盧 珍

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率增加，全球每年約有52.8萬例發(fā)?。籟1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是一組與宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)的癌前病變。目前CIN分為3級(jí)，包括CINⅠ和CINⅡ、CINⅢ，其中CINⅡ、CINⅢ合稱為高級(jí)別CIN；高級(jí)別CIN經(jīng)過治療后癌變風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但是臨床中仍有5% CIN有發(fā)展為宮頸浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]。早期發(fā)現(xiàn)并積極處理高級(jí)別CIN，可有效阻斷疾病進(jìn)程，降低宮頸癌的發(fā)生率和死亡率。宮頸錐形切除術(shù)是高級(jí)別CIN的重要治療措施之一，可提供組織學(xué)診斷，評(píng)估切除的病變是否完整。盡管宮頸錐切術(shù)被認(rèn)為是診斷和治療高級(jí)別CIN的重要方法，但仍有5%～25%的病人出現(xiàn)術(shù)后病變的復(fù)發(fā)和持續(xù)，且多發(fā)生在治療后2年內(nèi)[3]。本研究主要探討高級(jí)別CIN術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床工作者實(shí)施更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煼桨柑峁﹨⒖肌，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，選取我院2016年1月至2018年5月收治的高級(jí)別CIN病人145例作為研究對(duì)象。病人年齡24～67歲，平均(52.02±8.70)歲；孕次1～6次，平均孕次(2.30±1.62)此，產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次(1.25±0.62)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)我院陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢病理診斷為高級(jí)別CIN并接受宮頸錐切術(shù)治療；(2)術(shù)前均接受宮頸相關(guān)液基薄層細(xì)胞檢查(TCT)和高危型人乳頭瘤病毒(HPV)檢查；(3)術(shù)后隨訪時(shí)間>2年；(4)入組病人臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他生殖道疾病或全身其他部位惡性腫瘤；(2)接受全子宮切除術(shù)治療；(3)有激素替代等治療病史；(4)術(shù)后病理確診為宮頸浸潤癌。

1.2 方法 所有病人按照隨訪后的復(fù)發(fā)情況分別納入復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)女性生殖器官腫瘤病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨訪半年以內(nèi)其病理學(xué)結(jié)果為陰性，而半年后病理學(xué)存在CIN病變?yōu)閺?fù)發(fā)[4]。整理復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組病人臨床資料，比較2組病人年齡、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前術(shù)后TCT 結(jié)果、是否合并HPV感染、絕經(jīng)情況、腺體累計(jì)情況等臨床資料。本研究將就診年齡分為≥45歲和<45歲，孕次分為≥3次和<3次，產(chǎn)次分為≥2次和<2次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析 145例病人隨訪期間，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)30例、未復(fù)發(fā)115例。2組病人絕經(jīng)情況、腺體累及情況、CIN分級(jí)以及術(shù)后HPV感染情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析 以術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，絕經(jīng)情況、腺體累及CIN病理分級(jí)和術(shù)后HPV感染情況為自變量，其中絕經(jīng)情況X1，絕經(jīng)=1，未絕經(jīng)=0；腺體累及情況X2，累及=1，未累及=0；CIN病理分級(jí)X3，符合=1，為符合=0；術(shù)后HPV感染情況X4，感染復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，絕經(jīng)、腺體累及、CIN病理分級(jí)Ⅲ以及術(shù)后HPV感染是宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見表2)。

3 討論

高級(jí)別CIN作為宮頸癌的癌前病變，其發(fā)病率呈逐年遞增且年輕化趨勢(shì)。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道CINⅡ和CINⅢ發(fā)展為宮頸癌的危險(xiǎn)分別達(dá)到30%、45%，因此積極開展高級(jí)別CIN的篩查顯得尤為重要。唐曉容等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)后，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%明顯低于對(duì)照組，且病人手術(shù)時(shí)間、出血量及住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，宮頸錐切術(shù)治療CIN病人可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，手術(shù)效果更徹底。但是即使錐切術(shù)后切緣陰性的病人仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，尋找術(shù)后CIN復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并積極干預(yù)對(duì)宮頸惡性腫瘤的預(yù)防極為重要。

表1 不同臨床特征在復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組中的比較[n;構(gòu)成比(%)]

表2 影響病人術(shù)后復(fù)發(fā)的logistic分析結(jié)果

在本研究中，術(shù)后復(fù)發(fā)30例，其中單因素分析示宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)與病人絕經(jīng)情況、腺體累及情況、CIN病理分級(jí)和術(shù)后HPV感染情況關(guān)系密切。其中CHEN等[7]研究表明，年齡50歲以上、切緣陽性、TCT異常、HPV感染均為LEEP錐化術(shù)后高級(jí)別CIN病變持續(xù)存在的危險(xiǎn)因素。CHEN等[8]研究了宮頸錐切術(shù)后邊緣陽性的高級(jí)別CIN病人的復(fù)發(fā)情況，結(jié)果表明HPV感染、TCT和腺體受累情況與高級(jí)別CIN復(fù)發(fā)有關(guān)。陳群等[9]認(rèn)為，CIN手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，其中絕經(jīng)、腺體累及、切緣陽性、CIN 分級(jí)較高、術(shù)后HPV持續(xù)陽性等為高危獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而年齡、孕產(chǎn)等亦存在高危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與之基本一致。同時(shí)我們采用logistic回歸方法分析，結(jié)果進(jìn)一步顯示已絕經(jīng)是宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。絕經(jīng)病人復(fù)發(fā)率較未絕經(jīng)者明顯升高，我們認(rèn)為可能與絕經(jīng)后宮頸萎縮，生殖保護(hù)系統(tǒng)減弱，易于發(fā)生宮頸狹窄和粘連，術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦增加有關(guān)[10]。HOFFMAN等[11]認(rèn)為腺體受累的病人病灶易累及宮頸管，病灶浸及深度較深，因此導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留風(fēng)險(xiǎn)亦明顯上升。CIN Ⅲ級(jí)較CIN Ⅱ級(jí)病情加重，鱗狀上皮不典型增生細(xì)胞易累及全層，病灶不易清除，本研究亦表明CIN病理分級(jí)是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，本研究表明，術(shù)后HPV感染是高級(jí)別CIN復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與HPV感染易降低機(jī)體抵抗力，加速細(xì)胞增殖，進(jìn)而導(dǎo)致病人術(shù)后殘留與復(fù)發(fā)有關(guān)[12-13]。金佟等[14]通過對(duì)362例診斷為CIN Ⅲ的病人進(jìn)行宮頸冷刀錐切術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前TCT結(jié)果、病變累及點(diǎn)數(shù)亦為復(fù)發(fā)的高危獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上研究表明，對(duì)于宮頸錐切術(shù)后存在高危因素的病人應(yīng)積極隨訪，必要時(shí)采取進(jìn)一步治療。

綜上所示，高級(jí)別CIN病人宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)與絕經(jīng)情況、腺體累及情況、CIN病理分級(jí)和術(shù)后HPV感染情況有關(guān)，臨床工作中醫(yī)生應(yīng)積極完善各項(xiàng)檢查，做好評(píng)估工作，針對(duì)不同因素采取不同的措施，以減少高級(jí)別CIN的復(fù)發(fā)，從而預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。