張 雷，趙 欣，江 敏，孫熙熙

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于某些機(jī)械因素造成冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生急性狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌供血終止或持續(xù)減少，進(jìn)而造成心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血或壞死的疾病。AMI具有起病急、病情發(fā)展迅速死亡率高等特點(diǎn)，因此，對(duì)急診病人進(jìn)行早期AMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與識(shí)別，為后續(xù)搶救措施爭(zhēng)取時(shí)間，是挽救病人生命的關(guān)鍵。近年來(lái)，心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)廣泛應(yīng)用于AMI的早期識(shí)別中[1-2]，但也有研究[3]表明cTnⅠ在心肌細(xì)胞壞死早期會(huì)出現(xiàn)延遲釋放現(xiàn)象，在起病的3～6 h才見(jiàn)升高，從而導(dǎo)致早期(特別是1 h以內(nèi))出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，另外，一些非冠狀動(dòng)脈事件也有可能導(dǎo)致cTnⅠ的升高。我國(guó)《急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診快速診治指南(2019)》推薦全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征注冊(cè)研究(GRACE)評(píng)分對(duì)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[4]。基于以上證據(jù)，本研探討GRACE評(píng)分和血清cTnⅠ在AMI病人早期預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，為尋找適合的AMI病人早期預(yù)測(cè)工具與方案提供參考[5]?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2019年9月以胸痛為主要癥狀來(lái)我院急診內(nèi)科就診的237例病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診快速診療指南(2016)中的冠狀動(dòng)脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均行冠狀動(dòng)脈造影檢查；(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心臟疾患、慢性心功能不全；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、感染性疾??；(3)合并免疫系統(tǒng)疾病或結(jié)締組織病。共納入病人237例，男164例，女73例，年齡(60.05±5.42)歲。所有病人中符合世界衛(wèi)生組織頒布的關(guān)于AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，即AMI冠心病病人(AMI組)103例，非AMI冠心病病人(非AMI組)134例。

1.2 方法 人口學(xué)資料基線調(diào)查表：內(nèi)容包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、心率、體質(zhì)量指數(shù)。GRACE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容包括Killip分級(jí)、年齡、心率、收縮壓、肌酸激酶(CK)、院前心臟驟停、ST段壓低和心肌酶升高；得分范圍為0～383分，<113分為低危，113～<160為中危，≥160為高危[7]，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差；受試者入院24 h內(nèi)完成GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。cTnⅠ檢測(cè)：受試者于入院1 h內(nèi)采靜脈血3 mL，將病人血液注入EDTA-K2抗凝管中，于全自動(dòng)生化分析儀中進(jìn)行檢測(cè)，必要時(shí)1～3 h復(fù)測(cè)(本研究選取首次測(cè)值)；cTnⅠ采集時(shí)間符合急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診快速診療指南(2016)推薦。由2名接受培訓(xùn)的主管護(hù)師運(yùn)用GRACE評(píng)分對(duì)納入的病人在24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)班護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行抽血檢測(cè)cTnⅠ。每次的結(jié)果均由1名主管護(hù)師和1名住院醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤并記錄。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一匯總，雙人錄入并進(jìn)行復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素logistic回歸分析和受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié)果

2.1 AMI病人組與非AMI組臨床資料比較 AMI組中，3支或左主干病變45例(其中左主干病變17例)，2支血管病變22例，1支血管病變37例。AMI組與非AMI組間性別、年齡、入院時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AMI組吸煙史、高血壓、糖尿病比例，以及cTnⅠ、GRACE評(píng)分均高于非AMI組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

2.2 AMI病人早期預(yù)測(cè)的多因素分析 以是否發(fā)生AMI事件為因變量(是=1，否=0)，單因素分析篩選出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素高血壓(有=1，無(wú)=0)、糖尿病(有=1，無(wú)=0)、吸煙史(有=1，無(wú)=0)、GRACE(有=1，無(wú)=0)和cTnⅠ為自變量，帶入二分類logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示吸煙史、高血壓、糖尿病、cTnⅠ、GRACE評(píng)分均為AMI發(fā)生的影響因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.3 GRACE評(píng)分、cTnⅠ對(duì)急診胸痛病人AMI的預(yù)測(cè)價(jià)值 GRACE評(píng)分對(duì)急診胸痛病人AMI預(yù)測(cè)的最佳切入點(diǎn)為122分，該值的靈敏度為76.9%，特異度為83.5%，約登指數(shù)為0.604。cTn Ⅰ對(duì)急診胸痛患者病人AMI預(yù)測(cè)的最佳切入點(diǎn)為1.105 μg/L，該值的靈敏度為86.5%，特異度為82.0%，約登指數(shù)為0.685。GRACE評(píng)分聯(lián)合cTnⅠ的靈敏度為89.4%，特異度為82.7%，約登指數(shù)為0.721。

2.4 不同預(yù)測(cè)方式ROC曲線下面積比較 ROC曲線計(jì)算結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GRACE評(píng)分與cTnⅠ水平ROC曲線下面積分別為0.795[95%CI(0.735～0.856)]、0.901[95%CI(0.860～0.942)]，其診斷閾值分別為122分、1.105 μg/L，兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積最大，為0.929[95%CI(0.897～0.961)](見(jiàn)圖1)。

表1 AMI組與非AMI組臨床資料比較

表2 急診胸痛病人AMI早期預(yù)測(cè)的多因素logistic回歸分析

3 討論

GRACE評(píng)分系統(tǒng)起源于全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究，是評(píng)估急性冠狀動(dòng)脈綜合征短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)分系統(tǒng)，是目前全球公認(rèn)的有效手段[8-9]。STRACKE等[10]使用GRACE評(píng)分對(duì)1 014例急診胸痛病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)程度分層，結(jié)果顯示處于高度危險(xiǎn)的病人占53%，中度危險(xiǎn)的病人為33%，低度危險(xiǎn)的病人為26%，在住院期間死亡人數(shù)中，96%為高風(fēng)險(xiǎn)人群，4%為中度危險(xiǎn)人群。表明GRACE評(píng)分系統(tǒng)能對(duì)冠狀動(dòng)脈綜合征病人進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)程度分層，在急診胸痛病人分診和處理中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，尤其對(duì)病人發(fā)生醫(yī)院內(nèi)死亡的判斷。黃振華等[8]運(yùn)用GRACE評(píng)分對(duì)急診胸痛病人進(jìn)行30 d的心血管不良事件隨訪的前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GRACE評(píng)分對(duì)急性胸痛病人30 d心血管不良事件具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)評(píng)分為118時(shí)，敏感性和特異性最佳，本研究結(jié)果與之接近。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是急診胸痛病人獲得冠狀動(dòng)脈綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，GRACE評(píng)分對(duì)急診胸痛病人AMI預(yù)測(cè)的最佳切入點(diǎn)為122分。此外，胡春閣等[11]研究表明，護(hù)理人員對(duì)急診胸痛病人進(jìn)行基于GRACE評(píng)分的分層護(hù)理管理模式，能夠幫助護(hù)士把握護(hù)理重點(diǎn)和觀察重點(diǎn)，降低不良事件的發(fā)生率。但GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的八項(xiàng)指標(biāo)中并未包含心肌壞死敏感性標(biāo)志物或反映斑塊穩(wěn)定性的炎性標(biāo)志物，而且對(duì)于判斷心功能這一指標(biāo)主要是以臨床醫(yī)生聽(tīng)診病人肺部濕啰音出現(xiàn)的范圍為依據(jù)[12]，主觀性較大，分?jǐn)?shù)計(jì)算極易出現(xiàn)誤差。

cTnⅠ是心肌細(xì)胞損傷最敏感、最具有特異性的生物學(xué)標(biāo)志物，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估。美國(guó)心臟病學(xué)院和歐洲心臟病學(xué)會(huì)等國(guó)際心臟病學(xué)術(shù)組織曾先后建議使用cTnⅠ作為AMI的主要診斷指標(biāo)之一[13]。cTnⅠ是cTnⅠ復(fù)合物的三個(gè)亞基之一，是心肌細(xì)胞特有的機(jī)構(gòu)蛋白，心肌損傷后3～6 h cTnⅠ水平開(kāi)始上升，12～24 h達(dá)到高峰[14]。劉瑩等[15]回顧性分析顯示，與健康病人相比，實(shí)驗(yàn)組病人各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的cTnⅠ水平都較高，cTnⅠ在AMI早期診斷中具有一定的參考意義。本研究結(jié)果也顯示，cTnⅠ對(duì)急診早期AMI識(shí)別具有較高的敏感性和特異性，這與現(xiàn)有的研究結(jié)論一致[16-17]。但是由于cTnⅠ出現(xiàn)時(shí)間較晚，持續(xù)7～10 d才降至正常，與主動(dòng)脈夾層、非冠狀動(dòng)脈閉塞原因引起左心衰導(dǎo)致的cTnⅠ水平升高難以區(qū)分，單獨(dú)使用首次cTnⅠ水平身高不足以診斷AMI。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人急診GRACE評(píng)分及首次cTnⅠ水平均高于非AMI病人。另外，當(dāng)用GRACE評(píng)分檢測(cè)可疑AMI病人，靈敏度低，但特異度較高，說(shuō)明GRACE評(píng)分是可疑AMI病人快速評(píng)估中重要的工具。與單用GRACE評(píng)分相比，單用cTnⅠ檢測(cè)的靈敏度和特異度均有所提高，有助于急診胸痛病人AMI的早期識(shí)別。除此之外，GRACE評(píng)分聯(lián)合cTnⅠ快速識(shí)別急診AMI病人與單用GRACE評(píng)分或單用cTnⅠ相比，靈敏度和特異度均較高，提示二者聯(lián)合檢測(cè)有助于急診醫(yī)護(hù)人員快速評(píng)估與篩查可以AMI病人。臨床護(hù)理人員通過(guò)GRACE評(píng)分聯(lián)合cTnⅠ的評(píng)估方式有助于早期識(shí)別急診低危胸痛病人，篩查高危AMI病人，降低不必要的連續(xù)采血的比例，減輕急診負(fù)擔(dān)與病人的痛苦，對(duì)臨床工作具有重要的意義和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，病人首次cTnⅠ水平聯(lián)合GRACE評(píng)分有助于臨床護(hù)理人員對(duì)急診胸痛病人進(jìn)行快速AMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早期識(shí)別高危胸痛病人，為后續(xù)治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間，排除低危胸痛病人，使這些病人無(wú)需更多非必須的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。但是本研究為單中心研究，樣本量較小，期待未來(lái)的大樣本多中心的研究對(duì)這一結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。當(dāng)前我國(guó)國(guó)內(nèi)并無(wú)大型的關(guān)于急性胸痛評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估單元，主要是借鑒國(guó)外的診斷預(yù)測(cè)方法為主，如何根據(jù)我國(guó)AMI病人發(fā)生的高危因素，建立適合我國(guó)胸痛病人AMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，值得進(jìn)一步更深入的研究。