孫愛萍 王斐 申穎 丁雯

慢性心力衰竭（CHF）是多種慢性心血管疾病的終末階段[1]，患者多處于活動(dòng)耐力不足、肌肉無力及生活質(zhì)量下降的狀態(tài)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球心力衰竭患者人數(shù)高達(dá)3700萬例，我國(guó)患者超過450萬例，呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，且具有較高的病死率[3-4]，因此采取有效的措施延緩疾病進(jìn)展十分必要。目前心臟康復(fù)是治療CHF的重要措施之一，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)已成為CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施[5]。臨床實(shí)踐指南將心臟康復(fù)計(jì)劃列為慢性心力衰竭管理中Ⅰ類A級(jí)推薦[6]。研究顯示，CHF患者的運(yùn)動(dòng)效果和臨床結(jié)局與依從性相關(guān)，患者依從性越高，則運(yùn)動(dòng)耐力越好，生活質(zhì)量越高[7]?；仡檱?guó)內(nèi)外CHF患者的平均運(yùn)動(dòng)依從性為59%[8-9]，運(yùn)動(dòng)依從性低的問題亟待解決。因此，本文將從運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)狀、測(cè)量工具、影響因素、干預(yù)措施方面進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)，提高患者運(yùn)動(dòng)依從性提供參考。

1 運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織（WHO）將依從性定義為：患者保持自身行為與醫(yī)護(hù)人員建議一致的程度[10]。2008年美國(guó)學(xué)者[11]提出以百分比的方式表示依從性,目前的研究以達(dá)到運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃的80%為運(yùn)動(dòng)依從性良好的判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。CHF具有病程長(zhǎng)、遷延難愈的特點(diǎn)[13]，許多CHF患者長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的情況較差，依從性較低，很大程度上限制了運(yùn)動(dòng)耐力與心功能的恢復(fù)[14]。研究運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心力衰竭患者病死率影響的最大試驗(yàn)之一是HF-action試驗(yàn)[15]。將82個(gè)中心的2331名心力衰竭患者分配到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組和常規(guī)護(hù)理組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)CHF患者的全因死亡率或住院率無顯著影響，而出現(xiàn)該結(jié)果的一個(gè)關(guān)鍵因素是對(duì)訓(xùn)練干預(yù)的低依從性，只有大約40%的患者運(yùn)動(dòng)依從。波蘭一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了475名住院患者的非藥物依從性水平，結(jié)果顯示隨訪預(yù)約和藥物治療的依從性最高，運(yùn)動(dòng)的依從性水平最低[16]。在我國(guó)，梁素娥[17]調(diào)查了北京市昌平區(qū)82名老年CHF患者，發(fā)現(xiàn)在服藥依從率、運(yùn)動(dòng)依從率、飲食依從率以及檢查依從率中，服藥依從率最高（78.05%），運(yùn)動(dòng)依從率最低（60.98%）。學(xué)者顧君[18]在2019年調(diào)查了江蘇常州市的192名CHF患者，發(fā)現(xiàn)僅55.21%的患者對(duì)常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練完全依從?？赡苁艿讲煌貐^(qū)之間文化、經(jīng)濟(jì)、教育水平等的影響，CHF患者的運(yùn)動(dòng)依從性存在差異，但總體上我國(guó)CHF患者運(yùn)動(dòng)依從性相對(duì)較低。運(yùn)動(dòng)依從性是評(píng)估鍛煉干預(yù)效果和最終解決健康差異的關(guān)鍵，對(duì)于量化運(yùn)動(dòng)是不可或缺的。Harwood等[19]等的研究發(fā)現(xiàn)2019年之前心力衰竭運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究中只有23%的干預(yù)措施進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)依從性的測(cè)量和報(bào)道。從目前階段來看，運(yùn)動(dòng)依從性在心血管疾病患者病情長(zhǎng)期管理中有著巨大的前景和潛力，值得進(jìn)一步探索。

2 測(cè)量工具

2.1 計(jì)步器、加速度計(jì)

Bernocchi等[20]通過一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察每周兩次計(jì)步器的數(shù)據(jù)，了解慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者步行鍛煉的依從性。目前國(guó)內(nèi)研究也多用計(jì)步器測(cè)量患者步行活動(dòng)。該儀器內(nèi)置傳感器通過上下振動(dòng)記錄步數(shù)，放置位置不同對(duì)步數(shù)記錄無影響，但僅可測(cè)量患者的步行運(yùn)動(dòng)，對(duì)速度較慢的步行難以準(zhǔn)確計(jì)算，也無法識(shí)別與測(cè)量患者的其他活動(dòng)鍛煉。此外，在Andrade等[21]的研究中，使用加速度計(jì)對(duì)CHF患者的身體活動(dòng)與久坐行為進(jìn)行了客觀測(cè)量。為了使數(shù)據(jù)有效，患者必須將該裝置戴在主要活動(dòng)部位上每天至少10 h，持續(xù)3 d。與計(jì)步器相比，加速度計(jì)可以提供活動(dòng)強(qiáng)度和頻率等信息，更能反映人體真實(shí)活動(dòng)情況，但對(duì)患者上下坡或樓梯動(dòng)作的測(cè)量準(zhǔn)確度較差[22]。研究顯示， CHF患者靜息代謝率較低，活動(dòng)能量消耗較大，當(dāng)與健康人參與相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)時(shí)，CHF患者的加速度數(shù)值偏高。因此，未來需研究制定CHF患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度臨界值，便于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)估其運(yùn)動(dòng)情況。Zores等[23]和Sharma等[24]的研究均表示通過移動(dòng)健康技術(shù)可以促進(jìn)患者心臟康復(fù)的依從性。但目前沒有臨床指南為基礎(chǔ)，也沒有數(shù)據(jù)審核機(jī)構(gòu)，且記錄的患者體征數(shù)據(jù)與衛(wèi)生信息系統(tǒng)不互通，不利于數(shù)據(jù)的整合與分析，阻礙了信息的流通。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，移動(dòng)健康相關(guān)技術(shù)應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，重視患者特征指標(biāo)檢測(cè)，并添加及上傳醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄。CHF患者就診時(shí)，醫(yī)生可直接查閱體征變化，為病因診斷提供依據(jù)，以利于患者發(fā)生緊急情況時(shí)增加搶救機(jī)會(huì)。

2.2 運(yùn)動(dòng)百分比、運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)分?jǐn)?shù)

在Babbitt等[25]的研究中，依從性被概念化為3種不同的測(cè)量方式，全面衡量運(yùn)動(dòng)依從性。第1種測(cè)量依從性的方法，即運(yùn)動(dòng)百分比，是通過計(jì)劃運(yùn)動(dòng)的周數(shù)除以患者實(shí)際完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的周數(shù)來計(jì)算。測(cè)量運(yùn)動(dòng)依從性的第2種方法，即運(yùn)動(dòng)量，是通過計(jì)算患者完成運(yùn)動(dòng)的總分鐘數(shù)來測(cè)量，花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間完成運(yùn)動(dòng)的患者獲得更高的運(yùn)動(dòng)量分?jǐn)?shù)。為了說明患者完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃所花費(fèi)的時(shí)間，創(chuàng)建了第3種測(cè)量依從性的方法，即運(yùn)動(dòng)分?jǐn)?shù)，計(jì)算方法為總運(yùn)動(dòng)分鐘數(shù)（運(yùn)動(dòng)量）除以患者完成計(jì)劃所用的實(shí)際周數(shù)。研究中，收縮壓與運(yùn)動(dòng)量（總分鐘數(shù)）呈正相關(guān)；高密度脂蛋白膽固醇與運(yùn)動(dòng)得分呈正相關(guān)。研究者通過三種不同測(cè)量公式簡(jiǎn)單量化了運(yùn)動(dòng)依從性，計(jì)算簡(jiǎn)單快捷，可用于評(píng)估心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的依從性與有效性。建議未來的研究應(yīng)繼續(xù)準(zhǔn)確量化依從性，如將運(yùn)動(dòng)周數(shù)這一變量改為運(yùn)動(dòng)天數(shù)或時(shí)數(shù)，是否可以使運(yùn)動(dòng)依從性測(cè)量更準(zhǔn)確。

2.3 心力衰竭依從性問卷

2003年美國(guó)學(xué)者Evangelista等[26]編制了心力衰竭依從性問卷，用于評(píng)估心力衰竭患者對(duì)治療計(jì)劃的依從狀況，包括6個(gè)方面的依從行為：遵守醫(yī)療預(yù)約、服用藥物、遵守飲食建議、定期鍛煉、戒煙和戒酒。問卷采用Likert4級(jí)評(píng)分法（“0”表示“沒有難度”，“3”表示“難度很大”），得分越高，表明患者對(duì)治療或?qū)I(yè)建議的依從性越好。問卷Cronbach’sα平均為0.68。該項(xiàng)研究收集了140例患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在飲食與運(yùn)動(dòng)中老年患者比中青年患者的依從性更高。在70例老年患者中，51%的患者表示在運(yùn)動(dòng)依從性方面有一定困難。該問卷調(diào)查了6個(gè)方面的依從性，但對(duì)運(yùn)動(dòng)依從性的測(cè)量?jī)H為過去一周按照醫(yī)生的指示鍛煉的次數(shù)，且問卷內(nèi)部可靠性較低，驗(yàn)證樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證問卷的可行性與適用性，國(guó)內(nèi)尚未見使用。

2.4 醫(yī)療結(jié)果特異性依從量表（MOSSAS）

醫(yī)療結(jié)果特異性依從量表[27]用于評(píng)估高血壓、糖尿病及心力衰竭等常見慢性病二級(jí)預(yù)防行為的依從性，評(píng)估的行為內(nèi)容包括：服用處方藥、定期鍛煉、減少飲酒、停止或減少吸煙、遵循低鹽飲食、遵循低脂肪飲食、監(jiān)測(cè)體重。MOSSAS要求患者回憶入院前4個(gè)星期的行為狀況，采用Likert6級(jí)評(píng)分法，從“沒有時(shí)間（0）”到“所有時(shí)間（5）”,Cronbach’sα為0.78。將這7種行為中的每一種進(jìn)行二分類，將“所有時(shí)間”和“大多數(shù)時(shí)間”歸為“堅(jiān)持”，而其他的選項(xiàng)都為“不堅(jiān)持”。該研究對(duì)2125名患有慢性疾病（高血壓、糖尿病、心肌梗塞、心力衰竭）患者進(jìn)行了為期4年的縱向研究，結(jié)果顯示依從性與健康結(jié)局的關(guān)系比通常認(rèn)為的更復(fù)雜。2019年美國(guó)Athar等[28]在醫(yī)療結(jié)果特異性依從性量表基礎(chǔ)上形成了MOSSAS-3HF,評(píng)估心力衰竭患者的藥物、低鈉飲食及每日監(jiān)測(cè)體重的依從性。目前該量表在國(guó)外的應(yīng)用相對(duì)較多，評(píng)估慢性病整體的依從行為，但無法對(duì)CHF患者的運(yùn)動(dòng)依從性進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估。

3 影響因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 人口學(xué)因素 人口學(xué)因素包括年齡、性別、文化程度。Bustamante等[29]調(diào)查了421例心血管疾病患者參加心臟康復(fù)的情況,結(jié)果顯示年齡≥50歲的患者心臟康復(fù)的依從性較17～50歲的患者高。年輕人忙于工作,參與心臟康復(fù)的時(shí)間有限,不重視心臟康復(fù),年齡較大的患者有更多的時(shí)間關(guān)注自己的健康問題，這可能是其依從性高于年輕人的原因。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果不同于國(guó)外，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[30]年齡越大，參與心臟康復(fù)越不積極，依從性越差。年齡較大患者依從性低的原因可能是身體機(jī)能減退且合并其他疾病而導(dǎo)致心臟康復(fù)獲益不如年輕患者明顯。另外，在一項(xiàng)定性研究[31]中，Cewers等研究者通過半結(jié)構(gòu)式訪談，發(fā)現(xiàn)女性患者的運(yùn)動(dòng)依從性低于男性。另一項(xiàng)心臟康復(fù)的meta分析[32]中納入了26項(xiàng)研究，其中10項(xiàng)研究的研究對(duì)象是心力衰竭患者，結(jié)果顯示目前心臟康復(fù)在女性心力衰竭患者中的實(shí)施率較低。未來對(duì)女性CHF患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的阻礙因素值得進(jìn)一步探索。此外，Klompstra等[33]的研究招募了154名心力衰竭患者，評(píng)估其運(yùn)動(dòng)狀況，發(fā)現(xiàn)教育水平與運(yùn)動(dòng)依從性顯著相關(guān)，低依從性水平組中文化水平低的患者更多。Chien等[34]和Basuray等[35]的研究結(jié)果也顯示心力衰竭患者較低的教育程度與依從性下降有關(guān)。

3.1.2 運(yùn)動(dòng)知識(shí)缺乏 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CHF患者表達(dá)了運(yùn)動(dòng)的想法，但是由于不了解堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的益處，而使其依從性受到限制[36]。對(duì)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的益處了解不足是常見的運(yùn)動(dòng)阻礙因素。在心力衰竭患者中，運(yùn)動(dòng)知識(shí)的增加與身體活動(dòng)的增加呈正相關(guān)[34]。司延萍等[37]調(diào)查了CHF患者再的疾病知識(shí)與需求，結(jié)果表明，CHF患者對(duì)發(fā)病原因、癥狀及誘因等疾病知識(shí)掌握較好，而對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的掌握欠佳，且患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)需求較大。Adsett等[38]首先通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者對(duì)陸地運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持性很差。只有30%的患者在出院后達(dá)到了推薦的身體活動(dòng)目標(biāo)。之后進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，發(fā)現(xiàn)了解運(yùn)動(dòng)的益處會(huì)提高患者的參與度與依從性。Albert等[36]的定性研究也強(qiáng)調(diào)了患者對(duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)的重要性和對(duì)臨床益處的期望。Coats等[39]的研究認(rèn)為提高臨床醫(yī)生與患者之間的溝通，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，可以提高患者健康素養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者樹立科學(xué)運(yùn)動(dòng)的理念，讓其充分了解堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的安全性及可行性。社區(qū)也可以通過舉辦健康講座等多種形式，擴(kuò)大患者獲取運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)的途徑。

3.2 疾病相關(guān)因素

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，通?；颊卟∏榉磸?fù)，承受心理及生理上的痛苦，嚴(yán)重影響其對(duì)運(yùn)動(dòng)的依從性。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示[40]，參與心臟康復(fù)的患者抑郁癥狀和病死率與非參與者相比，心臟康復(fù)后抑郁癥患者減少了63%。另外，Albert等[36]的定性研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)CHF患者討論運(yùn)動(dòng)時(shí)，有明顯的二分法，即害怕運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心力衰竭惡化或其他負(fù)面后果，或害怕不運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致疾病惡化，而被迫運(yùn)動(dòng)。Okwose等[41]的研究發(fā)現(xiàn)，恐懼心理是參與運(yùn)動(dòng)的一個(gè)重大障礙。多病共存也是影響CHF患者運(yùn)動(dòng)依從性的因素之一。Tierney等[42]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于一些CHF患者來說，關(guān)節(jié)炎等疾病比心力衰竭更阻礙運(yùn)動(dòng)，患者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭和整體健康沒有太大效果。Pardaens等[43]的研究也顯示若患者存在共病，則不依從的概率更大。此外，疾病的嚴(yán)重程度也與患者的依從性相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死恢復(fù)期患者心功能越好，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性也越高，所能耐受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也就越高，表明心功能也是影響運(yùn)動(dòng)依從性的主要因素之一[44]。醫(yī)護(hù)人員在改善患者心功能的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者的心理因素，并通過隨訪、同伴教育等方式鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

3.3 社會(huì)支持因素

社會(huì)支持作為可重復(fù)利用的外部資源一直受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。通常社會(huì)支持越高，患者的運(yùn)動(dòng)依從性越高。姜紅梅等[45]以112例CHF患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)高依從性組的社會(huì)支持的利用度總分均高于低依從組。這提示所獲得的家人朋友等社會(huì)支持越多，越能積極參與運(yùn)動(dòng)鍛煉。其中，家人和朋友對(duì)運(yùn)動(dòng)的支持尤為重要。Okwose等[41]的研究從參與和依從的角度概述了運(yùn)動(dòng)的有效性，發(fā)現(xiàn)家庭成員既是運(yùn)動(dòng)依從性的促進(jìn)因素，也是阻礙因素。阻礙因素是因?yàn)榧彝コ蓡T對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力質(zhì)疑及對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。一旦家庭成員確信增加運(yùn)動(dòng)鍛煉有益，他們就是一個(gè)強(qiáng)有力的促進(jìn)因素。陳娜等[46]的研究也表示同伴支持能有效改善患者心理壓力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，提高運(yùn)動(dòng)依從性。因此，家屬同伴的積極支持對(duì)患者參與運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要。建議在患者住院期間邀請(qǐng)家屬共同參與診療護(hù)理?；颊叱鲈汉螅鐓^(qū)可以從經(jīng)濟(jì)、信息及心理等方面給予支持，提高患者參與度與依從性。

4 干預(yù)措施

4.1 心理干預(yù)

積極心理學(xué)是從積極角度研究人類心理的新興科學(xué)。積極心理干預(yù)可以激發(fā)患者現(xiàn)實(shí)和潛在能力，形成積極的態(tài)度和習(xí)慣。研究顯示，通過積極心理干預(yù)可以培養(yǎng)患者積極心理狀態(tài)，而積極心理與堅(jiān)持健康行為和健康結(jié)果獨(dú)立相關(guān)[47]。Celano等[48]的團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了一種積極心理學(xué)與心力衰竭健康教育和動(dòng)機(jī)性訪談相結(jié)合的干預(yù)措施，以促進(jìn)CHF患者堅(jiān)持健康行為。該研究結(jié)果顯示，這種干預(yù)措施與患者的幸福感和健康行為依從性方面正相關(guān)[49]。動(dòng)機(jī)訪談是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重患者，以患者為中心的心理干預(yù)措施，已被證明可以提高對(duì)患者的健康行為的遵守[39]。邵麗香等[50]的研究對(duì)CHF患者實(shí)施了動(dòng)機(jī)性訪談，結(jié)果顯示實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談更加有利于讓CHF患者從運(yùn)動(dòng)康復(fù)中獲利，使患者的預(yù)后得到明顯改善。越來越多的證據(jù)[51]表明動(dòng)機(jī)訪談支持增加身體活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和/或強(qiáng)度，減少活動(dòng)限制，提高運(yùn)動(dòng)自我效能（采用和保持運(yùn)動(dòng)行為的重要預(yù)測(cè)因素）以改善健康結(jié)局。因此，建議對(duì)CHF患者采用積極心理學(xué)與動(dòng)機(jī)性訪談相結(jié)合的方法改善患者心理問題，提高患者運(yùn)動(dòng)意愿及依從性。

4.2 制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案

制訂運(yùn)動(dòng)方案是提高CHF患者運(yùn)動(dòng)依從性的措施之一。國(guó)內(nèi)陳鳳芹等[52]的研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)疾病的不同軌跡設(shè)計(jì)出不同的運(yùn)動(dòng)方案，3個(gè)月后心力衰竭患者的6 min步行距離、握力、左心室射血分?jǐn)?shù)（IVEF）、N末端B型利鈉肽原（BNP）均高于沒有運(yùn)動(dòng)方案的對(duì)照組。Witvrouwen等[53]的研究表示，若為CHF患者制訂具體可行的運(yùn)動(dòng)方案，那么依從性也將隨之提高。在運(yùn)動(dòng)方案中，提供多樣化的、容易接受的運(yùn)動(dòng)形式，也有助于提高CHF患者運(yùn)動(dòng)依從性[54]。國(guó)外CHF患者常選擇慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)進(jìn)行心臟康復(fù)[55]。國(guó)內(nèi)許可彩[56]的研究發(fā)現(xiàn)步行是一種簡(jiǎn)單安全、低成本的運(yùn)動(dòng)形式，可以增加患者運(yùn)動(dòng)信心，保證患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性。在國(guó)內(nèi)，太極、八段錦及瑜伽等都為CHF患者可選擇的運(yùn)動(dòng)形式[57-58]。金勝楠等[59]的研究發(fā)現(xiàn)太極在心臟康復(fù)領(lǐng)域是可行且安全有效的，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不僅可使CHF患者接受，更能調(diào)節(jié)患者心血濡養(yǎng)、疏通經(jīng)絡(luò)氣血、增強(qiáng)心肺功能。八段錦是氣功的一種，簡(jiǎn)單易學(xué)，患者自然放松，動(dòng)作柔緩，是日常鍛煉的極佳選擇，屬于低-中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。焦銀麗等[60]發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月八段錦鍛煉后的患者6 min步行試驗(yàn)長(zhǎng)于對(duì)照組，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷評(píng)分低于對(duì)照組。此外研究結(jié)果表明八段錦鍛煉有助于持續(xù)改善患者心功能。孫娟等[61]研究表示瑜伽運(yùn)動(dòng)具有依從性好、運(yùn)動(dòng)量適中的特點(diǎn)，并能最大程度調(diào)動(dòng)患者運(yùn)動(dòng)的潛力，解決了國(guó)內(nèi)CHF患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療參與極低、依從性差的主要原因。因此根據(jù)患者病情及愛好等情況選擇CHF患者接受度高的運(yùn)動(dòng)形式，會(huì)減少因運(yùn)動(dòng)引起的不良情緒或負(fù)擔(dān)，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性。未來建議醫(yī)護(hù)人員在全面準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和綜合評(píng)估的情況下，制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，為不同特征的患者提供多樣化的運(yùn)動(dòng)方式。

4.3 隨訪管理

近年來，CHF在治療上取得了較大進(jìn)展，但患者的預(yù)后和生活質(zhì)量沒有顯著變化。主要原因可能與CHF患者缺少持續(xù)性管理、監(jiān)管不足及缺少完善的心力衰竭康復(fù)體系相關(guān)[62]。而有效的隨訪管理可以讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)CHF患者病情發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，從而提高治療依從性[63]。《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國(guó)專家共識(shí)2022》[64]也突出強(qiáng)調(diào)了隨訪的重要性。目前針對(duì)CHF患者運(yùn)動(dòng)情況的隨訪方式有電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)隨訪、門診隨訪等。電話隨訪是利用電話，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)情況、病情變化等實(shí)施指導(dǎo)與監(jiān)控，其具有低成本、使用簡(jiǎn)單、操作方便的優(yōu)點(diǎn)。Nielsen等[65]的研究發(fā)現(xiàn)電話支持是需求最多、最有幫助的措施之一，結(jié)果表明護(hù)士在電話隨訪CHF患者的過程中會(huì)促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)康復(fù)。但電話隨訪需注意隨訪時(shí)機(jī)，控制通話時(shí)間，與患者保持良好的關(guān)系，避免失訪。臨床常用的互聯(lián)網(wǎng)隨訪模式之一是微信應(yīng)用程序。微信具有互動(dòng)性、實(shí)時(shí)性、可視性等特點(diǎn)，在延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用逐漸得到醫(yī)務(wù)工作者和患者的認(rèn)可[66]。通過微信進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理能有效地促進(jìn)CHF患者心功能康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率及再住院率，改善生活質(zhì)量。此外，遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)延續(xù)護(hù)理對(duì)患者的疾病知識(shí)水平、癥狀處理能力和運(yùn)動(dòng)耐力的提升也具有重要意義[67]。未來研究應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，規(guī)范隨訪流程，探索開發(fā)適合我國(guó)CHF患者線上線下的隨訪實(shí)施方案。構(gòu)建CHF患者的多元化隨訪模式是未來研究探討的重點(diǎn)之一。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)作為一種治療慢性心力衰竭的非藥物性干預(yù)措施，對(duì)提高患者的心功能，改善生活質(zhì)量等有促進(jìn)作用。但受到各種因素的影響，CHF患者的運(yùn)動(dòng)依從性較低，使得CHF患者的運(yùn)動(dòng)效果不明顯。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)CHF患者運(yùn)動(dòng)依從性展開了研究，但仍有一些問題值得深入探究：①針對(duì)我國(guó)的國(guó)情進(jìn)一步探索更多的影響因素，研發(fā)CHF患者更準(zhǔn)確的高質(zhì)量運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)估工具；②結(jié)合醫(yī)療環(huán)境及條件，制訂個(gè)性化、可接受的運(yùn)動(dòng)方案；③建立專業(yè)化多學(xué)科CHF隨訪團(tuán)隊(duì)，定期評(píng)估并給予指導(dǎo)，保障患者運(yùn)動(dòng)安全性。