徐玉原

冠心病是冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的一組缺血性心臟病，可造成心肌壞死、危及生命。調(diào)查[1]指出，我國冠心病的發(fā)病率約為10%，且呈正向增長(zhǎng)。冠心病可并發(fā)心房顫動(dòng)(房顫)、心力衰竭等，不僅可加重病人的痛苦，同時(shí)也是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。有資料[2]顯示，房顫的發(fā)病率為0.8%～1%，冠心病病人中房顫的發(fā)生率為15.4%～62.5%。但是冠心病病人并發(fā)房顫的機(jī)制尚未完全明確。D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fg)是常用的凝血纖溶功能指標(biāo)，其中D-D是纖維蛋白降解的產(chǎn)物，在血栓形成疾病中升高，可參與缺血性心臟病的發(fā)生與發(fā)展[3]；Fg則是參與凝血和止血過程的重要纖維蛋白原，其水平升高是多種血栓性疾病發(fā)生的重要條件與判斷依據(jù)，在冠心病病人中也呈顯著升高[4]。有研究[5-6]指出，冠心病病人血清D-D、Fg水平升高，且此類病人心臟結(jié)構(gòu)有所改變，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)血清D-D、Fg與左心房大小相關(guān)。但是二者在冠心病房顫病人中的變化及與左心房大小是否相關(guān)尚不清楚，而了解該問題有助于指導(dǎo)臨床防治冠心病并發(fā)房顫。鑒于此，本研究選取119例單純冠心病、108例冠心病房顫病人和105名健康者探討該問題，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月至2022年4月收治的119例單純冠心病、108例冠心病房顫病人和105名健康人群，分別記為冠心病組、冠心病房顫組和健康組。冠心病組男87例，女32例；年齡33～80歲，平均(67.75±10.02)歲；冠心病類型：冠心病心絞痛35例，急性心肌梗死29例，缺血性心肌病55例；合并癥：高血壓56例，2型糖尿病48例，高脂血癥52例。冠心病房顫組男80例，女28例；年齡39～80歲，平均(68.02±10.11)歲；冠心病類型：冠心病心絞痛32例，急性心肌梗死27例，缺血性心肌病49例；合并癥：高血壓50例，2型糖尿病45例，高脂血癥49例；房顫類型：陣發(fā)性房顫58例，持續(xù)性房顫33例，永久性房顫17例。健康組男79名，女26名；年齡30～80歲，平均(68.15±10.73)歲。3組性別、年齡及冠心病組與冠心病房顫組冠心病類型分布均具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病組均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，冠心病房顫組均符合冠心病并發(fā)房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，健康組均為體檢健康的志愿者；(2)年齡≤80歲；(3)簽署本研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型心臟疾病者，如風(fēng)濕性心臟病者；(2)伴有先天性心臟發(fā)育畸形者；(3)合并其他類型影響血漿D-D、Fg水平的疾病者，如下肢深靜脈血栓形成等；(4)有溝通或認(rèn)知障礙者；(5)拒絕配合本研究者。

1.2 方法 血漿D-D、Fg水平檢測(cè)：冠心病組、冠心病房顫組均于入院后開始治療前晨起空腹抽取肘靜脈血2 mL，健康組均為體檢剩余空腹肘靜脈血樣本。輕晃均勻，3 500 r/min離心10 min，取上清液后加入枸櫞酸鈉抗凝劑分離血漿。采用免疫比濁法、凝固法測(cè)定血清D-D、Fg水平，測(cè)定儀器為自動(dòng)血凝儀(STAGO-Compact，法國)，試劑盒為配套產(chǎn)品。

左心房大小檢測(cè)：所有受試者均采用彩色多普勒超聲儀(ATL-HDI 5000型，美國)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率2.5～4 MHz，采用M型超聲心動(dòng)圖模式測(cè)定左心房收縮末期直徑(LAD)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)3組血漿D-D、Fg水平與左心房大??；(2)冠心病組、冠心病房顫組不同冠心病類型病人血漿D-D、Fg水平與左心房大小；(3)冠心病房顫組不同房顫類型病人血漿D-D、Fg水平與左心房大??；(4)冠心病房顫組血漿D-D、Fg水平與左心房大小的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 3組血漿D-D、Fg水平與左心房大小比較 冠心病組、冠心病房顫組血漿D-D、Fg水平與LAD均大于健康組，且冠心病房顫組均大于冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 3組血漿D-D、Fg水平與左心房大小比較

2.2 冠心病組、冠心病房顫組不同冠心病類型病人血漿D-D、Fg水平與左心房大小 在冠心病組、冠心病房顫組中，急性心肌梗死血漿D-D、Fg水平與LAD均大于冠心病心絞痛、缺血性心肌病，冠心病心絞痛均大于缺血性心肌病，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

2.3 冠心病房顫組不同房顫類型病人血漿D-D、Fg水平與左心房大小 永久性房顫血漿D-D、Fg水平與LAD均大于陣發(fā)性和持續(xù)性房顫，持續(xù)性房顫血漿D-D、Fg水平與LAD均大于陣發(fā)性房顫，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

2.4 冠心病房顫組血漿D-D、Fg水平與左心房大小的相關(guān)性 冠心病房顫組血漿D-D、Fg水平與LAD均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.603、0.612，P<0.05和P<0.01)(見圖1、2)。

3 討論

冠心病病人常由于心肌供血不足導(dǎo)致心臟順應(yīng)性下降，使得左心室舒張末壓增高進(jìn)而引起左心房壓力增高，導(dǎo)致左心房增大并增加心律失常的發(fā)生率，而在冠心病并發(fā)心律失常病人中常見房顫，與病人心律不齊、左心房大小改變等均有關(guān)[9-10]。目前在冠心病房顫病人的臨床治療中多關(guān)注心功能、房顫發(fā)作頻率及心電等指標(biāo)變化，但是臨床治療效果并不理想，很可能是因?yàn)樵诠谛牟》款澃l(fā)生和發(fā)展過程中有多種指標(biāo)參與病理變化。因此探討冠心病房顫的參與指標(biāo)、了解其與病情的關(guān)系對(duì)指導(dǎo)臨床治療、增強(qiáng)療效十分必要。

表2 不同冠心病類型病人血漿D-D、Fg水平與左心房大小比較

表3 冠心病房顫組不同房顫類型病人血漿D-D、Fg水平與左心房大小比較

本研究結(jié)果顯示，冠心病和冠心病房顫病人血漿D-D、Fg水平均大于健康者，且冠心病房顫病人血漿D-D、Fg水平均大于冠心病病人，在不同冠心病類型、不同房顫類型病人中也表現(xiàn)出病情越重血漿D-D、Fg水平越高的變化趨勢(shì)，提示血漿D-D、Fg水平升高可能與冠心病、冠心病房顫的發(fā)生與加重均有關(guān)。D-D是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白并使其降解形成的產(chǎn)物，特異性強(qiáng)，可反映凝血系統(tǒng)活性且也可體現(xiàn)纖溶狀態(tài)，也是血栓前狀態(tài)及血栓形成疾病的重要敏感指標(biāo)[11]。有研究[12]證實(shí)在冠心病病人中血漿D-D水平升高，本研究結(jié)果與其一致；另有報(bào)道[13]顯示血漿D-D升高是冠心病并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素，而房顫是常見的心律失常類型，可據(jù)此推測(cè)血漿D-D升高可能與冠心病并發(fā)房顫有關(guān)。分析血漿D-D水平升高與冠心病、冠心病房顫有關(guān)的原因可能為：前者可參與血管內(nèi)微血栓形成，推動(dòng)心肌缺血的發(fā)生與發(fā)展。Fg是肝臟合成的凝血因子，可影響凝血系統(tǒng)、參與血小板聚集、血液流變學(xué)改變，還可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、增加血液黏度，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成。Fg水平升高已公認(rèn)的心腦血管血栓性疾病的危險(xiǎn)因素[14-15]。因此血漿D-D、Fg升高均與冠心病、冠心病房顫有關(guān)。

本研究還顯示，冠心病、冠心病房顫病人LAD均大于健康者，且冠心病房顫病人LAD大于冠心病病人，在所有病人中冠心病與房顫病情越嚴(yán)重LAD越大，提示冠心病和冠心病房顫病人左心房增大，且病情越嚴(yán)重左心房增大越嚴(yán)重。結(jié)合相關(guān)報(bào)道[16]，分析其中原因?yàn)椋盒募∪毖黾幼笮氖沂鎻埬┢趬毫亩黾覮AD。然而目前關(guān)于LAD增大的標(biāo)準(zhǔn)定義尚不統(tǒng)一，有研究[17]認(rèn)為L(zhǎng)AD>30 mm為左心房增大，另有研究[18]認(rèn)為L(zhǎng)AD>40 mm為左心房增大，本研究結(jié)果也并未明確該問題，但冠心病房顫病人LAD較單純冠心病病人增大顯而易見。該領(lǐng)域工作者后續(xù)應(yīng)重點(diǎn)探討該問題。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)冠心病房顫病人中血漿D-D、Fg水平均與LAD呈正相關(guān)，分析可能原因：(1)血漿D-D、Fg水平越高意味著心肌缺血越嚴(yán)重，房顫也越嚴(yán)重，左心房壓力越大，使得LAD越大；(2)LAD越大意味著房顫越嚴(yán)重，表明心肌缺血嚴(yán)重，很可能是血漿D-D、Fg水平升高引起的冠脈管腔狹窄甚至閉塞導(dǎo)致的。由此可知，在冠心病房顫病人中血漿D-D、Fg水平升高幅度與LAD有關(guān)，且LAD也可反映血漿D-D、Fg水平變化，二者可互為參考，為此類病人的臨床治療共更豐富的信息。

綜上所述，冠心病、冠心病房顫病人血漿D-D、Fg水平與LAD均增大，且后者均更大，血漿D-D、Fg水平均與LAD呈正相關(guān)。在臨床上可根據(jù)血漿D-D、Fg水平判斷冠心病房顫病人的病情，也可根據(jù)病人的LAD變化判斷血漿D-D、Fg水平變化甚至評(píng)估冠脈血栓形成情況，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化的治療，提示該結(jié)論值得推廣與借鑒。但LAD的正常范圍尚未統(tǒng)一，應(yīng)作為后期探討的重點(diǎn)問題，以指導(dǎo)臨床工作。另外受本院收治病例少的限制本研究所選樣本量稍少可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，后期需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討上述問題已增強(qiáng)本研究結(jié)論的可靠性。