TC差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.61，95%CI(-0.95，-0.28)，P<0.05]，LRYGB組術(shù)后TC水平低于LSG組。對研究進行敏感性分析，每次刪除一項研究后對其他研究進行分析，結(jié)果顯示，結(jié)果受Lee等[30]的研究影響較大，但該研究納入與否對Meta分析結(jié)果的影響不會造成統(tǒng)計學(xué)方面的差異。見圖4。

圖4 LRYGB組與LSG組術(shù)后TC比較的森林圖

2.3.4 LDL 8項研究[16-18,21,25,27,29-30]報道了患者術(shù)后LDL水平。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=69%，P<0.1，各研究間具有顯著異質(zhì)性。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后LDL差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.54，95%CI(-0.85，-0.24)，P<0.05]，LRYGB組術(shù)后LDL水平低于LSG組。對研究進行敏感性分析，每次刪除一項研究后對其他研究進行分析，結(jié)果表明，結(jié)果受Lee等[30]的研究影響較大，但該研究納入與否對Meta分析結(jié)果的影響不會造成統(tǒng)計學(xué)方面的差異。見圖5。

圖5 LRYGB組與LSG組術(shù)后LDL比較的森林圖

2.3.5 HDL 8項研究[16-18,21,25,27,29-30]報道了患者術(shù)后HDL水平。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=63%，P<0.1，各研究間具有顯著異質(zhì)性。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后HDL差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.12，95%CI(-0.40，0.15)，P>0.05]，尚不能說明LRYGB組與LSG組在術(shù)后HDL水平方面有差異。對研究進行敏感性分析，每次刪除一項研究后對其他研究進行分析，結(jié)果表明，結(jié)果受Lee等[30]的研究影響較大，但該研究納入與否對Meta分析結(jié)果的影響不會造成統(tǒng)計學(xué)方面的差異。見圖6。

圖6 LRYGB組與LSG組術(shù)后HDL比較的森林圖

2.3.6 血脂異常緩解率 8項研究[19-20,22-24,26-28]報道了患者術(shù)后血脂異常緩解情況。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=61%，P<0.1，各研究間具有顯著異質(zhì)性。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組血脂異常緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.14，95%CI(0.99，1.30)，P>0.05]，尚不能說明LRYGB組與LSG組在術(shù)后血脂異常緩解率方面有差異。對研究進行敏感性分析，每次刪除一項研究后對其他研究進行分析，結(jié)果表明，結(jié)果未受到單一研究的顯著影響。見圖7。

圖7 LRYGB組與LSG組血脂異常緩解率比較的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 以BMI為指標制作漏斗圖研究納入文獻的發(fā)表偏倚，見圖8?？砂l(fā)現(xiàn)各散點散在分布且基本對稱分布，提示被納入Meta分析的各研究發(fā)表偏倚不大。

圖8 BMI指標漏斗圖

3 討 論

本Meta分析結(jié)果顯示，行LRYGB的肥胖患者，術(shù)后TG、TC、LDL水平低于接受LSG的患者；而兩種手術(shù)后的BMI、HDL水平、血脂異常緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在這些方面不能認為兩種術(shù)式的效果有差別。綜合來看，LRYGB在改善肥胖患者血脂方面的效果略優(yōu)于LSG，但在體重減輕的效果、血脂異常緩解率方面兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

LRYGB改善肥胖患者血脂效果略優(yōu)于LSG的原因，可能與手術(shù)原理等有關(guān)。Roux-en-Y胃旁路術(shù)開創(chuàng)于20世紀70年代，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，20世紀90年代開始行LRYGB，并逐漸成為最經(jīng)典的減重術(shù)式。LRYGB屬于聯(lián)合限制與吸收不良型手術(shù)，重建胃小囊，改變了腸道結(jié)構(gòu)，限制了食物的攝入量、消化與吸收，具有較好的減重效果[31]。袖狀胃切除術(shù)最初是作為十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)或Roux-en-Y胃旁路術(shù)的第一個環(huán)節(jié)，可降低高危肥胖患者的手術(shù)死亡率，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，其憑借顯著的減重效果、簡易安全的操作，在21世紀逐漸成為一種獨立的減重術(shù)式，目前主要適于高危、極重度肥胖與代謝病患者[32-33]。LSG屬于限制攝入型手術(shù)，通過切除胃底、胃大彎，減少胃容積，同時能降低胃饑餓素等控制食欲的胃腸道激素，但未改變腸道的正常生理狀態(tài)及營養(yǎng)吸收結(jié)構(gòu)，總體并發(fā)癥發(fā)生率較低[34]。LRYGB由于其手術(shù)機制中影響食物吸收的作用，使血脂水平得到全面改善，因此LRYGB不僅減重效果好，而且在改善脂代謝方面也具有更好的效果[35]。此外，近年有研究表明，在Roux-en-Y胃旁路術(shù)后患者的空腸活檢中，腸LDL受體在信使RNA、蛋白水平均顯著上調(diào)，伴隨乙酰輔酶A乙酰轉(zhuǎn)移酶2等酶水平的上調(diào)，腸膽固醇吸收、攝取與合成增強[36]。這些機制、原理可解釋對接受LRYGB的肥胖患者TG、TC、LDL水平低于接受LSG的患者。然而臨床研究表明，各種類型的減重手術(shù)對血脂濃度的改善與影響，并不完全歸因于體重減輕的程度[37]。

在改善肥胖患者血脂及緩解血脂異常方面，已有的研究表明，不論短期還是長期，Roux-en-Y胃旁路術(shù)與袖狀胃切除術(shù)均效果明顯，且效果優(yōu)于單純藥物治療[38-39]。Ricci等的關(guān)于減重手術(shù)后隨訪2～5年的Meta分析結(jié)果顯示，各類減重手術(shù)對緩解肥胖患者的高脂血癥均有效果[40]。國外一項比較LRYGB與LSG效果的隨機對照試驗Meta分析結(jié)果顯示，LRYGB在術(shù)后第1年、第5年的血脂異常緩解程度均高于LSG[41]。而在另一項包括來自觀察性研究與隨機對照試驗的Meta分析中，術(shù)后3年內(nèi)隨訪時，LRYGB對血脂異常的改善大于LSG，但3年后的隨訪差異無統(tǒng)計學(xué)意義[42]。綜合來看，LRYGB與LSG在效果、安全性等方面均是被廣泛認可、接受的，因此成為目前最流行的兩種術(shù)式。LSG作為獨立的減重術(shù)式在世界范圍內(nèi)開始應(yīng)用后，迅速發(fā)展成熟，并對整個減重代謝手術(shù)的發(fā)展具有重大意義。其操作簡單、方便、安全[43]，且減重效果與LRYGB并無顯著差別，根據(jù)國內(nèi)最新手術(shù)數(shù)量的統(tǒng)計，我國實施LSG的數(shù)量遠遠超過LRYGB，LSG占比可達80%以上，目前已被作為我國減重手術(shù)的首選方式[44]。減重術(shù)式的選擇是減重外科的焦點問題。目前而言，選擇LSG還是LRYGB，仍需要更多高質(zhì)量的研究及RCT試驗的長期隨訪數(shù)據(jù)，以提供更多、更科學(xué)的有關(guān)兩種術(shù)式療效持續(xù)性、長期安全性的結(jié)果與結(jié)論。對于計劃進行減重代謝手術(shù)的肥胖患者，醫(yī)生應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)實際情況綜合判斷后選擇能最大程度達到治療目標、解決實際問題的術(shù)式。

本Meta分析所納入的15項研究包括五大洲、8個國家8 892例病例，樣本量大，敏感性分析表明，結(jié)果具有可信度，能為外科醫(yī)生手術(shù)方式的選擇提供一定的循證依據(jù)。分析Lee等[30]對TC、LDL、HDL異質(zhì)性的較大影響，因該研究在有關(guān)患者術(shù)后血脂情況的8項研究[16-18,21,25,27,29-30]中，樣本量最大且隨訪時間最長。同時，研究也存在以下局限性：第一，納入的研究中多為回顧性隊列研究，且時間有一定跨度，可能對結(jié)果造成影響；第二，所納入研究的隨訪時間有限，缺乏對手術(shù)后長期效果的分析；第三，不同國家地區(qū)的肥胖程度、標準不同，各研究中采用的手術(shù)方法細節(jié)與人群特征等不盡相同，所納入的研究對象可能存在一定的差異。因此，有關(guān)LRYGB與LSG改善血脂效果的對比結(jié)果尚待進一步研究，需要更多高質(zhì)量研究來證實。