孫豐兵，丁培源，陶幫寶，華續(xù)明，張 健

顱內動脈瘤合并腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation,AVM)是很特殊的腦血管疾病,這類疾病易發(fā)生出血，其致死、致殘率高，后果嚴重[1-2]，最早是由Laves于1925年報道，總體來說，其發(fā)病率有較大差異[3-4]。由于動脈瘤及AVM之間存在復雜的血流動力學關系，所以根據AVM的供血動脈與動脈瘤位置之間的血流結構關系來對疾病進行分型，對此類病人治療策略的制定是很有必要的。目前臨床使用的分類方法逐漸趨于采用Redekop分類法,其中最受關注的是Ⅱa型，即動脈瘤在AVM主要供血動脈主干的近端(associated proximal intracranial aneurysms,APIA),因為此類動脈瘤容易破裂出血，風險極高，有研究[5-6]報道明確診斷后的APIA,在一年內破裂出血的概率達到5%～7%。因此有必要對此類動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展進行深入的研究。目前對于顱內動脈瘤合并AVM的治療手段包括手術治療、血管內栓塞治療以及放射治療[7-10]。目前國內外普遍認為治療方式的選擇應根據病人的具體情況、現有設備條件和不同技術掌握的熟練程度綜合考慮、制定個體化的治療方案，選擇一種或多種聯合方式治療[11-12]。本研究對352例AVM病人進行回顧性分析，探討影響發(fā)生APIA的相關因素，對APIA進行不同治療后再出血情況，旨在探討APIA的最佳治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2000年1月至2019年8月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院及崇明分院神經外科收治的AVM病人的臨床資料進行回顧性分析，病例納入標準:行全腦血管造影(DSA)明確診斷為AVM，且影像學資料完整。排除標準:既往有AVM開顱顯微切除術、血管內治療栓塞術及放射治療史。

1.2 方法 病例信息采集包括性別、年齡。DSA影像資料包括畸形血管團的血供和大小、引流靜脈類型及有無合并動脈瘤，動脈瘤的供血動脈，動脈瘤的最大徑。所有影像學資料由2名高年資神經血管內治療醫(yī)師共同判讀和記錄。所有病例在入院時按有無APIA，分為Non-APIA組321例和APIA組31例,比較2組的性別、年齡、AVM的血供和大小、引流靜脈類型，是否出血及出血部位。

對于AVM合并APIA的病人根據不同的治療方式分為血管內治療組、手術治療組及手術+血管內治療組，對不同治療手段供血動脈、動脈瘤最大徑、AVM最大徑及治療后再出血率進行比較。手術治療組即采用常規(guī)開顱手術，根據AVM及動脈瘤的不同位置及形態(tài)采用不同手術入路，夾閉動脈瘤并切除AVM；血管內治療組病人采用血管內栓塞治療，原則上先栓塞動脈瘤后栓塞AVM。手術+血管內治療組病人首先對動脈瘤進行栓塞，然后對AVM進行部分栓塞，最后對AVM殘余部分行手術切除。

1.3 評價指標 病人神經功能評分：根據病人格拉斯哥預后評分(GOS)評價病人預后；術后再出血率：術后1周內AVM或動脈瘤相關出血概率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析和多分類logistic回歸分析。

2 結果

2.1 Non-APIA組與APIA組基本資料的比較 2組的性別分布、AVM最大徑、AVM深靜脈引流分布差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);APIA組年齡高于Non-APIA組(P<0.01)，后循環(huán)供血率51.6%(16/31)明顯高于Non-APIA組的22.7%(73/321)(P<0.05);2組的出血位置在AVM與動脈瘤處的分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 Non-APIA組與APIA組基本資料的比較

2.2 AVM合并APIA的多因素分析 以病人年齡、AVM血供(前循環(huán)=0，后循環(huán)=1，前后循環(huán)=2)、AVM最大徑、AVM深靜脈引流(否=0，是=1)為自變量，APIA發(fā)生為因變量(否=0，是=1)進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果發(fā)現年齡大及AVM血供均為APIA發(fā)生的獨立危險因素(P<0.01)。年齡越大發(fā)生APIA的可能性越高，后循環(huán)及前后循環(huán)供血的AVM越容易并發(fā)APIA(見表2)。

2.3 AVM合并APIA不同治療方式組的比較 血管內治療組、手術治療組及手術+血管內治療組3組病人動脈瘤的供血動脈、動脈瘤最大徑、AVM最大徑、術后再出血率及GOS預后評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表2 AVM合并APIA的logistic回歸分析

3 討論

目前，AVM合并動脈瘤確切的發(fā)生機制尚不十分清楚。大多數學者認為由于AVM血液動力學的改變，導致AVM供應動脈血管壁變薄，血管內膜增厚并遭到破壞，肌層發(fā)生改變，最終導致動脈瘤的發(fā)生；另外有觀點認為，多種先天性紊亂導致腦血管發(fā)育異常，最終導致AVM合并動脈瘤發(fā)生[13-15]。關于AVM并發(fā)動脈瘤有多種分類方法，應用最廣泛的為Redekop分類法[16]，即Ⅰ型(AVM團內型,Intranidal)；Ⅱ型(血流相關型，Flow-related)又分為2個亞型，Ⅱa：動脈瘤在AVM主要供血動脈主干的近端，Ⅱb：動脈瘤在AVM供血動脈的遠端；Ⅲ型(AVM無關型，unrelated)：動脈瘤與AVM無關。其中Ⅱa型受到廣泛關注，有研究[17]表明AVM并發(fā)此類動脈瘤病人出血概率明顯高于其他類型。因此有必要對此類AVM并發(fā)的動脈瘤進行深入研究。

本研究中發(fā)現APIA組病人年齡明顯高于Non-APIA組(P<0.01)，后循環(huán)供血率明顯高于Non-APIA組(P<0.05)。多因素相關分析發(fā)現年齡及AVM血供均為APIA發(fā)生的獨立危險因素。年齡越大發(fā)生APIA的可能性越高，后循環(huán)供血的AVM越容易并發(fā)APIA。研究[18-19]表明年齡是AVM出血的重要危險因素，隨著年齡的增加，顱內血管硬化增加，進一步引起血流動力學改變，從而使AVM更容易出血。因此，本研究推斷年齡增加引起的血流動力學的改變也是引起APIA的重要因素。有研究[7]表明椎動脈系統(tǒng)的收縮壓峰值高于前循環(huán)，因此有可能解釋本研究中發(fā)現的后循環(huán)供血的AVM越容易并發(fā)APIA，而關于此項發(fā)現有待于進一步深入研究。

表3 AVM合并APIA不同治療方式組的比較

顱內動脈瘤合并AVM的治療手段包括手術治療、血管內栓塞治療以及放射治療[20-22]。由于本病的發(fā)生機制尚不十分明確，故目前國內外對于本病的治療方法和治療原則仍存在分歧。有學者認為處理AVM之后，由于AVM 供血動脈血流量的減少，并發(fā)的動脈瘤有可能出現萎縮甚至完全消失。所以，除以動脈瘤破裂出血為首發(fā)癥狀的病例，大部分動脈瘤合并AVM的病例，應優(yōu)先處理AVM。也有學者[8]認為優(yōu)先清除 AVM 病灶后可能導致相關動脈瘤的瘤內壓升高，從而增加動脈瘤破裂出血的風險。而動脈瘤破裂出血的發(fā)生率、致殘率和致死率高于AVM破裂出血。本研究中根據AVM及APIA的不同位置及形態(tài)采用不同治療手段，原則上優(yōu)先處理動脈瘤，后處理AVM，結果發(fā)現不同的治療方式對病人的預后的影響無明顯差異。本研究主要針對APIA進行研究，因為此類動脈瘤發(fā)生與AVM供血動脈的近端，若優(yōu)先處理AVM，血流動力學對APIA的影響較大，更容易引起動脈瘤的破裂出血。本研究中遵循優(yōu)先處理動脈瘤的原則，不同治療組再出血的概率均較低，病人預后均較好。

綜上所述，本研究結果顯示年齡及AVM血供均為APIA發(fā)生的獨立危險因素。年齡越大發(fā)生APIA的可能性越高，后循環(huán)供血的AVM越容易并發(fā)APIA，根據AVM及動脈瘤的不同位置及形態(tài)采用不同治療方式，在優(yōu)先處理動脈瘤的原則指導下，手術治療、血管內治療以及血管內治療+手術綜合治療均能取得較好的預后。