汲冬冬 劉亞平 張恒 孫文聰 羅園園 李秀秀 成巧梅

對于甲狀腺癌等相關(guān)疾病，應(yīng)用甲狀腺全切術(shù)是最為合適的[1]。由于甲狀腺處于頸部甲狀軟骨下方，靠近器官兩旁與血管、神經(jīng)，手術(shù)操作過程中易損傷血管、神經(jīng)，術(shù)后甲狀旁腺素指數(shù)偏低，容易增加低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。對甲狀腺術(shù)后引發(fā)低鈣血癥的影響因素進(jìn)行分析，有助于對低鈣血癥起到重要的防治意義，因此臨床醫(yī)務(wù)工作者有必要充分掌握甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的影響因素，并密切關(guān)注低鈣血癥的高危人群，并制定有效的護(hù)理干預(yù)措施，將低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低[3]，可確保手術(shù)效果，改善甲狀腺患者的預(yù)后。

1 手術(shù)對甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的影響因素

1.1 手術(shù)易降低甲狀旁腺功能

甲狀腺切除術(shù)不僅會損傷甲狀旁腺，也會引起血運(yùn)障礙，最終導(dǎo)致甲狀腺旁腺功能下降。甲狀腺下動脈是甲狀旁腺的主要血液供應(yīng)途徑，術(shù)中若操作不當(dāng)，或者是甲狀腺旁位置無法清晰辨認(rèn)、術(shù)者的保護(hù)技巧不成熟等因素，均會造成甲狀腺下動脈的誤扎或損傷，進(jìn)而產(chǎn)生甲狀旁腺血運(yùn)障礙，造成甲狀旁腺的缺血性壞死。Lale等[4]研究表明，誤切1枚或者誤切多枚甲狀腺患者出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生率較高。除此之外，手術(shù)范圍不僅與低鈣血癥發(fā)生率有關(guān)，低鈣血癥的嚴(yán)重程度也需要根據(jù)手術(shù)范圍而開展判斷。在常見情況下，患者手術(shù)范圍越大，那么其甲狀腺功能所受到的影響也越大，術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率也就越高。王晨一等[5]對甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與無低鈣血癥甲狀腺術(shù)后患者相比，存在低鈣血癥甲狀腺術(shù)后患者的切除范圍更大。說明甲狀腺切除范圍越大，低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。在術(shù)中辨認(rèn)，且保留2枚以下的甲狀旁腺發(fā)生永久性低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)最大。很多專家建議，在手術(shù)開展時(shí)，若沒有辦法將甲狀旁腺給予保留，那么就需要開展常規(guī)自體移植術(shù)。但目前未有研究證實(shí)術(shù)后甲狀腺功能的恢復(fù)與移植術(shù)后的甲狀旁腺存活有關(guān)，因此經(jīng)移植術(shù)后的患者，其甲狀腺功能能否恢復(fù)正常功能，目前爭議較大。

1.2 圍術(shù)期準(zhǔn)備所造成的影響

在開展手術(shù)前，患者需要禁食、禁飲，手術(shù)也會產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，這些因素均會使得手術(shù)時(shí)間有所延長，手術(shù)開展中，患者需要大量補(bǔ)液，使得血液得到稀釋，上述因素不僅會使得機(jī)體鈣離子濃度產(chǎn)生稀釋，同時(shí)也會使得鈣離子排泄速度加快，從而在一定程度上使得暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。

1.3 增加鈣降素分泌

手術(shù)開展時(shí)，擠壓、牽拉等操作會刺激甲狀旁腺，使其在術(shù)中發(fā)生損傷，這是由于甲狀腺會進(jìn)一步減弱對降鈣素的拮抗作用，使降鈣素加快分泌。降鈣素離子所具有的調(diào)節(jié)作用快速而短暫，其具有較快的啟動時(shí)間，1 h內(nèi)便可達(dá)到高峰值，患者體內(nèi)的鈣離子濃度會因此而受到影響。汪惠惠等[6]對628例甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將入選患者根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，結(jié)果顯示，預(yù)后良好組的降鈣素水平低于預(yù)后不良組，提示降鈣素是甲狀腺術(shù)后理想的預(yù)測指標(biāo)，有助于為改善手術(shù)預(yù)后提供參考價(jià)值。

2 生化指標(biāo)對甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的影響

2.1 鈣離子

鈣離子是有效反映低血鈣是否發(fā)生的重要指標(biāo)，人體在正常情況下，其鈣離子濃度2.2～2.6 mmol/L。當(dāng)鈣離子濃度低于2.0 mmol/L以下，或者患者表現(xiàn)出面部抽搐、肌肉痛、四肢麻木等癥狀時(shí)，既可確診為低鈣血癥[7]。另外，手術(shù)完成后的24～48 h，患者易出現(xiàn)危及生命的低鈣血癥癥狀，對于大部分患有低鈣血癥的患者來說，其鈣離子水平呈現(xiàn)降低趨勢，且每個(gè)患者下降程度不一。在手術(shù)結(jié)束后的8～23 h內(nèi)，對患者的鈣離子水平變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測，能夠有效判斷患者的甲狀旁腺功能情況。當(dāng)鈣離子不足2.0 mmol/L，提示患者存在甲狀腺功能減退，若鈣離子在1.50 mmol/L以下，提示患者為甲狀腺功能不全。國外研究表明[8]，甲狀腺術(shù)后12 h、20 h，對患者的鈣離子水平進(jìn)行預(yù)測，不同時(shí)點(diǎn)間未見明顯區(qū)別，術(shù)后6 h、24 h的鈣離子水平明顯更高，且其不足1.90 mmol/L時(shí)，患者存在低鈣血癥，術(shù)后24 h，患者鈣離子水平在1.95 mmol/L以上，且與術(shù)前相比，其降低0.30 mmol/L以下，提示患者安全，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 甲狀旁腺素（PTH）

很多學(xué)者對PTH水平預(yù)測甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生發(fā)展均做了以下論述和研究。金德斌等[9]以某院收治的行甲狀腺全切術(shù)的86例患者為觀察對象，根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)低鈣血癥分為低鈣血癥組與無低鈣血癥組，研究顯示，手術(shù)開始時(shí)，PTH明顯低于入院時(shí)，此時(shí)應(yīng)預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生，而在手術(shù)結(jié)束時(shí)，PTH為84.3%，應(yīng)該警惕癥狀性低鈣血癥的發(fā)生。表明手術(shù)結(jié)束時(shí)PTH下降百分比與手術(shù)開始時(shí)比較更為準(zhǔn)確，手術(shù)結(jié)束時(shí)，PTH可作為低鈣血癥的預(yù)測指標(biāo)，有助于指導(dǎo)術(shù)后補(bǔ)鈣。何盼等[10]選擇70例行甲狀腺手術(shù)患者為研究對象，將其分為低鈣血癥組與無低鈣血癥組，旨在探究PTH與甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果顯示，低鈣血癥組的雙側(cè)腺葉切除術(shù)患者比例明顯高于無低鈣血癥組，術(shù)后1 h、1 d、3 d，低鈣血癥組的PTH均低于無低鈣血癥組，且PTH水平與低鈣血癥發(fā)生率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，說明甲狀腺手術(shù)后1 h、1 d、3 d的PTH水平與術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生具有密切關(guān)系。張莉等[11]對甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，約34.46%的老年甲狀腺術(shù)后患者會并發(fā)低鈣血癥，根據(jù)Logistic回歸分析，術(shù)后1 d的PTH水平≥2.5 pmol/L是老年甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的保護(hù)因素。Yaz?c?o?lu等[12]發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，手術(shù)結(jié)束后6 h內(nèi)，患者的PTH值降低幅度超過40%，則預(yù)測術(shù)后誘發(fā)低鈣血癥敏感度為100%。它們兩者之間具有相關(guān)性，具有一定的參考意義。PTH的特異度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及鈣離子的敏感度，但在手術(shù)結(jié)束后較短時(shí)間內(nèi)，其預(yù)測價(jià)值依然較高。

2.3 鈣離子聯(lián)合PTH的預(yù)測價(jià)值

鈣離子與PTH之間存在的關(guān)系為負(fù)反饋調(diào)節(jié)，當(dāng)患者鈣離子濃度在1.88 mmol/L以下時(shí)，PTH濃度就會增加5～10倍。而一些患者發(fā)生低鈣血癥，其PTH水平處于正常范圍內(nèi)，但患者仍然存在甲狀旁腺功能減退。其原因在于，低鈣血癥無法排除在外，其所產(chǎn)生的刺激使得甲狀旁腺對應(yīng)增多，對于術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的預(yù)測，PTH表現(xiàn)出較差的特異度，鈣離子預(yù)測低鈣血癥的敏感性較差，因此術(shù)后使PTH聯(lián)合鈣離子檢測可取得較為理想的敏感度和特異度。國外專家證實(shí)[13]，在甲狀腺全切除術(shù)后聯(lián)合檢測術(shù)后6 h的血清鈣離子和PTH有助于預(yù)測低鈣血癥，其敏感度和特異度均可達(dá)到100%，故兩種指標(biāo)在術(shù)后早期聯(lián)合檢測具有較高的預(yù)測價(jià)值，對甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的預(yù)測具有較高的價(jià)值。

2.4 維生素D

對于骨代謝通路來說，維生素D是其比較重要的成員之一，其和降鈣素、PTH一樣，能夠有效調(diào)節(jié)鈣磷代謝的平衡。維生素D能有效促進(jìn)腸道吸收，對鈣磷的吸收具有促進(jìn)作用，同時(shí)也能幫助腎臟實(shí)現(xiàn)對鈣磷的重吸收，從而維持鈣磷代謝的平衡。褚永權(quán)等[14]選擇220例行甲狀腺切除術(shù)患者作為研究對象，研究分析了患者的維生素D水平，并進(jìn)一步對維生素D水平與術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，維生素D缺乏者的低鈣血癥發(fā)生率較高，明顯高于維生素D正常水平者，維生素D缺乏者術(shù)前的PHT明顯高于維生素D正常水平者，故甲狀腺術(shù)后維生素D與術(shù)后低鈣血癥發(fā)生存在較強(qiáng)的相關(guān)性，故術(shù)前維生素D可預(yù)測甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的理想指標(biāo)。臨床多數(shù)研究均表明，維生素D有助于維持甲狀腺術(shù)后血鈣水平的穩(wěn)定性。袁建明等[15]對甲狀腺術(shù)前、術(shù)后患者分別給予維生素D3，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后患者的低鈣血癥發(fā)生率分別為1.5%、8.53%，而未給予維生素D3的患者，其低鈣血癥的發(fā)生率為17.2%，研究還顯示，術(shù)前給予患者維生素D，患者的5年復(fù)發(fā)率為39.8%，5年生存率高達(dá)86.6%，略優(yōu)于術(shù)后和未應(yīng)用維生素D患者。提示不管是術(shù)前還是術(shù)后，給予患者維生素D3均能降低低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)前給予患者維生素D更有優(yōu)勢，但對甲狀腺術(shù)后患者預(yù)后無明顯影響。國外專家[16]亦發(fā)現(xiàn)，在接受甲狀腺切除術(shù)的患者中，術(shù)后補(bǔ)充維生素D患者的靜脈補(bǔ)鈣發(fā)生率最低，可見給予患者維生素D和鈣劑能對甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)起到預(yù)防作用，維生素D預(yù)測效果也非常理想。

2.5 鎂離子

鎂離子的化學(xué)特性與鈣離子極為相似，其能在穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中，表現(xiàn)出相同的穩(wěn)定調(diào)節(jié)系統(tǒng)，如小腸的吸收、排泄、腎小管的重吸收等。在多種調(diào)節(jié)系統(tǒng)中，鎂離子與鈣離子之間能夠互相影響及作用。臨床數(shù)據(jù)表明，在甲狀腺手術(shù)結(jié)束后，患者的鎂離子濃度呈現(xiàn)明顯降低趨勢，尤其是對于合并低鈣血癥的患者來說，12.41%的患者合并低鎂血癥，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在低鈣血癥患者中呈現(xiàn)明顯增加趨勢，可見在甲狀腺術(shù)后，患者鎂離子的變化情況與血鈣濃度之間存在緊密的關(guān)系。但低鎂血癥是否能有效預(yù)測甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前學(xué)界未達(dá)成共識。張景華等[17]研究顯示，甲狀腺術(shù)后患者的血磷水平呈現(xiàn)增高趨勢，血鎂呈現(xiàn)降低趨勢，但其在低鈣血癥發(fā)生中未起到任何作用，而國外專家亦認(rèn)為，術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并非低鎂血癥。

3 其他影響因素

甲狀腺術(shù)后誘發(fā)的低鈣血癥受多種因素影響，除了上面所說因素外，還有以下幾點(diǎn)其他因素：①年齡。一般情況下，老年群體骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是絕經(jīng)期女性，其骨質(zhì)疏松發(fā)生率更是居高不下[18]。老年人發(fā)生腎功能降低的風(fēng)險(xiǎn)更高，或者表現(xiàn)出缺乏PTH的癥狀。患者對腎臟所形成的活性維生素D的調(diào)節(jié)能力一般處于降低趨勢，腸道鈣吸收進(jìn)一步降低，骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就更高。老年患者引發(fā)骨質(zhì)疏松，其鈣儲備不足，使得術(shù)后更易發(fā)生低鈣血癥。②性別。臨床發(fā)現(xiàn)，女性群體在甲狀腺術(shù)后更易誘發(fā)低鈣血癥。這是因?yàn)榕缘募谞钆韵偬幱诩谞钕侔?nèi)，故低鈣血癥發(fā)生率較高。另外，性別不同所造成的差異，可能是性類固醇影響PTH的分泌，也可能是細(xì)胞信號通路之間的遺傳變異所致的。③疾病。對于存在腎功能不全等疾病的患者來說，手術(shù)結(jié)束后，患者可能存在不同程度的鈣離子水平降低，這主要是因?yàn)槟c道減少了對鈣的吸收。另外，術(shù)前二次手術(shù)、術(shù)前服用糖皮質(zhì)激素類藥物、甲狀腺功能異常也和甲狀腺術(shù)后引發(fā)低鈣血癥密切相關(guān)[19]。④腸道菌群。近年研究的熱點(diǎn)為腸道菌群與內(nèi)分泌系統(tǒng)的研究。部分研究者認(rèn)為甲狀腺疾病與腸道菌群存在一定的相關(guān)性[20]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，甲狀腺炎患者腸道菌群產(chǎn)生變化，并對機(jī)體代謝組學(xué)產(chǎn)生影響。目前已有研究證實(shí)外科手術(shù)會對腸道菌群穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。

4 甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的護(hù)理干預(yù)

4.1 藥物干預(yù)

甲狀腺手術(shù)后，患者低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對于這部分患者需給予補(bǔ)鈣治療，患者加用口服鈣劑治療后1周內(nèi)，患者的癥狀就可消失。由于甲狀旁腺血液循環(huán)障礙致抽搐患者來說，在不應(yīng)用鈣劑的情況下，3～15 d后既可維持血鈣的正常水平。不能緩解癥狀者，可再次靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣，并根據(jù)病情調(diào)整劑量?；颊咝璞O(jiān)控血鈣及PTH水平。補(bǔ)鈣治療后，患者的低鈣癥狀仍然持續(xù)可應(yīng)用靜脈滴注10%的葡萄糖酸鈣20 ml，稀釋于250～500 ml的5%葡萄糖注射液中實(shí)施靜脈滴注。有學(xué)者建議鈣劑結(jié)合維生素D同時(shí)服用，有助于表明單獨(dú)應(yīng)用鈣劑所致的血鈣升高情況，能有效對PTH分泌進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，有助于恢復(fù)血鈣水平。補(bǔ)鈣需注意以下事項(xiàng)：①靜脈補(bǔ)鈣時(shí)，葡萄糖酸鈣對靜脈和軟組織有著較強(qiáng)的刺激性，應(yīng)用鈣劑時(shí)，護(hù)士要觀察注射部位皮膚是否外滲，關(guān)心患者注射部分是否疼痛，對于靜脈維持應(yīng)用鈣劑的患者，應(yīng)密切關(guān)注注射部位皮膚是否存在紅腫等靜脈炎癥狀，一旦產(chǎn)生此種癥狀則需停止注射。②實(shí)施靜脈補(bǔ)鈣時(shí)需注意緩慢注射，因?yàn)橥谱⑺俣冗^快引起心臟驟停，建議應(yīng)用輸液泵控制推注速度，如果沒有嚴(yán)密觀察措施使用靜脈輸液泵推注鈣劑，能避免推注意外。③對于因甲狀旁腺損傷所致的低鈣血癥患者，對其進(jìn)行靜脈補(bǔ)鈣后，仍需口服補(bǔ)鈣藥物治療，術(shù)后需加強(qiáng)血鈣及PTH水平的復(fù)測。④口服補(bǔ)鈣時(shí)，需同時(shí)服用維生素D3，以促進(jìn)鈣的吸收。⑤飲食補(bǔ)鈣時(shí)，應(yīng)限制肉類、乳品和蛋類，避免血磷過高，引起血鈣水平降低，很多患者術(shù)后1周血鈣水平逐漸恢復(fù)，繼續(xù)給予高鈣低磷飲食，口服鈣劑3～4周。 預(yù)防性補(bǔ)鈣也是一種護(hù)理方法，其有助于阻斷甲狀旁腺損傷致使PTH分泌減少，也能避免血鈣進(jìn)一步下降對甲狀旁腺造成刺激性損傷進(jìn)而加重惡性循環(huán)。目前臨床常用的補(bǔ)鈣措施是當(dāng)患者出現(xiàn)低鈣血癥時(shí)給予補(bǔ)鈣治療，但很多低鈣血癥并無臨床癥狀，唯有當(dāng)血中游離鈣濃度不足時(shí)，感覺、運(yùn)動神經(jīng)的興奮性會相應(yīng)增加，臨床癥狀才會出現(xiàn)。

4.2 心理護(hù)理

手術(shù)作為一種應(yīng)激源，作用于心理和軀體，使患者產(chǎn)生心理、生理的應(yīng)激反應(yīng)。甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，雖然不致死，但容易引起患者恐懼，增加住院成本與延長住院時(shí)間。特別是當(dāng)患者因低鈣抽搐所致的肢體痙攣時(shí)，患者的負(fù)面情緒波動較大，因此護(hù)士需疏導(dǎo)患者心理，緩解患者的恐慌情緒。同時(shí)護(hù)士應(yīng)給予患者健康教育，進(jìn)行補(bǔ)鈣治療時(shí)需告知補(bǔ)鈣的作用和注意事項(xiàng)。

5 小結(jié)

甲狀腺術(shù)后患者罹患低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，而引起低鈣血癥的影響因素有很多，對甲狀腺術(shù)后的生化指標(biāo)進(jìn)行檢測有助于早期預(yù)測低鈣血癥。另外，將鈣離子與PTH聯(lián)合檢測有助于提高預(yù)測的敏感度與特異度，及時(shí)補(bǔ)充維生素D也對低鈣血癥起到明顯的預(yù)防作用，明確甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的影響因素有助于為預(yù)防低鈣血癥提供基礎(chǔ)。另外通過一系列護(hù)理干預(yù)措施如補(bǔ)鈣干預(yù)、心理護(hù)理干預(yù)等，對防治術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生具有重要意義。本研究存在不足：如甲狀腺手術(shù)對腸道菌群具有何種影響、腸道菌群被改變后其是否會影響鈣離子的吸收，諸如此類問題還需要進(jìn)一步研究。